Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Современные подходы к диагностике и лечению актуальных инфекционных заболеваний. Учебное пособие
.pdf
41
11. ЭПШТЕЙНА — БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВПГ 4 ТИП).
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
«Инфекционный мононуклеоз — антропонозная вирусная острая ин-
фекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изме-
нениями гемограммы» [6, 12].
В настоящее время инфекционный мононуклеоз считается полиэтиологи-
ческим заболеванием. Другими возбудителями инфекционного мононуклеоза
могут быть ВГЧ 6 типа и ЦМВ.
1. Классификация (Н.И. Брико, Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский, 2019).
По форме:
– типичная форма;
– атипичная форма (стертая, бессимптомная, висцеральная).
По степени тяжести:
а) типичная форма:
– легкая степень тяжести;
– среднетяжелая;
– тяжелая;
б) атипичная форма:
– стертая и бессимптомная форма всегда легкой степени;
– висцеральная всегда тяжелой степени тяжести.
По длительности течения:
– острое;
– хроническое (6 месяцев и более).
Клинические формы инфекции.
Типичная форма: повышение температуры тела, увеличение лимфатиче-
ских узлов (припухание шейных лимфатических узлов), гепатоспленомегалия,
тонзиллит, атипичные мононуклеары в периферической крови; возможны экзантема (точечная, пятнисто-папулезная, уртикарная, геморрагическая), энантема,
одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея.
Атипичные формы.
Стертая форма: легкое заболевание, слабо выражены основные симпто-
мы, возможно под маской острого респираторного заболевания (ОРЗ).
Бессимптомная (субклиническая) форма: клинические проявления отсут-
ствуют, диагноз ставится на основании гематологических, серологических, мо-
лекулярно-генетических исследований.
Висцеральная форма — очень тяжелая форма болезни; поражается сердечно-сосудистая система, ЦНС, печень, надпочечники. Летальность высокая.
42
Хроническое течение ВЭБ-инфекции: хронический мононуклеозоподоб-
ный синдром (генерализованная лимфаденопатия, субфебрильная температура,
гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия) и полиорганная патология. Наблю-
даются частые инфекции респираторного тракта и ЛОР-органов (до 6–11 раз
в год).
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– лихорадка;
– интоксикация;
– полиаденопатия;
– тонзиллит;
– фарингит;
– ринит;
– гепатолиенальный;
– лимфомоноцитоз с атипичными мононуклеарами в периферической крови.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови;
– биохимический анализ крови;
– определение специфических антител к капсидному (VCA), раннему (ЕА),
нуклеарному (NA) антигену ВЭБ классов IgM и IgG;
– определение авидности IgG;
– ДНК ЭБВ в крови или слюне (c определением количества) методом ПЦР.
Дополнительные исследования:
– ИФА для обнаружения антител к ВИЧ в остром периоде и через 1, 3 и 6 месяцев после перенесенного заболевания;
– ЭХОКГ;
– при длительном сохранении изменений в гемограмме — консультация
гематолога;
– при появлении болей в животе — консультация хирурга;
– при появлении неврологической симптоматики — консультация
невролога.
3. Осложнения:
– аутоиммунная гемолитическая анемия;
– поражение нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, параличи
черепных нервов, паралич Белла, прозоплегия (паралич мимической мускула-
туры, обусловленный поражением лицевого нерва), синдром Гийена — Барре,
поперечный миелит;
43
– кардиологические: перикардит, миокардит;
– интерстициальная пневмония;
– разрыв селезенки на 2–3 неделе болезни;
– бактериальные осложнения (пневмония, отит, паратонзиллит и др.).
4. Формулировка диагноза и варианты клинического диагноза.
«В 27.0 Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средняя степень
тяжести, острое течение.
Инфекционный мононуклеоз, атипичная стертая форма, легкая степень
тяжести, острое течение.
Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, тяжелая степень тяжести,
хроническое течение» [10].
5. Лечение.
Лечение проводится, как правило, в амбулаторных условиях. Показания
для госпитализации: длительная лихорадка, выраженный синдром тонзиллита
и/или ангины, желтуха, анемия, обструкция дыхательных путей, развитие ослож-
нений.
Режим палатный. Стол № 5. Обильное питье. Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.
