Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
сократительной способности миокарда и сохранению сердечной не-
достаточности [10; 66].
Хирургическое вмешательство любого характера и объема, в том
числе коронарное шунтирование, таит в себе опасность наруше-
ний в системе гомеостаза. Сам процесс атеросклероза этой категории больных также сопровождается существенными нарушениями
в системе гомеостаза и функций эндотелия [7].
Основной клинически неблагоприятной характеристикой состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в позднем реабилитационном периоде является тенденция
к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза,
что ведет к нарушению микроциркуляции в 87,7 % случаев. Состо-
яние микроциркуляции в любом участке тела с большой степенью
точности дает возможность судить о ее состоянии в организме в целом. Нарушение микроциркуляции у больных после операции коронарного шунтирования является одним из осложнений оперативного лечения и приводит к нарушению кровоснабжения, гипоксии
органов и тканей [16; 66].
Стрессовая реакция на оперативное вмешательство и последующий тяжелый послеоперационный период у 74,6 % пациентов приводят к развитию психической дезадаптации. У больных после проведенной операции исчезает основная причина тревоги – ожидание
операции и опасения за свою жизнь. Тем не менее, появление болей
в области операционных ран на фоне общей астенизации (нарушение
сна, повышенной утомляемости, снижения аппетита и т. д.) и повы-
шение внимания к своим ощущениям поддерживают повышенную
тревожность и способствуют усилению астеноневротических, кардиофобических и ипохондрических расстройств. Чаще всего выявляются
следующие психоэмоциональные нару шения: тревожно-ипохондричес-
кие – 53,9 %, неврастенические – 28,5 % и депрессивные – 14,4 % [10].
Психическое состояние больных ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования сопровождается значительным
числом жалоб, среди которых превалируют внутреннее напряже-
ние, тревога, страх, нарушение сна. Для 71,5 % больных характерны эмоционально-вегетативные нарушения. Психотравмирующая
ситуация, сопровождающаяся длительной активизацией симпа-
тико-адреналовой регуляции, приводит к усилению висцеральных
проявлений. Наиболее типичными нарушениями являются: лабильность артериального давления с наклонностью к гипотонии,
неустойчивость температуры тела, гипергидроз, парестезии, мышечная дрожь, прерывистый сон [16; 65].
31
Соматический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, типом и выраженностью осложнений, скоростью заживления
ран. Большинство оперированных в ближайшем и отдаленном периодах стенокардитических болей не отмечают и, по данным селективной коронарографии, шунты у них проходимы [9; 30]. В то же время
у части больных сохраняются коронарная и сердечная недостаточность, развиваются различные осложнения, что требует проведения всесторонней реабилитации индивидуальной направленности.
Таким образом, клиническое состояние больного в послеоперационном периоде определяется влиянием ряда воздействующих
факторов, учет которых необходим не только для оценки и прогноза восстановления, но и для выбора средств и методов всесторонней реабилитации [74].
Анализ проведенных исследований выявляет круг проблем
у больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию
коронарного шунтирования. Увеличение числа оперированных
больных в последние годы диктует необходимость дальнейшего
изучения клинических и психологических особенностей больных,
перенесших коронарное шунтирование.
1.4. Основные организационные проблемы медицинской
реабилитации больных после операций коронарного
шунтирования в современных условиях
Этапная система медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
состоит в организации взаимосвязанных последовательных мероприятий, призванных обеспечить преемственность и комплексный
подход к диагностике и лечению этой категории больных.
Преемственность в деятельности лечебно-профилактических
учреждений – сложная функциональная система взаимодействия,
призванная обеспечить единую доктрину в организации лечебнодиа гностического и реабилитационного процесса: логического по содержанию, последовательного по времени и адекватного по этапам
оказания медицинской помощи.
Преемственность позволяет осуществлять строгое соблюдение
показаний и противопоказаний при направлении больного на каждый последующий этап медицинской реабилитации с учетом рекомендаций предыдущего этапа, последовательно применять единые
методики, программы реабилитации и критерии оценки результатов [8; 24].
32
К сожалению, приходится констатировать, что необходимая
преемственность и координация между специалистами, подразделениями и учреждениями недостаточна, что усложняет лечебный
и реабилитационный процесс.
Согласно данным литературы, продолжительность пребывания
пациента в реабилитационном отделении или центре в среднем со-
ставляет 3–5 недель. Несмотря на исчезновение или уменьшение
приступов стенокардии, улучшение показателей гемодинамики,
у больных после коронарного шунтирования в этот период сохраняются нарушения функции внешнего дыхания, низкая толерантность к физическим нагрузкам, анемия, гипоксемия, склонность
к тромбообразованию, нарушения микроциркуляции, что ухудша-
ет течение послеоперационного периода и удлиняет сроки восста-
новительного лечения [65].
