Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
• преформированные физические факторы (магнито-лазерное
воздействие на послеоперационные рубцы и/или раны, ДМВ-терапия или магнитотерапия по ходу сосудистого пучка нижней
конечности, из которой взят трансплантат, ДМВ-воздействие
на воротниковую зону – по показаниям);
• групповую психотерапию с усвоением необходимой теоретической информации в виде посещения занятий «Школы для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников», малую психотерапию.
Проведение дифференцированных по времени и функциональному
классу мероприятий комплексного контроля состояния больных по-
сле коронарного шунтирования должно быть обязательным компо-
нентом стандартов медицинской реабилитации, лежащих в основе
разработки максимально индивидуализируемых, контролируемых
и безопасных реабилитационных программ.
Упрощающие алгоритмы построения индивидуальной диффе-
ренцированной реабилитационной программы в зависимости от ведущего синдрома представлены в таблице 16.
Завершается реализация комплексной реабилитационной про-
граммы углубленным клинико-психологическим обследованием
и заключительным контролем качества медицинской реабилитации.
Углубленное клинико-психологическое обследование позволя-
ет судить об эффективности проведенного лечения и степени восстановления психофизиологических функций, обеспечивающих
успешность профессиональной деятельности.
Контроль качества медицинской реабилитации позволяет вы-
явить недостатки как в оказании помощи (диагностической, ле-
чебной и реабилитационной) отдельным больным ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования, так и в реабилитационном центре в целом. Его использование построено на основе мониторинга данных, характеризующих производственные
процессы реабилитационного центра, и регистрации отклонений
фактически достигнутого результата от норматива, установленного стандартом. Используемая технология заключается в применении протокола качества медицинской помощи, который позволяет
эксперту путем обобщения данных, получаемых при заполнении ее
разделов, в конечном итоге получить общую (интегральную) оценку качества медицинской реабилитации каждого оцениваемого слу-
чая ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования.
В день выписки заведующим отделением и начальником цент-
ра проводится объективная оценка законченного случая реабили-
101
Таблица 16
Компоненты дифференцированных индивидуальных программ
второго этапа медицинской реабилитации больных ИБС
после КШ
Длительность
Ведущий
синдром
Синдром сниженной толерантности
к физическим
нагрузкам
Психопатологический синдром
Отсутствие ведущего синдрома и послеоперационных
осложнений
Компоненты индивидуальных программ
Фармакологические средства (стероидные
и нестероидные противовоспалительными
препаратами, респираторные тренировки,
электростимуляция диафрагмы, ингаляции
фитопрепаратов, муко- и бронхолитиков,
аэроинотерапия, суховоздушные углекислые ванны, ГБО, внутривенная гелий-неоновая лазерная терапия, электрофорез
калия и магния по интакардиальной методике, ДВМ воротниковой зоны, иглорефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатическая
терапия
Фармакологические средства (транквилизаторы, ноотропы, седативные, нейролептики и антидепрессанты), индивидуальная
и групповая психотерапия, аутогенные тренировки, полирецепторное саногенное воздействие, биомузыкальная психокоррекция,
ГБО, суховоздушные углекислые ванны,
электросон, гальвановоротник, хвойные
и жемчужные ванны, массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия, гомеопатическая
терапия
Базовая программа 14–15 суток
реабилита-
ции на втором
этапе
16–17 суток
17–18 суток
тации по данным истории болезни с заполнением протокола оценки качества медицинской помощи и определением коэффициента
качества. За эталон качества медицинской реабилитации принята его высшая степень, равная 1 (100 %), отражающая всю совокупность качественных и количественных критериев оказанной
медицинской помощи по медицинской реабилитации. Качество
оказанной медицинской помощи по медицинской реабилитации
определяется по отношению к стандарту качества путем сумми-
102
рования баллов, полученных при оценке показателей лечения
пациента.
Если качество оказанной помощи соответствует стандарту (без де-
фектов) – коэффициент качества – 1,0.
Если сумма баллов оценок, поделенная на количество произведенных оценок, равна 0,8 (80 %), то оказанная медицинская помощь
по медицинской реабилитации надлежащего качества. Допустимое
отклонение – 0,1 (10 %) в сторону уменьшения. При большем умень-
шении оказанная медицинская помощь по медицинской реабилитации – некачественная.
