Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Тяжесть заболевания:

– легкая;

– среднетяжелая;

– тяжелая.

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы определяются формой заболевания:

– лихорадка;

– интоксикация;

– респираторный (фарингит, тонзиллит, редко ринит);

– миалгия;

– менингеальный (чаще неполный);

– энцефалопатия (гиперестезия, возбуждение, судороги);

– паралитический;

– конъюнктивит, увеит;

– экзантема, энантема;

– лимфаденит (шейный);

– гастрит, энтерит;

– абдоминальный (вздутие, боли в животе);

– гепатоспленомегалия (редко, у маленьких детей);

– сердечно-сосудистый.

Обязательные исследования:

– клинический анализ крови;

– клинический анализ мочи;

– биохимические исследования крови: глюкоза (расширение спектра по показаниям, в зависимости от клинической формы и степени тяжести);

– РСК (РН, РТГА, реакция преципитации в геле) двукратно с интервалом 10 дней (первая — на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни).

Дополнительные исследования:

ПЦР-диагностика вирусных антигенов в носоглоточной слизи, цереброспинальной жидкости, крови в первые дни болезни.

3. Осложнения:

– пневмония, в том числе аспирационная при бульбарных нарушениях;

– круп;

– отек головного мозга;

– катаракта, двусторонняя слепота.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«B08.5 Энтеровирусная инфекция, герпангина, среднетяжелое течение.

А87.0 Энтеровирусная инфекция, серозный менингит, вызванный вирусом Коксаки (или ЕСНО-вирусом), тяжелое течение» [10].

5. Лечение.

Этиотропные средства отсутствуют:

– постельный режим (весь лихорадочный период);

– обильное питье;

– дезинтоксикационная терапия;

– антигистаминные препараты;

– витаминотерапии (аскорутин);

– противокашлевые и отхаркивающие средства;

– антибиотики и другие антибактериальные средства показаны при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

При менингитах и менингоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием петлевых диуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при

тяжелом течении используют дексаметазон. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют НПВП.

6. Критерии эффективности лечения.

У подавляющего большинства больных полное выздоровление и восста-

новление трудоспособности. При поражениях сердечно-сосудистой системы, глаз

или ЦНС необходимо диспансерное наблюдение не менее 6 месяцев (возможно

развитие парезов, гипотрофии конечности, катаракты и двусторонней слепоты).

4. ГРИПП

«Грипп — острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом

передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта»

[6, 7, 12].

Инкубационный период от 10–12 ч до 9 суток. Антропоноз.

1. Классификация.

Клинические формы. Типичные (неосложненная; осложненная):

По степени тяжести:

– легкая;

– среднетяжелая;

– тяжелая.

Атипичная форма:

– молниеносная;

– стертая (афебрильная, акатаральная).

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы:

– лихорадка;

– интоксикация (при тяжелой форме с возможным развитием энцефалопатии и менингеального синдрома);

– респираторный синдром (трахеит, возможен ринит со скудной ринореей);

– геморрагический (при тяжелом течении);

– сердечно-сосудистый (при тяжелом течении возможно развитие острой сосудистой (циркуляторной) недостаточности).

Обязательные исследования:

– клинический анализ крови;

– клинический анализ мочи;

– ИФА для выявления антигенов вируса гриппа в мазках и отпечатках из носа в первые 4 дня от начала болезни;

– РЗГА с гриппозными антигенами двукратно с интервалом в 10 дней (нарастание титра не менее чем в 4 раза).

Дополнительные:

– ИФА-индикация вирусных антител в носоглоточном секрете (в первые дни болезни);

– ПЦР (мазки и смывы из полости носа, ротоглотки не позднее 72 ч от начала заболевания);

– рентгенологические исследовании легких.

3. Осложнения.

Специфические:

– пневмония с наличием или без дыхательной недостаточности;

– острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

– отек легких;

– инфекционно-токсический шок;

– осложнения со стороны нервной системы (менингизм, менингоэнцефалитическая реакция, энцефалит, арахноидит, невриты, серозно-геморрагический менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром);

– отек головного мозга;

– отит;

– гайморит и другие синуситы;

– геморрагические осложнения.

Неспецифические.

Активизация очагов хронических инфекций: пиелонефрит, пиелоцистит

и др. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менингоэнце-

фалит и астеновегетативный синдром.

Причиной смерти при тяжелой форме гриппа могут быть отек мозга, ге-

моррагический отек легких, острая сосудистая недостаточность.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«J10.0 Грипп, типичная неосложненная среднетяжелая форма.