Кроме того, длительно и тяжело протекающее заболевание сердца, ожидание операции и сама операция накладывают свой отпечаток на психическое состояние пациентов после коронарного шунтирования. Тот факт, что у большинства больных после коронарного
шунтирования наблюдаются более или менее выраженные признаки психологического дистресса, признается многими авторами [77].
Большинство авторов, изучавших качество жизни больных по-
сле операции коронарного шунтирования, отмечали его недоста-
точную положительную динамику, несмотря на улучшение объективного соматического статуса [4; 44].
Как показывает опыт, длительность стационарного периода реабилитации может увеличиваться до 6–8 и более недель. Это связано
как с техническими дефектами операции, так и с функциональным
состоянием до операции, обусловленным тяжестью ишемической
болезни сердца и частотой осложнений в раннем послеопераци-
онном периоде. Так, по данным А. А. Будко [18] и В. В. Климко [30]
при наличии умеренно выраженного послеоперационного травматического синдрома длительность стационарной реабилитации со-
ставляет 64,8±4,5 и 62,4±5,3 суток соответственно. Таким образом,
уже в раннем периоде восстановительного лечения формируются
группы больных, имеющих различный потенциал восстановления
и адаптации к новым условиям жизнедеятельности.
Ранний послеоперационный период, по данным собственных
исследований, характеризуется следующими особенностями: среди осложнений сердечно-сосудистой и дыхательной систем пре-
обладают: острая сердечная недостаточность (51,4 %), нарушения
сердечного ритма (28,6 %), гидроторакс – 40,0 %. Осложнения, свя-
занные с послеоперационной раной, встречаются в 35,9 % случаев.
33
Гнойные осложнения – у 5,7 %, перихондрит – у 2,9 %, нестабильность грудины – у 2,9 %, рестернотомии по поводу послеоперационного кровотечения – у 8,6 %, что определенным образом определяет
длительность первого этапа медицинской реабилитации пациентов после операции коронарного шунтирования. Как показывает
практика, перед врачом ставится достаточно сложная задача определения индивидуальных режимов активизации больных, коррелирующих со степенью нарушений сердечно-сосудистой системы,
послеоперационной гиподинамии, характером и тяжестью ранних
послеоперационных осложнений.
В результате большинство врачей чаще придерживаются тактики щадящего ведения, медленного расширения режима, что порой
вызывает пессимизм у больных в отношении быстрого восстановления здоровья, а в итоге необоснованно удлиняет сроки стационарной
реабилитации. По данным ряда авторов, в России длительность стационарного лечения больных ишемической болезнью сердца после
коронарного шунтирования значительно превышает аналогичный
период в зарубежных клиниках, что негативно отражается на возврате больных к труду [16; 18].
Мы проанализировали сроки стационарной реабилитации на первом и втором этапах медицинской реабилитации в зависимости
от наличия тех или иных ранних послеоперационных осложнений.
Длительность реабилитации больных ишемической болезнью
сердца (ИБС) после коронарного шунтирования (КШ) на первом
и втором этапах медицинской реабилитации (МР) в зависимости
от ранних послеоперационных осложнений представлена в таблице 1.
Сравнительный анализ послеоперационных сроков реабилитации на первом этапе медицинской реабилитации 70 больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования показал (рисунок 1), что:
– у 56 (80 %) пациентов толерантность к физическим нагрузкам
была снижена, были выражены два и более ранних послеопера-
ционных осложнения, сроки реабилитации этой группы боль-
ных составили 22,7±2,46 койко-дней;
– у 18 (25,7 %) пациентов были выражены психоэмоциональные
нарушения, проявляющиеся кардиофобическими и анозогнози-
ческими реакциями, сроки реабилитации этой группы соста-
вили 21,9±1,61 койко-дней;
– у 14 (20,0 %) пациентов на 13–14 сутки после операции коронар-
ного шунтирования и на день выписки толерантность к физичес-
ким нагрузкам была сохранена, послеоперационные осложнения
34
Таблица 1
Длительность реабилитации больных ИБС после КШ
в зависимости от послеоперационных осложнений
Осложнения
Сердечно-сосудистая и дыхательная система
Реактивный перикардит 42 60,0 21,9 22,5
Сердечная недостаточность 36 51,4 22,9 22,7
Гидроторакс 28 40,0 23,7 21,1
Анемия 24 34,3 18,2 22,6
Нарушение сердечного ритма 20 28,6 24,3 20,2
Длительно незаживающая
рана
Нагноение
послеоперационных ран
Рестернотомия 6 8,6 21,3 20,3
Перихондрит грудины 2 2,9 23,0 21,0
Лигитурные свищи 2 2,9 15,0 29,0
Нестабильность грудины 2 2,9 23,0 21,0
Гнойный мезоденит 2 2,9 30,0 28,0
Флебит периферических вен 6 8,6 39,3 17,7
Без выраженных осложнений 14 20,0 20,6 20,0
Количество больных
абс. % I этап МР II этап МР
Послеоперационные рубцы
45,728,526,0
45,726,518,0
Прочие
Сроки реабилитации
(койко-дни)
и психоэмоциональные нарушения были выражены незначительно или отсутствовали, пациенты были готовы к режиму
тренирующих нагрузок второго этапа с 13–14 суток; сроки медицинской реабилитации этой группы больных на первом этапе составили в среднем 20,6±1,89 койко-дней.
