Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие
.pdf
51
3. Осложнения:
– острая дыхательная недостаточность;
– пневмония аспирационная;
– миозиты;
– ателектазы;
– вторичные инфекции, связанные с интубацией, ИВЛ, катетеризацией мо-
чевого пузыря и т.д.;
– миокардиодистрофия («ботулинический миокардит»).
Осложнение лечения: сывороточная болезнь.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«А05.1 Ботулизм пищевой, вызванный токсином А Cl. Botulinum (поло-
жительная биологическая проба — токсин обнаружен в крови и в тушенке до-
машнего консервирования), тяжелая форма, осложненная правосторонней ниж-
недолевой пневмонией.
А05.1 Ботулизм пищевой, вызванный токсином А Cl. Botulinum (положи-
тельная биологическая проба — токсин обнаружен в крови и в колбасе домашнего приготовления), легкая форма» [10].
5. Лечение.
Режим палатный. Стол № 4.
Промывание желудка зондом. Высокая сифонная клизма.
Этиотропная терапия:
– антитоксическая противоботулиническая сыворотка. При неустановлен-
ном типе возбудителя вводят три типа сыворотки: А и Е по 10 000 ME и типа
В — 5 000 ME. Сыворотку подогревают до температуры 37 °С и вводят внутривенно (в 200 мл физического раствора) или внутримышечно после предвари-
тельной десенсибилизации (метод по Безредко). Для предупреждения анафилак-
тических реакций перед введением сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона
в вену;
– антибиотики широкого спектра действия внутрь в течение 5 дней.
Патогенетическая терапия:
– дезинтоксикационная терапия: 5 %-ный раствор глюкозы, солевые рас-
творы (трисоль, квартасоль, ацесоль), реополиглюкин внутривенно капельно,
энтеродез внутрь;
– антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, пипольфен;
– препараты, улучшающие моторную функцию желудочно-кишечного трак-
та (метоклопрамид, домперидон);
– энтеросорбенты;
52
– сердечно-сосудистые средства: кордиамин 25 %-ный 1,0 в/м; коргликон
0,06 %-ный 0,5–1,0 в/в;
– гипербарическая оксигенация;
– ИВЛ при ОДН;
– витамины: аскорбиновая кислота, группы В (B
l
, В6, В
12
).
6. Критерии эффективности лечения.
Полное выздоровление. Необходим индивидуальный подход к экспертным
выводам по отношению к определению степени восстановления работоспособ-
ности.
15. БРУЦЕЛЛЕЗ
«Бруцеллез — зооноз, вызываемый возбудителями из рода Brucella, пе-
редающийся от больных животных преимущественно контактным и алиментарным путями, протекающий как острая, подострая и хроническая инфекция,
в основе которой лежит инфекционно-аллергический процесс, системный ретикуло-эндотелиоз с частым вовлечением в процесс опорно-двигательного аппа-
рата, нервной, урогенитальной систем (и возможно других), что усугубляется
длительной потерей трудоспособности и инвалидизацией пациентов» [6, 12].
Инкубационный период в среднем 4–6 недель (от 7 дней до 2–3 месяцев),
длительность зависит от соотношения инфицирующей дозы и реактивности
макроорганизма.
1. Классификация.
Клиническая классификация бруцеллеза по течению:
– острый — длительность заболевания до 1,5 месяцев;
– подострый — длительность заболевания до 4 месяцев;
– хронический — длительность заболевания более 4 месяцев;
– последствия перенесенного бруцеллеза (резидуальный бруцеллез).
Классификация хронического бруцеллеза:
– висцеральная форма;
– костно-суставная форма;
– нервная форма;
– урогенитальная форма;
– комбинированная форма;
– хронический бруцеллез-микст (бруцеллез + малярия).
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы острого бруцеллеза:
– лихорадка;
– интоксикация;
53
– гепатоспленомегалия;
– микрополиаденит;
– поражения опорно-двигательного аппарата (оссалгии, артралгии, ми-
алгии);
– неврологический (невриты, полирадикулоневриты);
– функциональные нарушения вегетативной нервной системы (выраженная
потливость);
– поражения половой сферы (эндометриты, аднекситы, орхиты).
Ведущие клинические синдромы подострого бруцеллеза: очаговая симп-
томатика со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной, урогенитальной
и других систем на фоне волнообразной лихорадки (эпизоды бактериемии с эн-
дотоксинемией).