Этиотропная терапия:
– ацикловир 200 мг 5 раз в день, перорально, 10 дней;
– валацикловир (валвир, валцикон, валтрекс) 500 мг 2 раза в сутки, 5–10 дней;
– фамцикловир (фамвир) 250 мг 3 раза в сутки, 7 дней.
Другие препараты, обладающие неспецифическим противовирусным и/или
иммуностимулирующим действием:
– инозин пранобекс — 1 000 мг 3 раза в сутки 21 день;
– тилорон — 125 мг ежедневно первые 2 суток, далее 125 мг через 48 ч,
на курс лечения 20 таблеток;
– интерферон человеческий рекомбинантный альфа 2b (Виферон —
2 500 тыс. МЕ) — ректально 2 свечи ежедневно в течение 10 дней.
Патогенетическая терапия:
– глюкоза 5 %-ная в/в;
– натрия хлорид 0,9 %-ный в/в;
– витамины группы В (В
1
, В6, В
12
);
– аскорбиновая кислота 5 %-ная в/в;
– гепатопротекторы (ремаксол, гептрал, фосфоглив в/в);
– НПВС;
44
– ГКС (преднизолон, дексаметазон в/в, в/м) существенно сокращают дли-
тельность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке. Однако ГКС
назначают при тяжелых формах, при пульмонологических, гематологических
и неврологических осложнениях;
– при выраженных некротических изменениях на миндалинах, присоединении вторичной бактериальной флоры — антибактериальные препараты: цефа-
лоспорины (цефазолин, цефтриаксон и др.), макролиды (эритромицин, кларит-
ромицин, азитромицин и др.). Ампициллин противопоказан;
– при разрыве селезенки — хирургическая операция.
6. Критерии эффективности лечения.
Исчезновение клинических симптомов болезни, нормализация гематоло-
гических, биохимических и иммунологических показателей крови. Примерные
сроки нетрудоспособности 15–30 суток.
12. РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
«Ротавирусная инфекция (ротавирусный гастроэнтерит) — острая антропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи
возбудителя, вызываемая ротавирусами, характеризующаяся симптомами общей
интоксикации, развитием гастроэнтерита с обезвоживанием» [6, 12].
Инкубационный период от 14 ч до 7 дней (чаще 1–4 дня).
1. Классификация.
Клинические формы.
Типичная форма:
– легкая степень тяжести;
– средняя степень тяжести;
– тяжелая степень тяжести.
Атипичные формы:
– стертая (клинические проявления выражены слабо и кратковременны);
– бессимптомная (полное отсутствие клинических проявлений, но лабораторно обнаруживают ротавирус и специфический иммунный ответ);
– вирусоносительство (обнаружение ротавируса у здорового человека, не
имевшего при обследовании изменений специфического иммунитета в динамике).
45
Критерии степени тяжести типичной формы:
– легкая степень тяжести: субфебрильная температура тела, умеренная
интоксикация в течение 1–2 дней, нечастая рвота, стул жидкой кашицей до
5–10 раз в сутки;
– средняя степень тяжести: фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация (слабость, головная боль, вялость), повторная рвота в течение 1,5–2 дней,
обильный водянистый стул от 10 до 20 раз в сутки, обезвоживание 1–2 степени;
– тяжелая степень тяжести: бурное начало с нарастанием тяжести состояния ко 2–4-му дню болезни в связи со значительными потерями жидкости
(обезвоживание 2–3 степени), многократная рвота и бессчетный водянистый
стул (более 20 раз в сутки). Гемодинамические нарушения.
Ведущие клинические синдромы:
– гастрит;
– энтерит;
– интоксикация;
– обезвоживание.
2. Диагностика:
– клинический анализ крови;
– клинический анализ мочи;
– биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, СРБ, калий, натрий,
хлориды;
– копрограмма;
– ИФА, РЛА (реакция латекс-агглютинации) — определение ротавирусного
антигена в фекалиях в 1–4-е сутки болезни;
– ПЦР копрофильтрата для обнаружения РНК ротавируса;
– ИФА, РСК, РТГА, РНГА для обнаружения специфических антител к ро-
тавирусам в сыворотке крови, диагностический титр 1:16 и выше, рост титров
антител в парных сыворотках в 4 и более раз.