J10.0 Грипп, молниеносная форма. Осложнение: отек головного мозга» [10].

5. Лечение.

Клинические показания для госпитализации:

– тяжелая форма или осложнение;

– беременность во II–III триместре;

– сопутствующие заболевания: сахарный диабет тяжелая форма, ИБС, хронические неспецифические заболевания легких, болезни крови, заболевания ЦНС, ожирение, гипертензия.

Наличие следующих синдромов:

– лихорадка выше 40 °С;

– нарушение сознания;

– многократная рвота;

– менингеальный синдром;

– геморрагический синдром;

– судорожный синдром;

– дыхательная недостаточность;

– сердечно-сосудистая недостаточность.

Эпидемиологические показания для госпитализации: проживание в общежитии, интернате, детском доме, гостинице, в воинской казарме.

Лечебные назначения.

При легком и среднетяжелом течении:

 постельный режим (весь лихорадочный период);

 обильное питье до 1,5–2 л в сутки (чай, соки, отвар шиповника и др.).

Этиотропная терапия (один из следующих препаратов назначается в пер- вые 48 ч от начала болезни).

При гриппе серотипов А и В, эффективны:

– озельтамивир (Тамифлю) 75 мг 2 раза в сутки внутрь, назначается в первые 48 ч от начала болезни в течение 5 дней;

– занамивир (Реленза) 2 ингаляции с интервалом в 12 ч 5 дней;

– умифеновир (Арбидол) по 600 мг/сутки в 3 приема в течение 5–7 дней.

Альтернативные схемы — ИФН и индукторы ИФН: интерферон лейкоцитарный человеческий и рекомбинантные соединения (ИФН -2, например

Гриппферон*, Гриппферон* с лоратадином); индукторы ИФН: тилорон, меглю-

мина акридонацетат (Циклоферон*), Кагоцел*, рибонуклеат натрия (Ридостин*).

Патогенетическая терапия:

– дезинтоксикационная терапия;

– жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен или найз);

– антигистаминные препараты;

– витаминотерапия (аскорутин).

Синдромальное лечение кашля.

6. Критерии эффективности лечения.

Полное выздоровление.

5. ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

«Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа инфекционных болезней с фекально-оральным или парентеральным механизмами заражения, характери-

зующихся острым циклическим течением с явлениями общей интоксикации, преимущественным поражением печени, нарушением обменных процессов. Ан-

тропонозы (исключение гепатит Е — антропозооноз)» [6, 12].

Инкубационный период: ВГА — 1–7 недель, ВГЕ — 3–8 недель, ВГВ — 6–24 недели, ВГС — 2–24 недели.

1. Классификация.

По выраженности клинических проявлений:

а) типичная (манифестная) — желтушная;

б) атипичная:

– клинически выраженные варианты: безжелтушный, стертый, возможен холестатический вариант;

– субклинический (инаппарантный).

По цикличности течения:

– острое;

– затяжное (более 3 месяцев);

– хроническое (более 6 месяцев);

– с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

По тяжести:

– легкая;

– средней тяжести;

– тяжелая;

– фульминантная (молниеносная).

Осложнения:

– острая печеночная недостаточность;

– функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Исходы:

– выздоровление;

– затянувшаяся реконвалесценция;

– затяжное течение;

– бессимптомное вирусоносительство;

– хронический гепатит;

– цирроз печени;

– первичный рак печени;

– летальный.

2. Диагностика.

Ведущие клинические синдромы:

– желтуха;

– интоксикация;

– диспепсический;

– артралгический;

– холестатический;

– правого подреберья;

– гепато-спленомегалия;

– геморрагический;

– общемозговой (энцефалопатия печеночная).

Биохимические синдромы: цитолиз, мезенхимально-воспалительный (им- мунный), холестаз, печеночно-клеточная недостаточность (при осложненных — комагенных формах).

Обязательные исследования.

Легкие, среднетяжелые формы ОВГ:

– клинический анализ крови;

– клинический анализ мочи + желчные пигменты (билирубин);

– биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс, альбумин, холестерин, глюкоза, α-амилаза;

– определение антител к ВИЧ;

– кровь на ИФА: HBs-антиген, НВе-антиген, анти-HBs, анти-НВе, анти-

НВ

сог

IgM, анти-HCV IgM, анти-HDV IgM, анти-HB

cor

сумм., анти-HCV сумм.,

анти-HAV IgM;

– ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости;

– ЭКГ;

– ККФ.

