Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
Глава 2
СТАНДАРТИЗАЦИЯ КАК РЕАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ
УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
2.1. Системы объективного контроля и программы
адекватного обеспечения качества медицинской помощи
в практике здравоохранения России
Одной из главных целей современного здравоохранения является
улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи, оказываемой населению. Для достижения ее требуется разработка и внедрение в практику систем объективного контроля
и программ адекватного обеспечения качества медицинской помощи. С результатами этих работ связывают перспективы эффективного развития и совершенствования медицинской помощи [31; 57].
На основании литературных данных, качество медицинской по-
мощи (quality of medical care) – это:
– совокупность характеристик, подтверждающих соответствие
медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской
науки и технологии (Руководство по управлению качеством.
Россия – США, 2000);
– уровень медицинской деятельности или достижения (Эпиде-
миологический словарь под ред. Дж. М. Ласта, 2009);
– степень удовлетворения ожиданий потребителей (Междуна-
родные стандарты ИСО 9000).
В соответствии с действующим законодательством, качество медицинской помощи (ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») –
это совокупность характеристик, отражающих своевременность
оказания медицинской помощи, правильность выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказа-
41
нии медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [61].
Детерминантами (от лат. determinans – определяющий) качест-
ва являются:
– профессиональная компетенция (competency) – наличие знаний
и навыков, следование стандартам;
– адекватность (adequacy) – применение мер, технологий и ресур-
сов, в качественном и количественном отношении достаточных
для достижения желаемых целей;
– доступность (availability) – отсутствие различного рода барье-
ров, прежде всего экономических, организационных, географических, культурных, языковых и т. д., степень удобства организации работы служб;
– результативность (effectiveness) – степень достижения резуль-
татов (целей) улучшения здоровья, удовлетворяющим определенные потребности пациента;
– эффективность (efficiency) – соотношение затраченных ресур-
сов к полученным результатам.
Таким образом, качество создается деятельностью (профессионализмом) врача, организацией лечебно-диагностического процесса
и его соответствием современным представлениям о данном заболевании, основанным на принципах доказательной медицины, а потребляется пациентом.
Качество медицинской помощи включает в себя три основных
компонента, соответствующие трем подходам к его обеспечению
и оценке: структуру, процесс и исход (результат) (рисунок 2).
Структура качества включает характеристики средств оказания
медицинской помощи, в том числе материальные ресурсы (оборудование, помещения и т. д.), персонал (его численность, профессиональную пригодность, квалификацию), организационные характеристики (система оценки работы специалистов, методы возвращения
расходов и т. д.).
Процесс подразумевает характеристики предоставляемой помощи, включая ее обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность
действий и преемственность.
Исход описывает результат оказанной помощи в отношении
состояния здоровья пациента, включая изменения в его сознании
и поведении, удовлетворенность больного медицинским обслуживанием, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность [17; 57].
42
Структура Процесс
(ресурсы) (деятельность)
Результат
(эффективность)
– ресурсное обеспечение
(кадровое, финансовое)
– квалификация
медперсонала
– удовлетворенность пациентов
медицинской помощью
– статистические показатели
– технология
– методы лечения
– соблюдение стандартов
– степень взаимодействия
медицинских работников
с пациентами
Рис. 2. Взаимосвязь компонентов качества медицинской помощи
Важным направлением повышения качества медицинской помощи
является стандартизация [20; 39; 55].
Оказание медицинской помощи в современных условиях – это
сложный организационный процесс, слаженность и четкость кото-
рого во многом определяет исход заболевания. В условиях модернизации системы здравоохранения и проводимой военной реформы, отношение к пациентам как объектам оказания медицинской
помощи не удовлетворяет современным социально-экономическим
условиям, отстает от стандартов и тенденций рыночной экономики. Новые условия требуют новых стандартов качества, новой системы оценки удовлетворенности больных системой медицинского
обслуживания. Интеграция системы медицинского обслуживания
в рыночные отношения предполагает переход от системы оказания
медицинской помощи к системе предоставления медицинских услуг, что предполагает изменение отношений взаимодействующих
в ней субъектов: медицинских работников и пациентов, пациентов
и лечебно-профилактических учреждений, медицинских работников и лечебно-профилактических учреждений. Правовая регуляция
предполагает бинарность статуса потребителя медицинских услуг –
как пациента, нуждающегося в помощи, и как клиента, приобретающего медицинскую услугу [46; 63].