Анализ продолжительности первого этапа медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования в зависимости от функционального класса также показал незначительные различия: у больных II функционального класса 21,8±1,62 койко-дня
и у больных III функционального класса 23,3±2,45 койко-дня.
35
Рис. 1. Средняя продолжительность реабилитации больных ИБС после ко-
ронарного шунтирования на первом этапе, по оси абсцисс – койко-дни
I – сохраненная толерантность к физическим нагрузкам и отсутствие выраженных осложнений; II – сниженная толерантность к физическим нагрузкам и выраженные осложнения; III – выраженные психоэмоциональные нарушения; IV – второй функциональный класс;
V – третий функциональный класс.
Полученные данные соответствуют данным современной медицинской литературы и подтверждают необходимость дальнейшего совершенствования критериев оценки параметров психосоматического
состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, позволяющих четко определить объем и длительность медицинской реабилитации на первом и втором этапах.
Превышение сроков лечения является одной из причин пре-
вышения использования ресурсов учреждения, а применительно
к современным условиям дефектом организации медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Анализ причин превышения сроков лечения на первом и втором
этапах медицинской реабилитации показал, что основными среди
них были: недостаточное мультидисциплинарное взаимодействие
и преемственность этапов, в 28 (40,0 %) и 34 (48,6 %) случаях соответственно, объективные трудности, обусловленные тяжестью состояния больных – в 20 (28,6 %) и 16 (22,8 %) случаях и недостатки организации реабилитационного процесса – в 16 (22,8 %) и 14
(20,0 %) случаях (таблица 2).
Лишь у 6 (8,6 %) больных сроки реабилитации соответствовали
тяжести состояния и не превышали рекомендуемые показатели Минздрава: 14 койко-дней на первом этапе и 17 койко-дней – на втором.
Таким образом, в существующей системе восстановительного
лечения больных после коронарного шунтирования не в полной
36
Таблица 2
Причины превышения сроков лечения
у больных ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования
Частота превышения сроков
Причины превышения сроков лечения
у больных ИБС после КШ
Тяжесть состояния больного 20 28,6 16 22,8
Недостаточное междисциплинарное вза-
имодействие и преемственность этапов
Недостатки организации лечебно-
диагнос тического процесса
Всего 6491,46491,4
лечения у больных ИБС после КШ
первый этап МР второй этап МР
абс.%абс.%
28 40,0 34 48,6
16 2 2,8 14 2 0,0
мере осуществляется индивидуализированный подход к определению объема и места проведения реабилитации, а также дифференцированный подход к своевременному определению кандидатов
на перевод на следующий этап, в связи с чем у значительной части
больных сроки реабилитации существенно затягиваются, что приводит к неоправданным финансовым и материальным затратам.
Кроме того, для совершенствования реабилитационных меропри-
ятий больных после операции коронарного шунтирования в связи
с увеличением количества пациентов с многососудистым пораже-
нием коронарных артерий, с тяжелой сопутствующей патологией,
осложненных форм ишемической болезни сердца, необходим по-
иск и разработка новых критериев эффективности максимально
индивидуализированной и безопасной медицинской реабилитации, а также более точных способов их объективной оценки [13, 18].
Одна из проблем современного здравоохранения – слабое использование современных управленческих технологий, не требующих
дополнительных капиталовложений, а связанных лишь с четким
структурированием этапов работы и распределением ответствен-
ности между всеми участниками. Организационная сторона этого
процесса играет исключительно важную роль. Клиницисты, паци-
енты и государство заинтересованы в наличии четких критериев
выбора тех или иных методов лечения и обязательных для выполнения алгоритмов действия на всех этапах оказания медицинской помощи. Кроме того, анализ результатов восстановительного лечения
больных после коронарного шунтирования за последние годы обна-
37
ружил одну из ключевых проблем этого направления – отсутствие
нормативного обеспечения контроля качества восстановительного
лечения больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство. Стандарты, определяющие требования к оказанию медицинской помощи больным, подвергнутым операции коронарного шунтирования, на этапах восстановительного лечения отсутствуют.
Отсутствуют и критерии оценки нуждаемости в лечении на конкретном этапе. Предложенные для практического использования
протоколы лечения данной категории больных не содержат кратность, конкретные сроки контроля эффективности проводимых мероприятий, индикаторы, по которым можно оценить эффективность
и качество каждого законченного случая и не учитывают технические, кадровые и материальные ресурсы медицинской организации
[10; 11].