Врачебная комиссия по контролю качества определяет уровень
качества медицинской реабилитации в каждом отделении и в реабилитационном центре в целом: при значениях 0,90–1,00 – уровень
качества оценивается как высокий, 0,80–0,89 – достаточно высокий,
0,70–0,79 – средний, 0,6–0,69 – ниже среднего, ниже 0,6 – низкий.
На основании анализа научной литературы и данных собственных исследований в качестве унифицированной оценки результата лечения больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором этапе медицинской реабилитации
необходимо использовать следующие индикаторы эффективности
реабилитационного процесса:
1. Стабильность показателей гемодинамики.
2. Повышение толерантности к физической нагрузке.
3. Переход больного в более высокий функциональный класс.
4. Улучшение сократительной способности миокарда.
5. Снижение или достижение целевого уровня липидов, компен-
сация углеводного обмена и нормализация гомеостаза.
6. Психологическая адаптация (нормализация психологического
статуса).
7. Удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.
Глава 5
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
5.1. Оценка отдаленных результатов медицинской
реабилитации больных ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования
Отдаленные результаты реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования изучены во время
очередных госпитализаций, путем анкетирования и телефонного
опроса в течение года наблюдения. Анкеты получены от 119 (74,8 %)
больных через 6 месяцев после лечения, из них 71 (77,2 %) больного ОГ2 и 48 (68,6 %) КГ2 и от 102 (63,8 %) пациента через 12 месяцев,
из них 60 (65,2 %) ОГ2 и 42 (60,0 %) КГ2 (таблица 17).
Таблица 17
Оценка отдаленных результатов реабилитации больных
после КШ (%)
Период
наблюде-ния
Через
6 мес.
Через
12 мес.
Эффективность
лечения, %
группы
Реабилитационные
ОГ2 84,5 15,5 – 10,9 59,8 29,3 71,8 22,6 5,6
КГ2 66,7 20,8 12,5 4,2 52,1 43,7 37,5 33,3 29,2
ОГ2 85,0 15,0 – 16,7 73,3 10,0 70,0 26,7 3,3
КГ2 61,9 23,8 14,3 14,3 52,4 33,3 47,6 33,3 19,1
Улу чше ние
Без перемен
Функциональный
класс, %
I ФК
Ухудшение
Психологическая
II ФК
III ФК
реадаптация, %
Усп ешн ая
Удовлет во-
ри-тельная
105
Слабая
Через 6 месяцев оценивали свое состояние как «улучшение» 60
(84,5 %) больных ОГ2, в то время как в КГ2 этот показатель составил 32 (66,7 %). В 11 (15,5 %) случаях пациенты ОГ2 оценили свое состояние «без перемен», в КГ2 этот показатель составил 10 (20,8 %),
кроме того, шестеро больных (12,5 %) КГ2 оценили свое состояние
как «ухудшение».
Через 12 месяцев результат лечения как хороший оценивали 40
(90,9 %) больных II функционального класса ОГ2 и 16 (72,7 %) КГ2,
как удовлетворительный 4 (9,1 %) больных II функционального класса ОГ2 и 4 (18,2 %) КГ2. Кроме того, 2 (9,1 %) КГ2 оценили результат
лечения как неудовлетворительный. У пациентов III функционального класса в ОГ2 хороший результат лечения отмечен у 6 (100 %)
человек, что в 2 раза выше, чем в КГ2–7 (50 %) чел. Удовлетворитель-
ный результат лечения был у 4 (28,6 %) КГ2, неудовлетворительный
результат лечения – у 3 (21,4 %) КГ2.
5.2. Научное обоснование стоимости медицинской
реабилитации больных после коронарного шунтирования
в условиях реабилитационного центра.
При оценке экономической эффективности мы рассчитали нормативные затраты на оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации больному ишемической болезнью сердца после
операции коронарного шунтирования в реабилитационном центре с учетом прямых медицинских затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской реабилитации (затрат на персонал,
занятый в оказании услуг и затрат на приобретение материальных
запасов, использованных при оказании услуг) и затрат на общехозяйственные нужды и содержание имущества, которые составили
1885,01 руб. в сутки.