3. Осложнения:
– острая экстраренальная почечная недостаточность;
– острая сердечно-сосудистая недостаточность;
– дегидратационный шок;
– вторичная дисахаридазная недостаточность;
– дисбактериоз кишечника;
– вторичная бактериальная инфекция.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«В34.8 Ротавирусная инфекция, типичная форма, средняя степень тяжести.
В34.8 Ротавирусная инфекция, атипичная стертая форма» [10].
46
5. Лечение.
Диета. Стол № 4. Диета с ограничением сахара (не более 40 г в день),
овощей и фруктов. Исключаются молоко и молочные продукты.
Этиотропная терапия не разработана.
Патогенетическая терапия:
– энтеросорбенты (смекта) 1 пакетик 3 раза в день;
– ферментные препараты (креон, панкреатин или другой);
– регидратационная терапия (см. «Пищевая токсикоинфекция»).
13. ЭНЦЕФАЛИТ КЛЕЩЕВОЙ
«Клещевой энцефалит — природно-очаговое вирусное инфекционное за-
болевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, клинически ха-
рактеризующееся острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением
ЦНС» [6, 12].
Инкубационный период от 5 до 25 дней. Зооноз.
1. Классификация.
По течению процесса:
– острое;
– хроническое (прогредиентное).
Клинические формы острого процесса:
а) субклиническая (инаппарантная форма);
б) лихорадочная;
в) менингеальная;
г) очаговая:
– менингоэнцефалитическая (очаговая, диффузная);
– полиомиелитическая;
– полиоэнцефаломиелитическая;
– полиоэнцефалитическая;
д) полирадикулоневритическая (при клещевом энцефалите + иксодовый
клещевой боррелиоз (ИКБ)).
По тяжести острого процесса:
– легкое (выздоровление в течение 3–5 недель) — лихорадочная форма;
– среднетяжелое (выздоровление в течение 1,5–2 месяцев) — менингеальная форма;
– тяжелое (затяжное и неполное выздоровление, стойкие резидуальные явления) — очаговые формы;
– молниеносное (заканчивается летально в первые сутки).
47
По характеру течения хронического процесса:
рецидивирующий;
непрерывно прогрессирующий;
абортивный.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– лихорадка;
– менингеальный;
– интоксикация;
– энцефалитический;
– паралитический.
Обязательные исследования:
– клинический анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови: общий белок и фракции, тимоловая проба,
АЛТ, АСТ, ПТИ, мочевина, креатинин, глюкоза;
– клинико-биохимическое исследование ликвора (общий белок, глюкоза,
хлориды, определение цитоза);
– ИФА с определением антител против вируса клещевого энцефалита классов IgM и IgG и антигенов вируса в крови и ликворе;
– ПЦР-выявление вирусной РНК в ликворе и крови.
Дополнительные исследования:
– электромиография;
– ЭКГ;
– серологические методы: РСК, РТГА, РН;
– Вирусологический метод с использованием перевиваемые клетки почек
эмбриона свиньи, в которых вирус клещевого энцефалита репродуцируется с ци-
топатическим эффектом;
– электроэнцефалография (ЭЭГ);
– КТ/МРТ головного мозга;
– осмотр глазного дна;
– ИФА на антитела классов M и G к боррелиям в крови.
3. Осложнения:
– отек головного мозга;
– пневмония;
– токсический нефрит;
– парезы;
– параличи;
48
– эпилептические припадки;
– невриты;
– проводниковый и корешковый тип нарушения чувствительности;
– гипоталамический синдром.
4. Формулировка и варианты клинического диагноза.
«A84 Клещевой энцефалит, лихорадочная форма, легкое течение» [10].
Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести
(ПЦР СМЖ положительная).
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма крайне тяжелой
степени тяжести, галлопирующее течение.
Осложнение: отек головного мозга.
Клещевой энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма, тяжелое течение, вялый паралич шейных мышц и нерезко выраженный нижний парапарез
центрального характера, острый период.
Хронический клещевой энцефалит, резидуальное состояние. Перифериче-
ский парез мышц плечевого пояса, шейных мышц, мышц мягкого неба.
5. Лечение.
Режим в остром периоде болезни даже при легких формах постельный, до
исчезновения симптомов интоксикации. Диета назначается с учетом функциональных нарушений органов пищеварения. Питание должно быть богато вита-
минами В и С.
