Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
ВВЕДЕНИЕ
Ишемическая болезнь сердца остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает первое место среди причин смерти и инвалидности наиболее трудоспособной части
населения развитых стран, что в целом сопровождается значительным экономическим ущербом за счет существенных трудопотерь,
расходов на лечение, реабилитацию, выплат пособий по инвалидности и потери высококвалифицированных кадров [4; 5; 6].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ),
в 2012 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,3 млн человек, что составило 30 % всех случаев смерти в мире, из них 7,3 млн
жителей умерло от ишемической болезни сердца, причем более одной трети лиц трудоспособного возраста. В европейских странах сердечно-сосудистые заболевания «ответственны» примерно за 50 % всех
смертей. Однако в странах Западной Европы, США и Канаде в послед-
ние 20–30 лет наблюдается стабильное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В нашей стране, по данным официальной статистики, ее показатели возрастают. В России, по данным
ВОЗ, уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний традиционно остается высоким – 811,7 случая на 100 000
населения, что составляет 56,8 % всех причин смерти в Российской
Федерации. Данные статистики свидетельствуют, что ишемическая
болезнь сердца сегодня поражает и инвалидизирует преимущественно социально активных мужчин, уровень смертности населения
от ишемической болезни сердца составляет 421,3 случая на 100 000
населения – это 29,5 % всех причин смерти в Российской Федерации [8; 10]. Учитывая тяжесть проявлений, социальную значимость
и продолжающееся «омоложение» этой патологии, ишемическая болезнь сердца является одной из основных заболеваний человечества.
11
Прогресс в лечении ишемической болезни сердца связан с развитием кардиохирургии и коронарного шунтирования в том числе. В США в настоящее время на 1 млн жителей в год выполняется 1400 операций коронарного шунтирования, в странах Западной
Европы – в среднем 600 операций в год на 1 млн жителей. Отечественное здравоохранение более чем в 5 раз отстает от уровня экономически развитых стран в объемах этого вида помощи: в России в настоящее время на 1 млн жителей в год выполняется 195,8
операции коронарного шунтирования. Однако с 2001 г. по настоящее время (по данным Л. А. Бокерия) в Российской Федерации число операций коронарного шунтирования увеличилось почти в 4,5
раза, на 58,6 % увеличилось и число учреждений, где выполняется
коронарное шунтирование.
Развитие кардиохирургии, совершенствование хирургических
и рентгенэндоваскулярных методов лечения и обследования больных ишемической болезнью сердца в настоящее время приводит
к постоянному росту потребности в оказании этих видов медицинской помощи и соответственно к увеличению нуждаемости в медицинской реабилитации этой категории больных [8; 9]. По данным
ВОЗ, потребность в коронарном шунтировании составляет 500 оперативных вмешательств на 1 млн населения. В Москве, по данным
Л. А. Бокерия, потребность в коронарном шунтировании у больных стабильной стенокардией составляет 14,4 на 100, потребность
в коронарном шунтировании у больных нестабильной стенокардией – 18,2 на 100 и потребность в коронарном шунтировании у больных с инфарктом миокарда в анамнезе – 32,9 на 100 [15]. Нуждаемость в реабилитационных койках больных с болезнями системы
кровообращения, включая ишемическую болезнь сердца, по данным Н. С. Прилипко, составляет 12,1 на 10 000 населения Российской Федерации [45].
Сформированная в настоящее время нормативно-правовая база
медицинской реабилитации (ст. 40 «Медицинская реабилитация
и санаторно-курортное лечение» Федерального закона РФ № 323
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
Программа «Развитие здравоохранения», включая подпрограмму
«Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям», утвержденная распоряжением Прави-
тельства РФ от 24.12.2012 г. № 2511-р, приказ Министерства здравоохранения РФ № 1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации
медицинской реабилитации») создает принципиально новые условия для оптимизации организации стандартизированной реабилитационной помощи непосредственно после оказания высокотехно-
12
логичной медицинской помощи, что особенно важно для пациентов
после кардиохирургических вмешательств и коронарного шунтирования в частности.
Порядок организации медицинской реабилитации (далее – По-
рядок), содержащий правила организации деятельности, рекоменду-
емые штатные нормативы профильных медицинских организаций
и структурных подразделений, создает предпосылки для разработки
новых подходов и требований к организации медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного
шунтирования на этапах медицинской реабилитации в соответствии
с видами медицинской помощи, условиями и формами ее оказания.
Высокая летальность, инвалидизация, большие трудопотери
при ишемической болезни сердца и рост финансовых затрат на ее
лечение требуют разработки системы, основанной на современных
технологиях, обеспечивающей высокое качество медицинской реабилитации при ее экономической эффективности.
Разработка и внедрение новых организационных моделей медицинской реабилитации и обоснование современных эффективных технологий в реабилитационных программах является важной
научной проблемой.
Глава 1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
1.1. Специализированная медицинская реабилитация
больных после коронарного шунтирования –
самостоятельное направление медицинской
реабилитации
Сложная демографическая ситуация, резкое снижение рождаемости, увеличение числа людей старших возрастных групп в структуре населения, рост заболеваемости и ухудшение здоровья нации
в целом обусловливают особую актуальность повышения эффективности использования ресурсов отечественного здравоохранения.