Современная система медицинской реабилитации пациентов по-
сле коронарного шунтирования еще не в полной мере способствует
43
быстрой активизации и оптимизации сроков реабилитации больного, так как большинство медицинских работников недооценивают
новый этико-правовой статус пациента как потребителя медицинских услуг, а также вопросы рационального взаимодействия между кардиохирургическими и реабилитационными центрами остаются далекими от окончательного решения [21; 53].
Качество оказания медицинской помощи и качество предоставления медицинской услуги – это характеристики взаимоотношений социальных субъектов в медицине. Деятельность отдельных
медицинских учреждений и системы оказания стационарной помощи, ориентированная на обеспечение качества, рассматривается
как оптимальная помощь в соответствии с потребностями и спросом пациента в современных социально-экономических условиях.
Качество оказания медицинской помощи – динамическая категория, которая может изменяться от надлежащей до ненадлежащей.
Оценка качества оказания медицинской помощи – это процедура однозначного определения приемлемости либо неприемлемости, достаточности либо недостаточности медицинской помощи.
Оценка качества оказания медицинской помощи – это, прежде
всего, оценка удовлетворенности пациента в медицинской услуге и в то же время – это стимул, средство трудовой мотивации медицинского персонала. Оценка качества стационарной помощи –
это степень экономической эффективности медицинской помощи
[24; 40].
В рамках действующего законодательства мы разработали схему обеспечения качества (рисунок 3).
Для улучшения качества оказания медицинской помощи требуется целенаправленная деятельность по созданию и развитию систем контроля и управления качеством оказания медицинской помощи в медицинских организациях. Одним из видов такого контроля
является внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, порядок которого, в соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливается руководителем организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения [29].
Постановление Правительства Российской Федерации от 16
апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности» закрепило одним из основных лицензионных требований осуществления медицинской деятельности соблюдение установленного
Порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации.
44
ɞɢɰ
ɳ
Ɉɛɟɫɩɟɱɟɧɢɟ ɤɚɱɟɫɬɜɚ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ
ɩɨɦɨɳɢ
ɗɤɫɩɟɪɬɢɡɚ ɤɚɱɟɫɬɜɚ ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ
ɢ
ɩɨɦɨ
ȼ ɪɚɦɤɚɯ
ɈɆɋ
ɉɪɨɜɨɞɢɬɫɹ
ɫɬɪɚɯɨɜɨɣ
ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ
ɨɪɝɚɧɢɡɚɰɢɟɣ
ɩɪɢ ɧɚɥɢɱɢɢ
ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɭɸ-
ɳɟɣ ɥɢɰɟɧɡɢɢ
ȼɧɟ ɪɚɦɨɤ
ɈɆɋ
ɉɪɨɜɨɞɢɬɫɹ ɜ
ɩɨɪɹɞɤɟ,
ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧɧɨɦ
ɭɩɨɥɧɨɦɨɱɟɧɧɵɦ
ɮɟɞɟɪɚɥɶɧɵɦ
ɨɪɝɚɧɨɦ
ɢɫɩɨɥɧɢɬɟɥɶɧɨɣ
ɜɥɚɫɬɢ
Ʉɨɧɬɪɨɥɶ ɤɚɱɟɫɬɜɚ ɢ ɛɟɡɨɩɚɫɧɨɫɬɢ
ɢɧɫɤɨɣ ɞɟɹɬɟɥɶɧɨɫɬɢ
ɦɟ
ȼɧɭɬɪɟɧɧɢɣ
ɤɨɧɬɪɨɥɶ
ɉɪɨɜɨɞɢɬɫɹ
ɦɟɞɢɰɢɧɫɤɨɣ
ɨɪɝɚɧɢɡɚɰɢɟɣ ɜ
ɩɨɪɹɞɤɟ
ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧɧɨɦ
ɪɭɤɨɜɨɞɢɬɟɥɟɦ
ɨɪɝɚɧɢɡɚɰɢɢ
ȼɧɟɲɧɢɣ
ɤɨɧɬɪɨɥɶ
ɉɪɨɜɨɞɢɬɫɹ
ɭɩɨɥɧɨɦɨɱɟɧɧɵɦ
ɮɟɞɟɪɚɥɶɧɵɦ
ɨɪɝɚɧɨɦ
ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɣ
ɜɥɚɫɬɢ ɜ ɫɮɟɪɟ
ɨɯɪɚɧɵ ɡɞɨɪɨɜɶɹ
Рис. 3. Схема обеспечения качества медицинской помощи
Приказ Правительства г. Москвы от 16.08.2013 г. № 820 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и без-
опасности медицинской деятельности в медицинских организаци-
ях государственной системы здравоохранения» и приказ Минздрава
Московской области от 10.02.2014 г. № 134 «О совершенствовании
