Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
в ОГ1.2, что свидетельствует о нестабильности клинического со-
стояния больных после коронарного шунтирования, поступающих
на второй этап медицинской реабилитации.
Нестабильность клинико-функционального состояния с тенденцией к снижению толерантности к физической нагрузке обусловлена изначально более тяжелыми осложненными формами длительно
существующей ишемической болезни сердца оперируемого контин-
гента, обширной травмой грудной клетки во время операции и многошунтовым ее характером, сложностью физической и психологи-
ческой адаптации детренированных пациентов к новым условиям
реабилитации на втором этапе, увеличением нагрузки за счет проведения первых тренирующих видов лечения на фоне сниженной
корректируемой фармакотерапии, предшествующим переводом, сопряженным с длительной транспортировкой в условиях городских
пробок Московского региона, и требует своевременного активного
врачебного контроля за достижением и закреплением максимально
возможного уровня компенсации нарушенных функций больного.
Выявление указанных особенностей позволило на основе посуточного учета параметров сократительной способности миокарда
и толерантности к физической нагрузке выделить в реабилитаци-
онном процессе прооперированных пациентов оптимальные мо-
менты времени – реперные точки для проведения контролирующих процедур и результативных реабилитационных мероприятий.
Реперные точки (от фр. repere – «ориентир, знак, метка, исходная точка») – это одновременно точки ориентира и точки отсчета
чего-либо. В техническом применении реперные точки соответству-
ют каким-либо заданным параметрам, относительно которых точно измеряются базовые показатели сложных систем и благодаря
которым оценивается «здоровье» системы в целом. Реперные точки
фиксируются или фиксируют наше внимание, это события, которые
жестко закреплены и должны произойти практически неизбежно.
Каждая из реперных точек имеет свое значение в процессе и необходима для верного и точного «попадания» в цель. Реперные точки
необходимы в организации любой работы как точки опоры и контроля промежуточных результатов, чтобы определить скорость и направление «движения». Неправильный выбор тактики в реперных
точках может привести к нежелательным последствиям, а допущенные ошибки во время принятия решений становятся глобальными
просчетами в целом. Реперные точки – это наиболее эффективный
способ контроля любого процесса, в том числе и реабилитационного.
В понятие реперных точек в реабилитационном процессе вклю-
чены оптимальные моменты времени для проведения контролиру-
71
ющих процедур и результативных коррекционных мероприятий,
определение средств, методов контроля, подбор приемов коррекции в каждой из точек контроля, подбор методов математической
статистики для обработки полученных результатов и выбор оценочных шкал для унификации результатов контроля и моделей состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Результативная коррекция реабилитационных мероприятий
базируется на прогнозировании течения патологического процесса и требует учета параметров кардиореспираторной системы в последующие периоды времени. Критерием выбора реперной точки
был оптимумом соотношения лабильности и стабильности клинико-функционального состояния по данным электрокардиографии
(ЭКГ), велоэргометрии (ВЭМ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) с достаточной переносимостью больным освоенного режима в конкретные дни реабилитационного периода.
ЭКГ, ЭхоКГ и ВЭМ больным ОГ1 и КГ1 выполняли в динамике
в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в реабилитационном центре
для определения базовых показателей текущих результатов реабилитации. Для оценки личностной реакции на болезнь и текущих
психопатологических проявлений больным в указанные сроки выполняли тест Спилбергера–Ханина. Результаты исследований, выполненных пациентам в 1, 3, 6, 9, 12 и 15 сутки пребывания в реабилитационном центре, представлены в таблицах 4–6.
Отметим, что направленность динамики показателей в ОГ1.1
и в ОГ1.2 принципиально одинакова с различиями лишь по степени выраженности во времени.