Ведущие клинические синдромы хронического бруцеллеза:
а) нормальная температура или субфебрилитет;
б) масса функциональных жалоб и четкая органная патология:
– опорно-двигательный аппарат: полиартриты, бурситы, периоститы, пери-
хондриты, тендовагиниты, миозиты, фиброзиты;
– нервная система:
– ЦНС: арахноидиты, менингоэнцефалиты;
– ПНС: невриты, плекситы, радикулиты;
– вегетативная нервная система: гипергидроз, вегетососудистая дистония,
неврозы, реактивные состояния;
– половая система: выкидыши, эндометриты, оофориты, маститы, эпиди-
димиты, орхиты, бесплодие;
– висцеральные органы: миокардит, гепатит, панкреатит и др.;
– комбинированные поражения.
Ведущие клинические синдромы резидуального бруцеллеза:
а) функциональные расстройства ЦНС, много жалоб без видимых объек-
тивных данных (слабость, головные боли, бессонница, раздражительность и др.);
б) органические изменения:
– опорно-двигательного аппарата с деформацией суставов;
– нервной системы: корешковые невралгии, полирадикулоневриты, веге-
тативные синдромы, психозы;
– половой системы: хронические воспалительные заболевания;
– висцеральных органов: хронический гепатит и цирроз печени, хронический
бронхит, миокардиофиброз и др.
54
Обязательные исследования:
– клинический анализ крови;
– общий анализ мочи;
– исследование крови на белковые фракции, фибриноген, сиаловую кис-
лоту, билирубин, АлАТ, мочевину, креатинин;
– бактериологический метод (кровь, пунктат костного мозга, печени и лим-
фоузлов, моча, СМЖ, отделяемое половых органов) посев на бруцеллы;
– кожно-аллергическая проба Бюрне (в/к проба с бруцеллином), оценка
через 24–48 ч;
– исследование сыворотки крови:
реакция Хеддельсона (РмА: скрининг-метод) для определения АТ;
РА (реакция Райта (1:200)) для определения АТ;
РНГА (1:200) для определения АТ;
РСК (с АГ L-форм бруцелл) для определения АТ;
реакция Кумбса (антиглобулиновая проба) для определения АТ;
ИФА (для определения специфических IgM и IgG);
для определения АГ бруцелл (РКА, РЛА, ИФА);
– ПЦР-диагностика (кровь, пунктат костного мозга, печени и лимфоузлов,
моча, СМЖ, отделяемое половых органов).
Дополнительные исследования:
– ЭКГ;
– рентгенография грудной клетки;
– рентгенография суставов;
– УЗИ брюшной полости;
– ЭХОКГ;
– консультации кардиолога, уролога, невропатолога, гинеколога и др.;
– иммунный статус.
3. Осложнения.
Осложнения связаны с органами и системами, которые поражены
у больного.
4. Формулировка и варианты диагноза
«А23.9 Острый бруцеллез, острый артрит коленных суставов и тазобед-
ренного сустава справа, левосторонний орхит (реакция Райта 1:400, проба
Бюрне+++, ПЦР+)».
Острый бруцеллез, тяжелое течение.
Резидуальный бруцеллез с преимущественным поражением опорно-двига-
тельного аппарата, обострение. Нарушение функции суставов 2 степени.
55
5. Лечение.
Режим постельный. Диета назначается с учетом состояния желудочно-ки-
шечного тракта.
Этиотропная терапия.
Показания: все формы (кроме резидуальной): острый и подострый бруц-
еллез — обязательно, хронический — в период обострения.
Антибиотики и химиопрепараты с доказанной эффективностью: тетрациклины (доксициклин); аминогликозиды (гентамицин); хлорамфеникол (левомицетин), рифампицин, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, флероксацин и др.),
бактрим (бисептол).
Одна из следующих схем:
– доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки внутрь + рифампицин 600–900 мг
в сутки внутрь в 1–2 приема;
– доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки внутрь + амикацин;
– рифампицин 600–900 мг в сутки внутрь в 1–2 приема + офлоксацин.
Курс лечения 1,5 месяца.
Патогенетическая терапия.
При остром бруцеллезе:
– дезинтоксикационная терапия: 5 %-ный раствор глюкозы, солевые растворы (трисоль, квартасоль), реополиглюкин внутривенно капельно;
– антигистаминные препараты: хлоропирамин, мебгидролин, прометазин;
– витамины группы В (В1, В6);
– пентоксил 0,2 3 раза в день или метилурацил 0,5 4 раза в день 10–15 дней;
– физиотерапия;
– лечебная гимнастика.