организации внутреннего контроля качества и безопасности меди-
цинской деятельности в медицинских организациях Московской
области» законодательно обязывают руководителей медицинских
организаций разработать и утвердить порядки организации внутрен-
него контроля качества и безопасности медицинской деятельности,
так как программы обеспечения качества внутри каждого учреж-
дения жизненно важны для оказания высококачественных услуг.
Порядок организации внутреннего контроля качества и без-
опасности медицинской деятельности устанавливает общие орга-
низационные и методические принципы организации и проведения
контроля качества медицинской помощи с целью обеспечения прав
пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи и повышения удовлетворенности па-
циентов предоставленными медицинскими услугами.
Обеспечение качества позволяет каждому медицинскому учреждению в своей деятельности опираться на объективные показатели,
которые врачи выбирают для определения потребностей и проблем,
45
использования методов, которые больше подходят для структуры
управления информацией и возможностям данного учреждения.
Программы обеспечения качества позволяют оценивать качество
услуг, используя клиническую информацию и выводы практикующих врачей. Они позволяют своевременно выявлять факторы, повлекшие за собой снижение качества оказания медицинских услуг,
и устанавливать причины их возникновения, что способствует предупреждению возникновения дефектов в организации и оказании
медицинской помощи и повышение эффективности использования
ресурсов медицинской организации.
Внутренние программы обеспечения качества помогают в улучшении медицинской помощи по медицинской реабилитации, в принятии конкретных шагов для улучшения системы, знаний и деятельности, которые могут быть признаны правильными в каждом
медицинском учреждении [8; 41; 79].
В настоящее время отмечается недостаточная координация действий субъектов, осуществляющих ведомственный и вневедомственный, внутренний и внешний контроль качества медицинской помощи. Пока не достигнуто эффективное взаимодействие субъектов,
контролирующих различные компоненты качества медицинской
помощи: качество структуры, качество технологии и качество результата. Кроме того, с одной стороны, качество оказания медицинской помощи является источником конфликтов в лечебно-профилактическом учреждении, с другой стороны, наличие конфликтов
ведет к снижению качества медицинской помощи. Существование
такой взаимосвязи требует создания научно-обоснованной системы управления качеством медицинской помощи [46; 63].
2.2. Значение стандартизации для установления единых
требований к качеству и доступности медицинских услуг
В условиях модернизации системы здравоохранения и после принятия нового Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» особую актуальность приобретает создание оптимальных стандартов объема
и качества обследования и лечения больных, в том числе и больных
ишемической болезнью сердца [3; 61].
Стандартизация является одной из ключевых проблем в реализации принятой Правительством Российской Федерации Концепции
развития здравоохранения и медицинской науки до 2020 года, особенно в условиях перехода к рыночным отношениям и появления
нового понятия – медицинская услуга и связанного с ним представ-
46
ления о качестве предоставления медицинских услуг. Стандарт – это
заданный вектор для улучшения качества и документ, позволяющий установить требования к качеству и доступности медицинских
услуг. Уровень качества и доступности медицинских услуг должен
обеспечиваться благодаря установлению стандартов их оказания.