Тяжелые формы ОВГ:

– определение группы крови и резус-фактора;

– биохимические исследования: общий белок и его фракции, ГГТП, ЩФ, β-липопротеиды (ЛПНП), мочевина, креатинин, Na+, К+, хлориды, КЩС;

– рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования, при определенных показаниях:

– ретикулоциты;

– коагулограмма;

– анти-HEV IgM, анти-дельта суммарные;

– антитела к ВИЧ;

– в крови РНК HCV (качественный анализ), ДНК EBV, ДНК CMV, ДНК HSV (ПЦР);

– С-реактивный белок, фибриноген.;

– посевы крови на сахарный и желчный бульон;

– церулоплазмин, ферритин;

– маркеры аутоиммунного процесса: криоглобулины, ЦИК, АNA, АMA, LE-клетки;

– иммунный статус;

– ФГДС.

3. Осложнения:

– острая печеночная недостаточность;

– функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

4. Формулировка и варианты клинического диагноза.

«В15.0 Вирусный гепатит А желтушная форма, легкая степень тяжести, стадия разгара.

B16.2 Острый вирусный гепатит В, НВе-антиген негативный, без дельтаагента, желтушная форма, средней степени тяжести, стадия спада желтухи.

B16.1 Острый вирусный гепатит В, НВе-антиген позитивный с дельтаагентом (коинфекция), желтушная форма, тяжелая степень тяжести, стадия разгара желтухи.

B16.0 Острая дельта (суперинфекция) у вирусоносителя гепатита В, жел-

тушная форма, тяжелая степень. Осложнение: острая печеночная недостаточность,

ПЭ — прекома II стадия.

В17.1 Острый гепатит С, желтушная форма средней тяжести (РНК ВГС+,

анти-HCV IgM+), стадия спада желтухи» [10].

5. Лечение.

Режим постельный необходим при всех формах вирусного гепатита в те-

чение всего периода болезни (в среднем 3–4 недели). Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (около 3 000 кал) с включением полноценных белков из расчета 1,5–2,0 г на 1 кг массы тела. Из пищи должны быть исключе-

ны тугоплавкие жиры, пряности, шоколад, копчености, насыщенные бульоны,

маринады, пища в жареном виде (диета № 5 по Певзнеру).

Этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) проводится только при остром вирусном гепатите С. Показанием для проведения ПВТ является подтвержден- ная виремия в течение 8–12 недель от начала заболевания и отсутствие тенден-

ции к снижению ее уровня при мониторинге концентрации РНК ВГС каждые 4 недели. В настоящее время рекомендуются 2 схемы: монотерапия стандарт-

ным ИФН-ИФН-2: в течение 24 недель или ПЭГ-ИФН-α в течение 12 недель.

Добавление РБВ к ИФН при лечении ОГС не рекомендуется. Можно использовать комбинацию софосбувира и даклатасвира в течение 8 недель для всех ге-

нотипов ВГС.

Патогенетическая терапия.

Легкие и среднетяжелые формы.

Общий объём вводимой жидкости 1,5–2,0 л, внутривенно: глюкоза 5 %-ная 400,0, солевые растворы (трисоль, ацесоль 400,0 или др.), изотонический раствор хлорида натрия 0,9 %-ный 400,0, калия хлорид 4 %-ный 10,0, аскорбиновая кислота 5 %-ная 10,0, рибоксин 2 %-ный 10,0, лазикс 2,0.

Внутримышечно: викасол 1 %-ный 2,0, папаверин 2 %-ный 2,0, платифиллин 0,1 %-ный 1,0. Внутрь: эссенциальные фосфолипиды (эссливер, эс-

сенциале форте), ферменты (панкреатин, креон или др.), антигистаминные пре-

параты (димедрол 0,05 или др.), рибоксин 0,2, аскорутин, поливитамины, аевит.

Тяжёлые и формы.

Внутривенно: глюкоза 5 %-ная 400,0, солевые растворы (трисоль, аце-соль 400,0 или др.), изотонический раствор хлорида натрия 0,9 %-ный 400,0, реополиглюкин 400,0, альбумин 200,0, калия хлорид 4 %-ный 10,0, аскорбиновая кислота 5 %-ная 10,0, рибоксин 2 %-ный 10,0, лазикс 2,0, гептрал 400 мг.