При хроническом и резидуальном бруцеллезе:
– нестероидные противовоспалительные препараты. Индометацин 0,025
по 1 таблетке 2–3 раза в день, затем в зависимости от переносимости препарата
увеличить суточную дозу до 100–150 мг, или ибупрофен 0,2 по 1 таблетке
3–4 раза в день, или вольтарен 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день;
– витамины группы В (B
l
, В6, В
12
);
– препараты, улучшающие обменные процессы;
– пирацетам 20 %-ный по 5 мл в/м;
– физиотерапия (индуктотермия, электрофорез новокаина);
– лечебная гимнастика, массаж;
– иммуномодуляторы (Имунофан, Полиоксидоний).
56
6. Критерии эффективности лечения.
Больные острым бруцеллезом выписываются из стационара после полного
клинического выздоровления и окончания курса антибиотикотерапии, в стадии
компенсации. Больные хроническим бруцеллезом выписываются при улучшении
общего состояния, нормализации температуры.
16. ДИФТЕРИЯ
«Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с аэро-
зольным механизмом передачи возбудителя, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспа-
лением преимущественно слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей,
токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной системы и почек» [6, 12].
Инкубационный период от 2 до 12 дней, чаще 5–7 дней.
1. Классификация.
Дифтерия ротоглотки.
Локализованная форма:
– островчатая;
– пленчатая;
– распространенная форма
Токсическая форма:
– субтоксическая;
– токсическая I степени тяжести;
– токсическая II степени тяжести;
– токсическая III степени тяжести;
– гипертоксическая.
Дифтерия дыхательных путей:
– дифтерия гортани (круп локализованный);
– дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный);
– дифтерия гортани, трахеи и бронхов (круп нисходящий);
– дифтерия носа.
Другие локализации дифтерии:
– дифтерия глаз;
– дифтерия носа;
– дифтерия уха;
– дифтерия половых органов;
– дифтерия кожи и ран (редко).
Бактерионосительство.
Комбинированная дифтерия.
57
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– лихорадка;
– интоксикация;
– тонзиллит.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– посев с миндалин и носа на BL в день поступления и затем в течение
2 дней подряд (всего 3 посева);
– ЭКГ;
– ларингоскопия, риноскопия (по показаниям);
– УЗИ сердца (по показаниям).
Дополнительные исследования.
Биохимические исследования крови КФК, АСАТ, гидроксибутиратдегид-
рогеназа (ГБД), мочевина, креатинин, протромбиновый индекс, время свертывания
крови.
3. Осложнения:
– инфекционно-токсический шок;
– миокардит (ранний, поздний);
– полинейропатия (инфекционно-токсические параличи);
– нефроз;
– ДВС-синдром
Ятрогенные осложнения: сывороточная болезнь, анафилактический шок,
обусловленные назначением противодифтерийной сыворотки.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«А36.0 Дифтерия ротоглотки, локализованная пленчатая форма, легкое
течение» [10].
Дифтерия ротоглотки, токсическая II степени тяжести.
Осложнение: миокардит ранний.
Дифтерия комбинированная: дифтерия ротоглотки, токсическая III степени
тяжести. Дифтерия гортани и трахеи. Дифтерия носа.
Осложнение: инфекционно-токсический шок II степени. ОДН.
5. Лечение.
Режим постельный. При локализованной форме — 10 дней. При распространенной и субтоксической формах дифтерии, дифтерии гортани — 15 дней.
При токсической форме дифтерии — 25 дней. При дифтерии, осложненной
миокардитом, полинейропатией, — строгий постельный режим, сроки которого
определяются клиникой.
58
Диета № 15 при локализованной дифтерии. При токсической форме, диф-
терии гортани, дифтерии, осложненной полинейропатией, стол индивидуальный.
Этиотропная терапия осуществляется введением противодифтерийной сыворотки (ПДС), дозы которой зависят от формы и степени тяжести дифтерии и пред-
ставлены в табл. 2
Таблица 2
Этиотропная терапия
Форма дифтерии
Доза
сыворотки,
тыс. МЕ
Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи и др.