У пациентов ОГ1.1 с момента выписки из стационара и до 3-х
суток пребывания в реабилитационном центре фракция изгнания
Таблица 4
Динамика основных показателей, обследованных больных
Показатели,
единицы
измерения
ФИ, % 51,2±1,23 48,2±0,78 48,7±1,15 46,0±0,79*
ТФН, Вт 73,3±1,98 68,3±1,07 69,3±1,47 65,0±1,28*
ДП, у. е. 169,9±2,45 163,2±1,98 161,7±2,34 149,3±2,01*
РТ, баллы 42,2±1,56 44,1±1,41 43,6±1,68 46,0±1,45
Примечание. * – достоверность значений соответствует р<0,05.
ОГ1.1 (n=45) ОГ1.2 (n=47)
Стационар
при выписке
РЦ (1 сутки)
Стационар
при выписке
РЦ (1 сутки)
72
(ФИ), толерантность к физической нагрузке и реактивная тревож-
ность (РТ) сохранялись практически неизменными с незначительным снижением в 1-е сутки.
В дальнейшем в ОГ1.1 отмечалась тенденция к существенному
повышению переносимости физических нагрузок, фракции изгнания и снижению уровня реактивной тревожности на 6 и 12 сутки,
в сравнении с измерениями 3-х и 9-х суток (таблица 5).
Достоверное повышение у больных ОГ1.1 на 6 сутки, в сравнении
с 3 сутками фракции изгнания с 51,8±0,61 до 54,6±0,65 %, р<0,05, то-
лерантности к физической нагрузке с 71,4±1,11 до 76,6±1,34Вт, р<0,05
и на 12 сутки, в сравнении с 9-ми, фракции изгнания с 53,9±0,56
до 56,6±0,62 %, р<0,01, толерантности к физической нагрузке
с 76,3±1,58 до 87,5±1,73Вт, р<0,001 подтверждает необходимость
своевременного активного контроля достижения максимально
возможного для конкретного больного второго функционального
класса уровня сократительной способности миокарда и физической работоспособности в 6 и 12 суток, так как коррекционные мероприятия (немедикаментозные, психологические и фармакологические) в указанные временные промежутки наиболее результативны
для закрепления достигнутого уровня физической активности, следовательно и компенсации нарушенных функций.
Выраженность изменений фракции изгнания, толерантности к физической нагрузке и реактивной тревожности у послеоперационных больных третьего функционального класса также различалась по времени, тенденция к ухудшению функционального
состояния пациентов ОГ1.2 при поступлении в реабилитацион-
ный центр, в сравнении с показателями стационара, была более
выраженной, что подтверждается снижением фракции изгнания
с 48,7±1,15 % до 46,0±0,79 %, р<0,05 и толерантности к физической
нагрузке с 69,3±1,47Вт до 65,0±1,28Вт, р<0,05 (таблица 4), сохраняющимся на 3 и 6 сутки (ФИ 48,1±0,69 %, ТФН 69,1±1,58ВТ). С 6-х суток в ОГ1.2 отмечалось устойчивое, но менее значимое, чем в ОГ1.1,
повышение фракции изгнания и толерантности к физической нагрузке с тенденцией к существенному повышению показателей на 9
и 15 сутки (таблица 6).
Достоверное повышение у больных ОГ1.2 на 9 сутки, в сравнении с 6 сутками, ФИ с 48,1±0,69 до 50,9±0,72 %, р<0,05, ТФН
с 69,1±1,58 до 75,4±1,69Вт, р<0,05 и на 15 сутки, в сравнении с 12-ми,
ФИ с 50,5±0,98 до 54,9±0,73 %, р<0,05, ТФН с 77,2±1,65 до 87,9±1,72Вт,
р<0,001 свидетельствует о целесообразности использования полу-
ченных показателей фракции изгнания и толерантности к физичес-
кой нагрузке в 3, 9 и 15 сутки в качестве базовых промежуточных
73
1,78
n=30
КГ1.1
54,9±
n=45
56,7±
ОГ1.1
n=30
КГ1.1
1,78
86,9±
210,4±
0,73
1,67
89,9±
195,3±
2,08
86,5±
54,1±1,46
209,9±
1,66
4,24
33,8±
1,49
2,18*
35,8±
4,18
1,56
33,6±
Таблица 5
n=45
ОГ1.1
n=30
КГ1.1
n=45
ОГ1.1
n=30
КГ1.1
n=45
ОГ1.1
87,5±
0,62**
56,6±
53,6±
53,9±
52,9±
54,6±
1,79
0,56
2,35
0,65*
1,73***
183,8±
1,88
85,5±
210,1±
1,58
76,3±
172 ,7±
1,98
84,8±
208,9±
1,34*
76,6±
171,5±
36,8±
1,97***
3,92
33,8±
2,02
38,8±
3,71
34,7±
2,15**
40,5±
1,72
1,71
1,68
1,62
1,56
Динамика основных показателей у больных IIФК
3,69
2,02
2,22
n=30
КГ1.1
53,1±
83,3±
209,4±
3 сутки 6 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки
0,61
n=45
51,8±
ОГ1.1
1,11
71,4±
162,9±
1,53
35,8±
2,01
1,62
43,8±
74
Показатели
ФИ, %
ТФН, Вт
РТ, баллы
ДП, у. е
Примечание. Достоверность значений, соответствует: * – р<0,05, ** – p<0,01, *** –p<0,001.