В современных условиях основными причинами, формирую-
щими недостаточную динамику в состоянии здоровья населения
России, являются:
– низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа
жизни;
– высокая распространенность поведенческих факторов риска не-
инфекционных заболеваний (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками, недостаточная двигательная активность,
нерациональное несбалансированное питание и ожирение);
– высокая распространенность биологических факторов риска
неинфекционных заболеваний (артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия, избыточная масса тела);
– несвоевременное обращение за медицинской помощью;
– низкая профилактическая активность в работе первичного зве-
на здравоохранения, направленная на своевременное выявление заболеваний, патологических состояний и факторов риска,
их обуславливающих;
15
– несбалансированность коечного фонда по ряду профилей ока-
зания медицинской помощи, включая медицинскую реабилитацию, и недостаточно эффективное его использование;
– не внедрение порядков и стандартов медицинской помощи в том
числе по медицинской реабилитации;
– отсутствие выработанных индикаторов качества оказания ме-
дицинской помощи;
– отсутствие унификации оснащения медицинских организаций;
– отсутствие оптимизации этапности оказания медицинской по-
мощи, обеспечивающей оптимальную маршрутизацию потока
пациентов.
Состояние российской системы здравоохранения сегодня можно
охарактеризовать как кризисное. Государственная политика России основывается на приоритетности решения социальных проблем общества, одной из которых является реабилитация больных.
Впервые Федеральным законом (ФЗ) № 323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вводится
понятие медицинской реабилитации, предусматривающей создание системы по формированию, активному сохранению, восстановлению и укреплению здоровья населения Российской Федерации,
реализации потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижения темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличения средней продолжительности и качества
жизни, а также улучшения демографической ситуации в стране.
Согласно ст. 40, медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или)
компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также
на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных
нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности,
улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Более полно содержание медицинской реабилитации можно характеризовать как комплекс медицинских, психотерапевтических,
педагогических, профессиональных мероприятий, направленных
на преодоление последствий заболеваний, на улучшение эмоцио-
16
нального состояния, способствование социальной компетенции,
тренировке коммуникативных и практически бытовых навыков.
Такое отношение к процессу медицинской реабилитации пациен-
тов и инвалидов обосновано положениями Международной клас-
сификации функционирования, ограничений жизнедеятельности
и здоровья, предусматривающей многоплановый подход в понимании реабилитационного процесса.
С вступлением в силу Федерального закона «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская реабилитация вошла в программу государственных гарантий.
Для того чтобы добиться значимого снижения показателей инвалидизации населения и увеличения периода активной жизни на-
селения, необходимо создание и развитие единой системы оказания
специализированной, преемственной, максимально индивидуали-
зированной, управляемой помощи по медицинской реабилитации
в Российской Федерации при основных инвалидизирующих заболеваниях и повреждениях органов и систем.
Без системного развития медицинской реабилитации невозможно создать полный цикл оказания эффективной медицинской
помощи населению: ранняя диагностика – своевременное лечение –
медицинская реабилитация.
Включение медицинской реабилитации в качестве отдельной
подпрограммы 5 в Государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденную распоряжени-
ем Правительства Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 2511-р,
создает принципиально новые условия для ее системного развития.
Основной целью подпрограммы является увеличение активного периода жизни населения за счет разработки и внедрения новых
организационных моделей медицинской реабилитации, которые
позволят повысить эффективность использования коечного фонда
(улучшить работу койки, увеличить оборот койки, снизить сред-
нюю длительность пребывания больного в стационаре). Основные
усилия предполагается сконцентрировать на совершенствовании
медицинской реабилитации больных непосредственно после оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, что особенно важно для больных ишемической
болезнью сердца после кардиохирургических вмешательств и коронарного шунтирования в частности.
Кардиологическая реабилитация – одно из важных достижений
кардиологии. Развитие этой отрасли медицины тесно связано с развитием системы восстановительного лечения больных, перенесших
инфаркт миокарда. В ее основу положены принципы, обеспечиваю-
17
щие рациональную организацию взаимодействия между всеми составными элементами, способствующими достижению максимальной эффективности лечения. Накопленный опыт лечения больных
с инфарктом миокарда значительно облегчил разработку научных
основ медицинской реабилитации пациентов после операций реваскуляризации миокарда. Мировая практика показала, что средства
вложенные государством в здравоохранение, через несколько лет
приводят к ощутимому экономическому эффекту в результате снижения заболеваемости и смертности населения благодаря сохранению человеческих и трудовых ресурсов.
По определению Рабочей группы ВОЗ (2002 г.), реабилитация
кардиологических больных – это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное
место в обществе.