Внутримышечно: викасол 1 %-ный 2,0, витамины группы В, папаверин 2 %-ный 2,0, платифиллин 0,1 %-ный 1,0, нормальный донорский иммуноглобулин (при необходимости антистафилококковый) 3,0–5,0. Внутрь: ранитидин 0,15, препараты расторопши (расторопша, гепабене), делагил 0,25, верошпирон 0,025, дюфалак 100,0, пробиотики (бифидумбактерин или др.), ферменты (панкреатин

0,5, креон или др.), антигистаминные препараты (димедрол 0,05, или др.), рибоксин 0,2, аскорутин, поливитамины. При синдроме холестаза — препараты урсодезоксихолевой кислоты 10–15 мг/кг (урсосан или др.).

Лечение осложнений.

Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности. Больных сле-

дует лечить в блоке интенсивной терапии под постоянным наблюдением дежур-

ного персонала.

Диагностический ежедневный мониторинг: билирубин и его фракции, протромбиновый индекс, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, Na+, К+, щелочной резерв.

Лечебные мероприятия:

– строгий постельный режим и безбелковая диета;

– постоянная дача кислорода через носовые катетеры.

Медикаментозное лечение:

– ГКС в суточной дозе преднизолон (30 мг в 1 ампуле) — до 480 мг, дексаметазон (4 мг в 1 ампуле) — до 64 мг с равномерным введением препарата в течение суток (по 1–2 ампулы) каждые 3–4 ч;

– дезинтоксикационная инфузионная терапия в суточном объеме до 3 000 мл, в среднем 35–40 мл/кг (5 %-ная глюкоза, солевые, коллоидные растворы); при необходимости экстракорпоральная детоксикация;

– мочегонные (лазикс по 2,0–4,0 в день);

– ингибиторы протеолиза (контрикал или его аналоги до 100 тыс. ед. в вену ежедневно);

– свежезамороженная антигемофильная плазма (от 500 до 1 000 мл), криопреципитат;

– витамины группы В, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты; викасол в/в, в/м.

– при психомоторном возбуждении — оксибутират натрия, седуксен или реланиум;

– антибиотики широкого спектра действия в средней терапевтической дозировке;

– дюфалак;

– альмагель, смекта.

6. Критерии эффективности лечения.

Условия выписки из стационара: отсутствие жалоб, исчезновение желтухи,

нормализация размеров печени, показателей билирубина, снижение тимоловой

пробы и AJIAT до 2–3 норм.

6. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ (ХВГ) И ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП)

«Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — диффузное воспаление печени, продолжающееся больше 6 месяцев, вызванное вирусами HBV, HCV, HDV, с развитием некротических, воспалительных и фибротических изменений печеночной ткани различной степени тяжести. Конечная стадия ХВГ — цирроз

печени (ЦП), морфологической характеристикой которого является нарушение нормальной архитектоники органа, формирование узлов регенерации паренхимы, фиброзных септ, что ведет к нарушению дольковой структуры печени, об-

разованию псевдодолек, перестройке ее сосудистой системы» [6, 9, 12].

1. Классификация.

При постановке диагноза необходимо указывать не только этиологию ХВГ и ЦП, но и степень активности, стадию и фазу процесса.

Наиболее объективно это отражает результат пункционной биопсии печени.

По данным пункционной биопсии определяется индекс гистиоцитарной актив-

ности (ИГА) по Кноделю или МЕТАВИР: минимальный (1–3 балла), малый (4–8 баллов), умеренный (9–12 баллов), выраженный (13–18 баллов), а также гистологический индекс фиброза печени: F0, F1, F2, F3, F4.

При отсутствии результатов пункционной биопсии можно ориентироваться на результаты лабораторных исследований (например, уровень билирубина, АлАТ, аспартатаминотрансфераза (АсАТ)), сывороточные тесты — ФиброТест и ФиброМетр V, а также рассчитываемые индексы (например, FIB-4), которые активно применяются в зарубежной практике.

Инструментальная диагностика фиброза печени может быть проведена методом эластометрии (эластографии) в килопаскалях по шкале МЕТАВИР:

– F0 (отсутствие фиброза) < 5,8;

– F1 (легкий фиброз) 5,8–7,2;

– F2 (умеренный фиброз) 7,2–9,5;

– F3 (выраженный фиброз) 9,5–12,5;

– F4 (цирроз) ≥ 12,5.

С известной осторожностью, принимая во внимание клинические данные,

можно использовать результаты УЗИ, учитывая эхоплотность, эхоструктуру печени, состояние внутрипеченочного и портального кровотока, допплерографические параметры скорости кровотока, оценивая эти изменения как слабовыра-

женные (F1), умеренные (F2), выраженные без признаков портальной гипертензии (F3), выраженные с признаками портальной гипертензии (F4).

<<< < Предыдущая 12 / 112 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]