3,71
n=30
КГ1.2
81,8±
53,3±
201,1±
2,02
2,28
1,76
34,3±
Таблица 6
0,73*
n=47
ОГ1.2
n=30
КГ1.2
n=47
ОГ1.2
n=30
КГ1.2
n=47
ОГ1.2
n=30
КГ1.2
n=47
ОГ1.2
87,9±
54,9±
53,1±
50,5±
52,9±
50,9±
52,4±
48,1±
1,72***
185,8±
2,11
2,35
80,2±
200,3±
0,98
1,65
77,2±
172 ,2±
2,42
1,92
79,7±
201,3±
0,72*
1,69*
75,4±
165,7±
2,06
2,25
78,3±
197,6±
0,69
1,58
69,1±
158,3±
2,22***
4,15
2,02
3,67
1,76**
3,12
1,71
1,48
37,4±
1,74
34,5±
1,65
41,9±
1,48
34,9±
1,45
42,7±
1,54
35,5±
1,42
44,8±
Динамика основных показателей у больных IIIФК
2,31
n=30
52,6±
КГ1.2
3 сутки 6 сутки 9 сутки 12 сутки 15 сутки
n=47
ОГ1.2
Показатели
78,8±
0,72
65,4±
48,1±
ФИ,%
3,27
2,12
197,3±
1,32
158,2±
ТФН,Вт
1,39
35,4±
1,92
1,58
45,9±
РТ,баллы
ДП,у.е
Примечание. Достоверность значений соответствует: * – р<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001.
75
результатов реабилитации для проведения оптимальных коррекционных мероприятий.
Полученные данные показывают, что время начала первых
тренирующих видов лечения в первые сутки у больных второго
функционального класса и на третьи сутки у больных третьего
функционального класса совпадает с существенным снижением
фракции изгнания, толерантности к физической нагрузке и повышением реактивной тревожности, что служит обоснованием необходимости повышения внимания к больным в указанные сроки и определения их в качестве первых реперных точек контроля.
Тенденция к существенному повышению переносимости физических нагрузок на 6 и 12 сутки у больных II функционального класса и на 9 и 15 сутки у больных III функционального класса, в сравнении с предыдущими измерениями, научно обосновывает вторые
и третьи реперные точки контроля состояния послеоперационных
больных.
Таким образом, для более объективной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, определения
степени готовности пациентов к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, прогнозирования продолжительности стационарной реабилитации комплексный контроль состояния больных второго функционального класса необходимо проводить в 1,
6 и 12 сутки, третьего функционального класса – в 3, 9 и 15 сутки. Численные результаты исследования можно принять за базовые (эталонные) показатели динамики состояния больных после
коронарного шунтирования на втором этапе медицинской реабилитации.
Научно обоснованные реперные точки, как оптимальные моменты времени для проведения контролирующих процедур и результативных коррекционных мероприятий, сопоставимы по времени
с адаптационно-восстановительным периодом, периодом развития
компенсаторных механизмов и периодом стабилизации в процессе
медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования на втором этапе (таблица 7).