Кардиологическая реабилитация, представляющая собой процесс
развития и поддержания желаемого уровня физического, психологического и социального функционирования после перенесенного
сердечного приступа, инфаркта миокарда или операции на сердце,
складывается из нескольких составляющих:
– физической реабилитации, целью которой является восстанов-
ление физической работоспособности пациентов, что обеспе-
чивается своевременной и адекватной активизацией больного,
ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнасти-
ки, затем групповой лечебной физической культуры (ЛФК), до-
зированной ходьбы (ДХ), а также специальных физических тре-
нировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем
под самоконтролем в домашних условиях;
– медикаментозного лечения и воздействия преформированными
физическими факторами, направленными на уменьшение ко-
ронарной недостаточности, улучшение сократительной функ-
ции миокарда и биоэлектрической активности сердца, восста-
новление функций центральной нервной системы;
– психофизиологической реабилитации с помощью психотера-
певтических методов и нейропсихотропных средств, имеющей
целью нормализацию психо-эмоционального статуса, психокор-
рекцию, включая сексуальную реабилитацию;
– социальной и профессионально-трудовой реабилитации, направ-
ленной на полноправный возврат и функционирование больно-
го в его социальной среде, семье и работе.
18
Порядок организации медицинской реабилитации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ № 1705н
от 29.12.2012 г., создает предпосылки для создания принципиаль-
но новой системы управления динамикой здоровья населения Рос-
сийской Федерации и развития нового клинического направле-
ния – медицинской реабилитации. В Порядке регламентируются
три этапа медицинской реабилитации, профильность (отделения,
центры) специализированной помощи по медицинской реабилитации: заболевания периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата; заболевания центральной нервной системы
и соматические заболевания.
Первый этап оказания помощи больным по медицинской реабилитации включает в себя работу отделений реанимации и интенсивной терапии, где реабилитация будет проводиться согласно
стандартам оказания помощи по профилю основного заболевания.
Второй этап – это специализированные отделения и центры медицинской реабилитации, где будет оказываться стационарная помощь. Через второй этап предполагается проводить до 45 % больных,
за счет увеличения охвата медицинской реабилитацией пациентов после острых заболеваний и травм, при хронических болезнях.
Третий этап – медицинская реабилитация в условиях амбула-
торно-поликлинических учреждений.
При этом наиболее сложным моментом является организация
второго этапа, которая должна осуществляться за счет адекватного
перепрофилирования и замещения профильного лечения ранним
началом специализированной медицинской реабилитации. Необходимо преодолеть устойчиво сформировавшуюся тактику самодо-
статочности консервативного и оперативного лечения заболеваний,
при второстепенной роли медицинской реабилитации, ведь существовавшая система восстановительной медицины зачастую занималась преимущественно больными и инвалидами с тяжелыми заболеваниями, когда исчерпан ресурс традиционного лечения. К примеру,
гарантированный Порядком перевод больного после эндопротезирования суставов в специализированное отделение медицинской
реабилитации пациентов с нарушением функции периферической
нервной системы и опорно-двигательного аппарата поможет паци-
енту пройти полноценный курс физической реабилитации, не за-
нимая место в отделении травматологии, где за это время успеют
прооперировать следующих пациентов. Согласно Порядка, больные
после кардиохирургических вмешательств должны переводиться
в отделение или центр медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями. Однако для осуществления второго
19
этапа медицинской реабилитации такие больные должны «переводиться», непосредственно из хирургических клиник через 7–14
дней после операции в специализированные отделения кардиореабилитации. Необходима обязательная преемственность лечения
таких больных между лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими хирургическую и неотложную, интенсивную
помощь и профильными специализированными отделениями медицинской реабилитации.
Закрепление успехов первого этапа лечения, предотвращение
осложнений и повторных катастроф, ранняя физическая реадаптация, отработка долгосрочной комплексной программы амбулаторной реабилитации, наблюдение и диагностический «мониторинг»
больных для улучшения качества жизни, максимальное снижение
инвалидизации больных и возвращение к трудовой деятельности –
главные задачи второго этапа медицинской реабилитации.
Одной из основных задач медицинской реабилитации кардиологических больных является обеспечение состояния здоровья, позволяющее им вернуться к полноценной трудовой деятельности. Возвращение больных после операции на сердце к полноценной жизни
в обществе, семье и особенно к прежней трудовой деятельности, является проблемой не столько медицинской, сколько социально-трудовой. Коронарное шунтирование дорогостоящая операция, число
оперированных год от года не уменьшается, поэтому возвращение
больных к труду после коронарного шунтирования – серьезная социальная и экономическая проблема.
Таким образом, специализированная реабилитация больных после коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики и эндоваскулярного протезирования, реконструктивных операций на сердце
и сосудах в стационарных условиях – самостоятельное направление медицинской реабилитации, обязательным условием которого является непрерывность и непосредственная преемственность
лечения больных между лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими хирургическую и неотложную интенсивную
помощь, и отделениями и центрами медицинской реабилитации,
специализирующимися на реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств и коронарного шунтирования
в частности.
От того, насколько грамотно и рационально будет проводиться
медицинская реабилитация этой категории больных, зависят ее ка-
чество и скорость достижения желаемых результатов.
Организация комплексной системы специализированной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]