Это механизм оптимизации деятельности медицинской организации. Смысл разработки стандартов медицинских услуг – это повышение их качества [55].
Использование индикаторов для оценки качества медицинской
помощи на уровне отдельного стационара в настоящее время признано эффективным инструментом управления [38; 62; 74]. Индикатор
(лат. indicator – указатель) – это измеритель, отображающий изме-
нения какого-либо параметра контролируемого процесса или объ-
екта в форме, приемлемой для восприятия человеком. Индикато-
ры должны быть четко определенными, охватывающими важные
аспекты лечения, объективными и специфичными, клинически об-
основанными, эффективными, так как по ним оцениваются качест-
во лечения, системные отклонения, принимаются управленческие
решения по коррекции лечебно-диагностического и реабилитаци-
онного процесса [42; 82].
Фактически определение индикаторов качества сводится к разработке внутриучрежденческих стандартов качества стационарной,
в том числе реабилитационной, помощи, включающие в себя требования к материально-технической базе, медицинскому оснащению, технологии лечения, организации и управлению, результатам
деятельности [79; 80].
Согласно требованиям современных нормативно-правовых документов по медицинской реабилитации, одной из первых задач является приведение в соответствие материально-технической и кадровой баз лечебно-профилактических учреждений, оказывающих
медицинскую помощь по медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторных, с существующими стандартами технологии
лечения заболеваний.
Стандартами же технологии оказания медицинской помощи,
в том числе и по медицинской реабилитации, являются протоколы
ведения больных – нормативные документы, определяющие требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки
в Российской Федерации обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой
47
медицинской практике. Протоколы, учитывая медицинские, социальные, правовые и этические аспекты оказания помощи, должны
основываться на системном подходе и ориентировать врача на то,
что ему необходимо делать в конкретной ситуации.
Разработка и применение протоколов необходимы для реше-
ния таких задач, как:
– планирование объемов медицинской помощи;
– расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;
– проведение экспертизы и оценки качества медицинской помо-
щи и планирования мероприятий по его совершенствованию;
– выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики,
лечения и реабилитации для конкретного больного;
– защита прав пациента и врача при разрешении спорных и кон-
фликтных вопросов [23; 24].
Непременным условием эффективности протоколов является использование при их разработке результатов исследований, выполненных в соответствии с требованиями медицины, основанной
на доказательствах. Включение в протоколы технологий с доказанной эффективностью способствует совершенствованию качества ле-
чебно-диагностического процесса (ЛДП): пациентам в первую оче-
редь предлагаются те технологии, целесообразность применения
которых обоснована в соответствии с современными требованиями медицинской науки [16].
Внедрение в практику управления качеством медицинской помощи клинических протоколов позволило значительно повысить
эффективность деятельности ряда медицинских учреждений нашей страны. Так, в Ставропольской краевой клинической больнице
при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей
была повышена пропускная способность хирургического отделения
почти в 1,5 раза, а коэффициент эффективности затрат при управлении качеством снизился в 1,6 раза [25].
Анализ результатов внедрения непрерывного контроля качества медицинских услуг в г. Волжском показал изменения в удовлетворенности пациентов уровнем качества медицинской помощи:
отношения стали более доброжелательными (на 12 %), повысился
уровень обслуживания (на 16 %), возросла ответственность врачей
за качество оказанной медицинской помощи (на 25 %) [63].
Осуществление мероприятий по непрерывному повышению
качества медицинской реабилитации в ФГУ Центре реабилитации
ФСС РФ «Вятские Увалы» пострадавших от воздействия вибрации,
проводимых с применением стандартизированного контроля ка-
48
чества процесса, позволило увеличить медицинскую результатив-
ность с 95,3 до 96,45, коэффициент социальной удовлетворенности –
с 86,0 до 92,0 и коэффициент качества медицинской реабилитации
указанной категории пациентов – с 51,0 до 90,0 [3].
