Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
ца указывает на необходимость развития в нашей стране специализированных реабилитационных центров для пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
с единой методологий, необходимость разработки и внедрения со-
временных стандартных программ реабилитации и углубления знаний специалистов, непосредственно связанных с проблемой восстановительного лечения этого контингента [7; 45; 66].
2.3. Формирование клинико-экономических групп как основа
построения стандартов стационарной медицинской
помощи по медицинской реабилитации
Совершенствование медицинской и реабилитационной помощи напрямую связано с улучшением качества и обеспечением доступности медицинской помощи.
Качество – это степень соблюдения предписанных требований
и стандартов, способность основных звеньев медицинского процес-
са отвечать требованиям всех участников этого процесса [17; 26].
В Российской Федерации проблема обеспечения качества ме-
дицинской помощи решается в основном через контроль и оценку
качества – наиболее проработанное направление, с точки зрения
существующей нормативной базы, многочисленных научных иссле-
дований и публикаций, а также практического применения [24; 33].
Вместе с тем из зарубежного и отечественного опыта известно,
что качество не возникает в процессе контроля, а планируется и со-
здается на каждом этапе производственного процесса [19; 38; 82].
На качество медицинской помощи (применительно к современ-
ным условиям – на качество медицинской услуги) на втором этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью
сердца после коронарного шунтирования оказывает влияние мно-
жество факторов, важнейшими среди которых являются: качество
целей медицинских вмешательств, качество средств и условий до-
стижения целей медицинской реабилитации, качество конечного
результата медицинской услуги [1]. Достижение целей медицин-
ской реабилитации в реабилитационном центре определяется ме-
дицинскими стандартами и требованиями потребителей медицинских услуг. Кроме того, подсчитано, что 85–95 % проблем качества
обусловлены недостатками самой системы и только незначитель-
ная их часть может быть устранена путем улучшения индивиду-
альной работы [8; 38; 48].
В современных экономических условиях вопросы управления ка-
чеством медицинской помощи все чаще рассматриваются в аспекте
51
повышения технологичности всех процессов ее оказания, стандартизации и оптимизации выбора медицинских технологий, внедрения
в практику принципов доказательной медицины, новых форм и методов организации и информатизации здравоохранения [23; 24; 42].
Продолжается работа по созданию эффективных систем управления, позволяющих обеспечивать возможность непрерывного совершенствования деятельности медицинских учреждений [17; 41].
Разработанные стандарты оказания медицинской помощи оцениваются в соответствии со структурой затрат и становятся медико-экономическими стандартами, клинико-экономическими
стандартами, технологическими, расходными и финансовыми нормативами.
Медико-экономические стандарты (МЭС) долгое время определяли как минимальные стандарты, гарантированной государством
бесплатной стационарной помощи в зависимости от заболевания.
Структура лечебных и диагностических мероприятий, их кратность
и трудоемкость в медико-экономических стандартах имели нормативно-идеальный вид, а расходы при данном варианте приведения
были искусственно минимизированы.
Клинико-экономические стандарты (КЭС) – это адаптированные клинические руководства с оценкой затратной составляющей.
КЭС разработаны с применением методов моделирования, экспертных оценок и клинико-экономического анализа. В основе методики их разработки лежит клинико-экономическая матрица, оценка
трудозатрат персонала и расчет затрат на выполнение медицинских
услуг. Среди трудностей внедрения КЭС в практическое здравоохранение необходимо отметить и неразграниченность их по уровням
оказания и финансового обеспечения медицинской помощи в регионах, и сопротивление изменениям, и консервативность медицинской практики. Анализ показал, что нормативные затраты, основанные на КЭС, не учитывают сложившуюся структуру госпитализаций,
требуют дополнительных затрат, обусловленных возрастом, сопутствующими заболеваниями, осложнениями и т. д.
В большинстве стран Евросоюза построение стандартов стационарной помощи обеспечивается на принципах формирования диагностически связанных групп (ДСГ), однородных групп пациентов
с однородными затратами (в русскоязычном варианте – КЭГ – клинико-экономические группы), рассматриваемых как условно-натуральный показатель объема и стоимости стационарной помощи.
Международный опыт свидетельствует, что для решения задач национальной системы стандартизации можно полагаться на методологию организационного моделирования или на экспертное мнение,
52
но в большей степени следует полагаться на текущую практику и доказательства ее клинико-экономической эффективности [12; 20].
Разработка отечественных стандартов к линико-экономических
групп осуществляется в рамках внедрения системы обеспечения
и контроля качества.
В этой системе стандарт клинико-экономической группы призван описать оптимальный путь к достижению желаемых результатов, а формирование системы стандартов клинико-экономических
групп непосредственно связывается с индикаторами наиболее вы-
сокой клинической и экономической эффективности. В этом случае стандарты КЭГ являются одним из наиболее действенных меха-
низмов в процессах управления качеством стационарной помощи.
В настоящее время КЭГ, как усовершенствованный аналог стандарта, разработанные на принципах типизации больных, с учетом
специфики и состава случаев, детализации медицинских услуг, рассматриваются как способ определения стандартных (нормативных)
затрат, используемых в качестве контрольного механизма. Определение стандартных (нормативных) затрат состоит в установлении
технологических, расходных и финансовых нормативов; при этом
определяется не только то, сколько тот или иной вид стационарной
помощи будет стоить, но и сколько он должен стоить [36].