Успешное и качественное проведение медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в целом зависит от преемственности в организации и проведении лечебно-диагностических и реабилитационных
мероприятий. Преемственность предполагает единое понимание
задач медицинской реабилитации, строгое соблюдение показаний и противопоказаний при направлении больного на последующий этап медицинской реабилитации с учетом рекомендаций
предыдущего этапа, последовательное применение единых методик, программ реабилитации и критериев оценки систем контроля
качества медицинской помощи и их результатов, что подчеркивает
необходимость разработки самостоятельной концепции медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после
коронарного шунтирования.
По мнению ряда исследователей, решение проблемы заключается в дальнейшем развитии системного подхода, обеспечивающего многоплановый, неразрывный процесс лечебных воздействий,
тесно связывающий в единый комплекс медицинские, физические,
психологические и другие мероприятия.
Для больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, чье заболевание требует постоянного медицинского контроля, медицинская реабилитация тождественна лечению
и всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего
фактора реабилитации этой категории больных взаимоотношения
врача и пациента. Без непосредственного участия пациента, принятия им ответственных и адекватных решений, касающихся жизненно важных вопросов продолжения лечения, невозможна эффек-
38
тивная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после
коронарного шунтирования.
В ряде кардиологических клиник Западной Европы существу-
ет практика ознакомления пациентов после операции коронарного
шунтирования и замены сердечных клапанов с историями их болезни, ходом операции, курсом лечения и вопросами профилактики,
питания и физической реабилитации [81].
Наблюдения в кардиологической клинике Бернского университета (Швейцария) показали, что при наличии личной заинтересованности больных усвоение предлагаемого материала происходило очень эффективно и способствовало снижению тревоги, которая
при выписке наблюдалась лишь у 14 % больных [82].
В современной кардиологии все шире внедряется контрактная
модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Изучение
личности пациента, его групповых и индивидуальных особенностей, является актуальным для медицинских работников, заинтере-
сованных в установлении доверительных отношений с пациентами,
основанных на взаимопонимании и согласии, поскольку еще в древ-
них манускриптах Аюрведы говорится: «Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно присутствовать чувство страха
перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному». Для пациентов, в первую очередь, важно, чтобы врач был грамотным, высококвалифицированным, компетентным специалистом
и только после этого приобретают значимость его общечеловеческие
качества. Врач должен обладать способностью к состраданию, разумностью в принятии решений, способностью принимать во внимание мнение других, уважением, терпимостью, умением правильно оценить сложности, решительностью [21; 28; 46].
Между тем характер медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования предполагает расширение роли врача кардиолога, постоянный
врачебный контроль состояния пациента при уважении его нового
этико-правового статуса, активное участие пациента, являющегося
потребителем медицинских услуг, в процессе реабилитации, что делает предпочтительной коллегиальную модель взаимоотношений.
В специальном исследовании изучалась зависимость мнений
больных о качестве лечения от осведомленности их о своем заболевании, плане лечения и сроках выписки. После проведения программы образовательных мероприятий достоверно меньше стало
пациентов, неудовлетворенных оказанной медицинской помощью
(6 % вместо 37 %), большее число пациентов отмечали, что они по-
лучили всю необходимую информацию для выздоровления (94 %
39
вместо 37 %) и были предупреждены о возможных причинах рецидива заболевания (60 % вместо 46 %) [77].
В современных условиях реформирования отечественного здравоохранения достижение целей медицинской реабилитации определяется медицинскими стандартами и требованиями потребителей медицинских ус луг, что обусловливает все большую потребность
в пациент-ориентированной модели взаимоотношений врача и пациента как системообразующем факторе медико-социальной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Проблемы медицинской реабилитации больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования в современных
условиях связаны с недостаточным уровнем не только финансирования, но и организации, необходимостью совершенствования информационной поддержки принятия клинических решений (обобщение международных данных о наиболее эффективных с точки
зрения общественного здоровья технологиях и широкое распространение полученных результатов), обеспечения преемственности ведения пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, необходимость разработки научно и практи-
чески обоснованной методологии выбора наиболее рационального
и экономически эффективного способа медицинской реабилитации
подтверждается современным состоянием вопроса восстановительного лечения больных после операции коронарного шунтирования.
Разработка организационных аспектов медицинской реабилитации
больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на этапах реабилитации, новых форм специализированной
медицинской помощи, основанных на оценке ее объема и качества,
адекватного взаимодействия кардиохирургических и реабилитационных центров, адекватной организационно-штатной структуры, оптимизации материально-технического оснащения, являются актуальными задачами управления реабилитационным центром
(РЦ) в новых экономических условиях.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]