По данным Ю. В. Немытина и Т. Н. Брескиной (2008 г.), в 3 ЦВКГ
им. А. А. Вишневского мероприятия по управлению качеством медицинской помощи способствовали увеличению числа лечивших-
ся больных на 26,9 %, снижению показателя средней длительности
пребывания на койке на 2,9 дня (19,5 %) и значительному снижению
летальности (на 33 %) при увеличении числа хирургических операций (на 23,9 %) [17; 39].
Осуществление мероприятий по непрерывному повышению ка-
чества медицинской реабилитации, по данным В. В. Бахитова (2010 г.),
в санатории «Архангельское» позволило увеличить качество медицинской реабилитации [8].
Однако результаты других многочисленных исследований свидетельствуют о том, что существенного повышения качества и эффективности медицинской помощи, оказываемой в медицинских
учреждениях, пока достичь не удалось.
Исследование, выполненное L. L. Leape с соавт. (2003 г.) показало, что только 18,5 % случаев выполнения эндоваскулярных вмешательств соответствовало рекомендациям ассоциации сердечно-сосудистых хирургов. При этом превышение показаний к вмешательству
в наибольшей степени отмечено у пациентов, не имеющих симптомов стенокардии и при наличии стенокардии первого функционального класса [75].
Исследование, выполненное Р. Г. Огановым с соавт. (2003 г.),
также выявило недостатки по ведению пациентов с ишемической болезнью сердца: записи в амбулаторных картах с рекомендациями по отказу от курения обнаружены только в 2,6 % случаев,
с рекомендациями вести активный образ жизни – только в 31,0 %
случаев.
Ретроспективный анализ типичной практики ведения больных
острым инфарктом миокарда в стационарах различных регионов
Российской Федерации, проведенный В. В. Баевым (2007 г.), показал, что используемая врачами тактика ведения пациентов с инфарктом миокарда достаточно часто не соответствует европейским
рекомендациям: тромболитическая терапия при абсолютных показаниях к ней не проводится в 45,2 % случаев, высока частота применения средств с недоказанной эффективностью [7].
Основу для определения качества оказания медицинской помощи каждому больному создают медицинские стандарты, явля-
49
ющиеся одним из основных средств контроля качества медицинской помощи [3; 31; 52].
В современных условиях с появлением нового понятия – медицинская услуга и связанного с ним представления о качестве предоставления медицинских услуг возникает вопрос о способах измерения и контроля качества оказания этих медицинских услуг.
Система предоставления медицинских услуг компонентно шире
системы оказания медицинской помощи и учитывает личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализацию им своих
прав в области охраны здоровья, оценивает его самостоятельность
и автономию в принятии решения. Преемственность качества медицинских услуг по отношению к качеству медицинской помощи выражается в константном распределении взаимодействующих субъектов и системообразующем значении понятия «качество» для оценки
этого взаимодействия. Отличия качества медицинской помощи и ка-
чества медицинских услуг заключаются в том, что этико-правовой
статус пациента как объекта оказания медицинской помощи детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Детерминирующей становится контрактная модель отношений пациентов
и лечебно-профилактического учреждения, вводятся новые субъекты и способы контроля качества, возрастает потребность в разработке измеряемых стандартов качества медицинских услуг [48; 54].
Передовые методы диагностики и лечения должны быть технологичными, т. е. четко описанными, воспроизводимыми не только
автором-разработчиком, но и другими врачами.
Деятельность отдельных медицинских учреждений и системы
оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, ориентированная на обеспечение качества, рассматривается как оптимальная помощь в соответствии с потребностями и спросом пациента в условиях ограниченного бюджетного финансирования.
При этом оценка эффективности бюджетных расходов медицинской организации осуществляется путем сравнения с установленными стандартами.
Преодолеть негативные последствия многоэтапности возможно за счет непрерывности процесса реабилитационного лечения,
создания стандартов медицинской реабилитации применительно
к этапам и условиям ее осуществления, что обеспечит динамическое врачебное наблюдение за пациентом и контроль за функциональным состоянием его организма, а также наращивание интенсивности реабилитационных мероприятий.
Высокая медико-социальная значимость проблемы снижения
смертности и инвалидизации больных ишемической болезнью серд-
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]