Разработанная система контроля состояния больных в реперных
точках состоит из двух взаимосвязанных, упорядоченных и взаимодействующих подсистем: «контролирующие процедуры» и «коррекционные мероприятия», объединенных общей реабилитационной
целью, – повышением удовлетворенности пациентов и эффективности медицинской реабилитации.
Подсистема «контролирующие процедуры» включает общеклиническое обследование больного, лабораторные, инструменталь-
76
Стабилизации
9–12 сутки
12–15 сутки
тренирующий режим
15–18 сутки
тренирующий режим
тренирующий режим
Клинический анализ крови,
Ханина, СМОЛ, САН
ВЭМ, ЭхоКГ, Тесты Спилбергера–
липиды крови, коагулограмма, ЭКГ,
Таблица 7
4–8 сутки
механизмов
Развитие компенсаторных
Периоды (продолжительность и режимы)
6–11 сутки
щадяще-тренирующий
и тренирующий режим
9–14 сутки
щадяще-тренирующий
щадяще-тренирующий
и тренирующий режим
и тренирующий режим
Клинический анализ крови,
Ханина, СМОЛ, САН
ВЭМ, ЭхоКГ, Тесты Спилбергера–
липиды крови, коагулограмма, ЭКГ,
состояния больных ИБС после КШ
1–3 сутки
Адаптационно-
восстановительный
Продолжительность периодов, режимы и использование методов контроля
ФК
1–5 сутки
щадящий режим
I
1–8 сутки
III
щадящий режим
Клинический анализ крови,
IV индивидуально индивидуально индивидуально
Ханина, СМОЛ, САН
ВЭМ, ЭхоКГ, Тесты Спилбергера–
липиды крови коагулограмма, ЭКГ,
Функциональные
исследования
Консультации Мульти-дисциплинарная бригада Мульти-дисциплинарная бригада Мульти-дисциплинарная бригада
щадящий режим
II
77
ные и психологические методы исследования, способы математи-
ческой обработки результатов контроля, анализа и архивирования,
их мониторинг. Подсистема «коррекционные мероприятия» вклю-
чает немедикаментозную, психологическую и фармакологическую
коррекцию.
Таким образом, с целью более объективной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий, определения степени готовности больных к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок, прогнозирования продолжительности
стационарной реабилитации в построении программ медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после
коронарного шунтирования следует учитывать наличие реперных
точек.
Контроль состояния в реперных точках может служить основой для разработки стандартов второго этапа медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции
коронарного шунтирования, необходимых лечащим врачам для создания максимально индивидуализированных и безопасных реабилитационных программ.
Результаты наших исследований показывают, что у значительной части пациентов после коронарного шунтирования на втором
этапе медицинской реабилитации, несмотря на устранение анатомической основы патологии и нормализации гемодинамики, сохраняются патологические синдромы и функциональные состояния,
требующие дополнительного врачебного вмешательства целой команды специалистов.
Поскольку основная цель медицинской реабилитации больных
после коронарного шунтирования состоит в устранении последствий оперативного вмешательства и восстановлении функций сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, физической работоспособности, психоэмоционального статуса с полноправным
возвратом и функционированием их в социальной среде, семье и работе, в реабилитационном центре была организована работа мультидисциплинарной бригады в составе: кардиолог – лечащий врач,
врач функциональной диагностики, врач лечебной физкультуры,
врач отделения физических методов реабилитации, врач-физиотерапевт, врач-диетолог, психотерапевт, хирург и инструктор по профессиональной реабилитации.