Одним из ключевых факторов, определяющих расходы реабилитационного центра, является продолжительность госпитализации.
Внедрение клинико-организационной системы повышения качества и эффективности медицинской реабилитации снизили продолжительность реабилитации больных после коронарного шунтирования в реабилитационном центре на 30 % с 21,9±0,81 до 16,7±0,29
койко-дней, с значительным улучшением конечного результата.
По данным анкетирования, к прежней трудовой деятельности
вернулись 59 (83,1 %) пациентов ОГ2. В КГ2 продолжили прежнюю
трудовую деятельность 26 (54,2 %) чел. Оформили первичную инвалидность 11 (15,5 %) больных ОГ2, в КГ2 этот показатель был в 2
раза выше – 33,3 % (8 чел.).
106
С учетом сроков госпитализации расходы реабилитационного центра на медицинскую реабилитацию больного после коронарного шунтирования по общепринятой программе составили
41 281,72 руб., по оптимизированным программам – 31 479,67 руб.
Для расчета-ана лиза «затраты–эффективность» реабилитационного центра на одного пролеченного больного с учетом процента возврата к трудовой деятельности через год мы использовали формулу,
разработанную коллективом Первого МГМУ им. И. М. Сеченова: С/
Еf, где С – расходы реабилитационного центра на одного пациента,
Еf – возврат больных к трудовой деятельности через год. Расходы
реабилитационного центра на одного пациента, проходившего реабилитацию по общепринятой программе, с учетом 54,2 % возврата
больных к трудовой деятельности через год составили 76 165,53 руб.
Расходы реабилитационного центра на одного пациента, проходившего реабилитацию по оптимизированным программам, с учетом
83,1 % возврата больных к трудовой деятельности через год составили 37 881,67 руб.
Научный анализ обоснования стоимости медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования в реабилитаци-
онном центре при применении оптимизированных программ поз-
воляет изучить их медико-экономическую эффективность, учесть
степень их удешевления в 2 раза при стандартном объеме затрат,
что способствует более рациональному распоряжению ресурсами
и наиболее целесообразно в современных условиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В современных условиях при ограниченности ресурсов первоочередной задачей реабилитационных центров становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. Наш опыт
взаимодействия в системе «стационар–реабилитационный центр»
свидетельствует о целесообразности использования в период мо-
дернизации здравоохранения потенциала учреждений госпитального звена для реализации технологических элементов различных
уровней и этапов при оказании медицинской помощи и внедрения
новых форм организации работы.
Предложенная нами клинико-организационная система позволяет усовершенствовать организацию второго этапа медицинской
реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования при стабильности отдаленных результатов и повышении эффективности в 1,3 раза и снижении экономических затрат в 2 раза.
Разработанные технологии контроля качества медицинской
помощи по медицинской реабилитации и цифровые критерии ка-
чества медицинской реабилитации больных ишемической болез-
нью сердца после коронарного шунтирования могут быть рекомендованы лечебно-профилактическим учреждениям для разработки
оптимальных нормативов бюджетных затрат на медицинскую ре-
абилитацию пациентов с учетом структуры заболеваний, технологий и ресурсов, необходимых для достижения ожидаемого результата при выполнении государственного задания.
Особенности клинико-функционального и психологического со-
стояния больных ишемической болезнью сердца после коронарно-
го шунтирования, необходимость начала второго этапа медицин-
ской реабилитации непосредственно после кардиохирургических
109
отделений определяют необходимость проработки вопросов по дополнению приказа Минздрава России № 1705-н «О порядке организации медицинской реабилитации» «правилами организации
деятельности отделения и центра медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования» для обеспечения своевременной активизации данной
категории больных и снижения уровня их первичной инвалидизации. Правила организации деятельности отделения и центра медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования должны включать: общие
положения (приложение 1), рекомендуемые штатные нормативы
стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов
с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования (приложение 2), рекомендуемый стандарт оснащения
стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов
с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования (приложение 3).
Совершенствование действующего законодательства позволило бы эффективнее организовать проведение медицинской реабилитации и более полно реализовать права граждан на доступную и ка-
чественную медицинскую помощь по медицинской реабилитации.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]