Клещевой энцефалит, легкая форма (лихорадочная).
Этиотропная терапия.
Противоклещевой иммуноглобулин 3,0 2 раза в день в/м, в последующие
2 дня 3,0 в/м однократно или рибонуклеаза 30 мг в/м через 4 ч 4–5 дней подряд.
Патогенетическая терапия:
Поливитамины внутрь, димедрол 0,0 5 3 раза в день внутрь, витамин Е
1–2 драже 3 раза в день.
Клещевой энцефалит, среднетяжелая форма (менингеальная).
Этиотропная терапия:
Противоклещевой иммуноглобулин 6,0 2 раза в день в/м, в последующие
2 дня 3,0 в/м однократно или рибонуклеаза 30 мг в/м через 4 ч 4–5 дней подряд.
Патогенетическая терапия:
Поливитамины внутрь, димедрол 0,05 3 раза в день внутрь, витамин Е 1–2
драже 3 раза в день, витамины группы В (В1, В
12
) в/м, глюкоза 5 %-ная в/в, солевые растворы (ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль) в/в, реополиглюкин в/в,
лазикс в/м, димедрол 1 %-ный в/м, калия хлорид 4 %-ный в/в.
49
Симптоматическое лечение: анальгетики.
Клещевой энцефалит, тяжелая форма (менингоэнцефалитическая, полио-
миелитическая).
Этиотропная терапия (до 5-го дня от начала болезни):
Противоклещевой иммуноглобулин 12,0 2 раза в день в/м, в последующие
2 дня 3,0 в/м однократно, рибонуклеаза 30 мг в/м через 4 ч 8–10 дней подряд.
Патогенетическая терапия:
– поливитамины внутрь, димедрол 1 %-ный 1,0 2–3 раза в день в/м, вита-
мин Е 1–2 драже 3 раза в день, аскорбиновая кислота 5 %-ная в/в, витамины
группы В (B
l
, В2, В
12
) в/м, АТФ в/м, глюкоза 5 %-ная в/в, солевые растворы
(ацесоль, трисоль, хлосоль, квартасоль) в/в, реополиглюкин в/в, лазикс в/в или
в/м, калия хлорид 4 %-ный в/в, преднизолон 120–150 мг в сутки в/м или в/в, реланиум 2,0–4,0 в/м или в/в;
– фенобарбитал, ноотропил, пирацетам, трентал, кавинтон, никотиновая
кислота, индометацин, эуфиллин, сернокислая магнезия;
– гемосорбция, плазмоферез, ИВЛ, ГБО.
6. Критерии эффективности лечения.
Клещевой энцефалит легкой и среднетяжелой формы — выздоровление.
Клещевой энцефалит тяжелой формы (менингоэнцефалитическая, полио-
миелитическая) — выздоровление. Возможны длительные остаточные явления.
Больные выписываются через 3–4 недели после нормализации температуры
тела при отсутствии неврологических расстройств.
50
II. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
14. БОТУЛИЗМ
«Ботулизм — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов,
вызываемая блокадой передачи нервных импульсов токсинов возбудителя
и характеризующаяся парезами и параличами поперечнополосатых и гладких
мышц» [6, 12].
Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток, реже до
2–3 дней и очень редко до 12 дней.
1. Классификация.
По входным воротам:
– ботулизм пищевой;
– ботулизм новорожденных;
– ботулизм раневой.
По тяжести:
– легкая форма;
– среднетяжелая форма;
– тяжелая форма.
2. Диагностика.
Ведущие клинические синдромы:
– паралитический;
– гастроинтестинальный;
– интоксикационный.
Обязательные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– посев рвотных масс, кала на анаэробные питательные среды (Китта —
Тароцци, казеиново-грибную и др.);
– ИФА (обнаружение токсина в сыворотке крови);
– реакция нейтрализации ботулотоксина антитоксическими сыворотками
(биопроба на белых мышах). Кровь берут из вены в объеме 15–30 мл до введения
лечебной сыворотки.
Дополнительные исследования:
– рентгенография органов грудной клетки;
– ЭКГ;
– консультации невропатолога, окулиста, ЛОР-врача, реаниматолога (по по-
казаниям);
– электромиографическое исследование.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]