Мультидисциплинарная бригада (МДБ) обеспечила взаимодействие с врачебной комиссией первого этапа по согласованию реабилитационных программ и планированию сроков перевода пациентов
на второй этап в реабилитационный центр. На основании заклю-
78
ɐɟɧɬɪɤɚɪɞɢɨɯɢɪɭɪɝɢɢ
ȼɪɚɱɟɛɧɚɹɤɨɦɢɫɫɢɹ
ɋɬɚɰɢɨɧɚɪ
,ɷɬɚɩɆɊ
Ɇɭɥɶɬɢɞɢɫɰɢɩɥɢɧɚɪɧɚɹ
ɛɪɢɝɚɞɚ
Ʉɨɦɢɫɫɢɹɩɨ
ɤɨɧɬɪɨɥɸɤɚɱɟɫɬɜɚ
Ɋɟɚɛɢɥɢɬɚɰɢɨɧɧɵɣ
ɰɟɧɬɪ,,ɷɬɚɩɆɊ
ɝ±ɝ±
ɝ± ɝ±
ɝ± ɝ±
ɐɟɧɬɪɆɊɈɎȾ
ɅɎɄɎɌɈɉɌ
Рис. 4. Схема взаимодействия в системе «стационар–реабилитационный
центр»
чения врачебной комиссии «стационара» и мультидисциплинарной
бригады лечащий врач (кардиохирург, кардиолог) «стационара» осу-
ществлял своевременный отбор и запланированный перевод послеоперационных больных в реабилитационный центр в зависимости
от тяжести состояния и освоенной двигательной активности. Раз-
работанная схема мультидисциплинарного взаимодействия на эта-
пах медицинской реабилитации в системе «стационар–реабилита-
ционный центр» имела замкнутый характер (рисунок 4).
Четко скоординированное активное взаимодействие мультидисциплинарной бригады со специалистами кардиохирургического центра «стационара» обеспечило оптимальную преемственность
реабилитации.
Коллективные согласованные действия команды специалистов
в рамках контроля состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в реперных точках обеспечили комплексность реабилитации и индивидуальный характер по-
строения реабилитационных программ.
Оптимизация внутригоспитальных связей, четкое следование
утвержденным регламентам, структурирование этапов работы,
назначение ответственных лиц и исполнителей на каждом этапе,
дифференцированный подход к формированию входящего потока уменьшили продолжительность реабилитации на первом этапе
(в «стационаре») с 22,2±1,49 койко-дней до 14,8±0,31 койко-дней,
что улучшило показатели работы на первом этапе (оборот койки
в «стационаре» увеличился с 42,0 до 55,5) и на втором этапе медицинской реабилитации (оборот койки в реабилитационном центре
увеличился с 17,5 до 22,5).
79
4.2. Результаты внедрения инструментов управления
качеством и оптимизированных программ медицинской
реабилитации больных ишемической болезнью
сердца после коронарного шунтирования в условиях
реабилитационного центра
В условиях модернизации отечественного здравоохранения и ограниченного бюджетного финансирования возрастает актуальность
максимального повышения эффективности и качества медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после
коронарного шунтирования за счет оптимизации современных организационных технологий.
Сложившаяся в настоящее время этапная система медицинской
реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования предусматривает снятие швов и медицинскую реабилитацию прооперированного больного на первом этапе, перевод больного, готового к режиму тренирующих нагрузок,
в специализированное реабилитационное отделение или центр (второй этап), реабилитацию по общепринятой программе медицинской
реабилитации второго этапа и контроль эффективности проведенных реабилитационных мероприятий перед выпиской или переводом на третий этап, реабилитацию на третьем этапе в амбулаторно-поликлинических условиях.
Общепринятая программа медицинской реабилитации боль-
ных после коронарного шунтирования, сложившаяся на основании многолетней практики реабилитационных центров и отделений, включала:
– климато-двигательный режим в зависимости от состояния боль-
ного: щадящий (I), щадяще-тренирующий (II) или тренирующий (III);
– гиполипидемическую диету и диеты № 10, 9;
– подконтрольное наращивание интенсивности кинезотерапии
в зависимости от состояния больного:
– утреннюю гигиеническую гимнастику;
– лечебную гимнастику (групповую в зале, индивидуальную в па-
лате и зале лечебной физкультуры);
– дыхательные упражнения;
– дозированную ходьбу;
– тренировки на велоэргометре;
– аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излу-
чение на послеоперационные рубцы грудины и голеней);
– медикаментозную терапию:
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]