10–20 в/м
Распространенная дифтерия ротоглотки
20–30 в/м
Субтоксическая дифтерия ротоглотки
30–40 в/м
Токсическая дифтерия ротоглотки I степени тяжести
30–50 в/м
Токсическая дифтерия ротоглотки II степени тяжести
50–60 в/м
Токсическая дифтерия ротоглотки III степени тяжести, гипертоксическая
60–80 в/в
Локализованная дифтерия органов дыхания
10–20 в/м
Распространенная нисходящая дифтерия органов дыхания
20–30 в/м
Введение ПДС начинается с постановки внутрикожной пробы. При п о-
ложительных результатах внутрикожной пробы в случае локализованной формы
сыворотка не вводится. При подозрении на токсическую дифтерию или дифте-
рийный круп, тяжелых комбинированных формах ПДС вводится без постановки
десенсибилизирующей пробы одновременно с ГКС и антигистаминными пре-
паратами в ОРИТ.
При комбинированных поражениях доза сыворотки увеличивается на
20–30 тыс.ME. Сыворотка вводится однократно в/в или в/м. При токсической
форме болезни в случаях позднего начала лечения (после 3 дня болезни), при рез-
ком прогрессировании местных изменений (распространение пленок, нарастание
отека мягких тканей) проводится повторное введение ПДС через 12–24 ч в той
же или половинной дозе.
Антибиотики (цефалоспорины, эритромицин, рифампицин или др.) при-
меняются в средних терапевтических дозах, не менее 5 дней (5–8 дней).
Патогенетическая терапия:
– дезинтоксикация, улучшение гемодинамики: 5–10 %-ный раствор глю-
козы, глюкозокалиевая смесь с инсулином, полиионные растворы, неокомпенсан,
реополиглюкин, нативная плазма, альбумин, аскорбиновая кислота;
– ГКС (при токсических формах, ИТШ, стеноз гортани). Гидрокортизон
5–10 мг/кг, преднизолон 2–5 мг/кг массы тела в сутки кратковременно;
59
– антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин);
– плазмоферез № 2–3 (контроль общего белка плазмы — не ниже 60 г/л);
– гемосорбция.
6. Критерии эффективности лечения.
Клиническое выздоровление и восстановление трудоспособности. Отрица-
тельные результаты посева на возбудителя дифтерии. Обследование проводится
двукратно с интервалом 1–2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибиотиков.
17. ИЕРСИНИОЗ
«Иерсиниоз — острое бактериальное инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта
с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем. Имеет склонность к обострениям, рецидивам и хронизации» [6, 12].
Инкубационный период от 15 ч до 6 суток. Сапрозооноз.
1. Классификация.
Формы заболевания и клинические варианты:
а) гастроинтестинальная:
– гастроэнтерит;
– энтероколит;
– гастроэнтероколит;
б) абдоминальная:
– мезентериальный лимфаденит;
– терминальный илеит;
– острый аппендицит;
в) генерализованная:
– смешанная;
– септическая;
г) вторично-очаговая:
– артриты;
– узловатая эритема;
– миокардит и др.;
– синдром Рейтера.
По течению:
– стертое;
– острое (до 1,5 месяцев);
– затяжное (1,5–3 месяца);
– хроническое (более 3–6 месяцев).
60
По тяжести:
– легкое;
– среднетяжелое;
– тяжелое.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– интоксикация;
– лихорадка;
– гепатомегалия;
– экзантема;
– лимфаденопатия;
– поражение суставов;
– нарушение сердечно-сосудистой системы;
– поражение желудочно-кишечного тракта;
– желтуха;
– поражение верхних дыхательных путей.
Обязательные исследования:
– клинический анализ крови;
– общий анализ мочи;
– посев кала на среды Плоскирева, Эндо;
– посев мочи, желчи, крови в среду накопления, затем на среды Плоскирева, Эндо, Серова;
– серологическая диагностика: ИФА, РА (1:40–1:160), РСК, РПГА методом
парных сывороток (забор крови в начале и на третьей неделе заболевания)
(от 1:100–1:200);
– экспресс-диагностика: РНГА с антительными диагностикумами, а также
РКА, ИФА, РАЛ, ИБ, РНИФ — методы выявления антигена возбудителя;
– люмбальная пункция (по показаниям), исследования ликвора;
– биопсия лимфатических узлов, червеобразного отростка;
– консультация хирурга;
– ПЦР для обнаружения ДНК в жидкостях и тканях.
Дополнительные исследования:
– посев ликвора на питательные среды (Эндо, Плоскирева, Серова) с целью
выделения возбудителя;
– посев мокроты (по показаниям) с целью выявления иерсиний;
– посев из резицированных во время операции лимфатических узлов
и червеобразного отростка;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]