В настоящее время формирование системы стандартов клинико-экономических групп рассматривается как наиболее действенный механизм в процессах управления качеством стационарной
помощи [37].
Внедрение ресурсосберегающих организационных технологий оказания медицинской помощи напрямую связано со многими аспектами качества медицинской помощи. По мнению авторитетных международных врачебных организаций, реформирование
клинической медицины, направленное на повышение качества ведения больных и снижение риска для пациентов, должно идти по пути
организации работы по управлению медицинскими технологичес-
кими процессами, внедрению информационных вычислительных
технологий управления информацией и непрерывному обучению
персонала [39; 57].
Необходимо подчеркнуть, что за совершенствованием стандартов стационарной медицинской помощи, включая медицинскую
реабилитацию, скрывается огромный пласт научной деятельности в области управления качеством, планирования затрат, нормирования объема и бюджета медицинской организации.
Глава 3
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В СИСТЕМЕ ЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
3.1. Эффективные системы управления,
обеспечивающие непрерывное совершенствование
деятельности реабилитационных центров
В контексте разработанных законодательных и нормативных документов, нацеленных на повышение результативности деятельности
медицинских организаций, все большую актуальность приобрета-
ет развитие новых управленческих моделей.
Большое распространение среди специалистов здравоохранения получили следующие модели оценки эффективности деятельности стационарных учреждений: «модель достижения цели»,
«модель на основе процессного подхода», «нормативная модель ра-
циональных действий», «интегрированная модель организационной деятельности» [22; 50].
«Модель на основе процессного подхода» – это ориентирован-
ное на результат управление с учетом производственных процес-
сов в рамках отдельного стационара или системы. Преимущества
данной модели – акцент на устойчивости, координации и общем
контроле производственных процессов оказания медицинской помощи, рациональности деятельности участвующих субъектов системы.
«Нормативная модель рациональных действий» – это система
управления, ориентированная на результат и основанная на нормах,
направленная не только на достижение результатов, но и на улучшение производственных процессов и структуры. В модели акцент
делается на измерение характеристик качества оказания стационарной помощи и производственных процессов.
«Интегрированная модель организационной деятельности» –
это комплексный подход к организации и управлению качеством
55
оказания стационарной помощи на основе устойчивости функционирования и развития деятельности.
В модели организационная деятельность в рамках оказания
стационарной помощи реализуется на основе выполнения различных функций: адаптации к условиям внешней среды, достижения
целей, улучшения производственных процессов, сохранения организационных ценностей.
Адаптация к условиям внешней среды означает деятельность
по планированию и получению ресурсов, изучению потребностей
населения и возможностей системы к инновациям и изменениям.
В отношении достижения целей оказания стационарной помощи
используются следующие понятия: качество, доступность, результативность и эффективность. Производственная деятельность оценивается по таким характеристикам, как производительность, объемы и качество медицинской помощи. Сохранение организационных
ценностей означает деятельность по улучшению системы организационного взаимодействия и мотивации участников.
При любом подходе содержательная основа характеристики ка-
чества (медицинская эффективность) включает три вида частных
показателей подраздела: структуру, процесс, результат и их детализацию.
Структура включает характеристики основных производственных и прочих средств и предметов труда для оказания помощи,
в том числе: материальных ресурсов (фондовооруженность труда),
персонала (укомплектованность, доля аттестованных врачей), организационные характеристики (функция врачебной должности),
финансовые характеристики.
Процесс рассматривает такие характеристики стационарной
помощи, как обоснованность, адекватность объема и расходов, согласованность действий и преемственность (уровень госпитализации, средняя длительность пребывания больного на койке, факти-
ческий объем помощи).
Результат описывает исходы оказанной помощи в отношении
состояния здоровья пациента (уровень летальности, заболеваемости, смертности, первичного выхода на инвалидность, удовлетворенность больного качеством медицинских услуг, время ожидания
в очереди, особенности и осложнения заболевания, частота расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов, частота
послеоперационных осложнений), организации помощи (производительность, фондоотдача, применение стандартов медицинской
помощи) и эффективность расходов (себестоимость единицы объема помощи, безубыточность, рентабельность, объем и доля неэф-
56
фективных расходов на управление коечным фондом, доля затрат
на инвестиции, обучение персонала и развитие) [56; 57].
Между тем существующие модели управления, включая в основном стандартизацию отдельных этапов лечебно-диагностической
помощи и различные методы контроля и оценки качества медицин-
ской помощи, ориентированы только на процесс оказания меди-
цинской помощи без учета множества взаимосвязанных процессов
и видов деятельности медицинской организации, прямо или опо-
средованно участвующих в процессе создания медицинской услу-
ги и влияющих на результат.
В практическом здравоохранении назрела насущная потребность в простых моделях структур и рекомендаций по управлению
качеством медицинской помощи, реализация которых, с научно об-
основанной степенью достоверности, позволит приблизиться к за-
ранее спрогнозированным объективным результатам [12; 19; 72].
Перспективным в этом отношении является комплексный подход к организации и управлению качеством медицинской помощи на основе генеральной цели устойчивости функционирования
и развития деятельности учреждения и модель интегрированной
организационной деятельности, основанной на переводе стратегии
учреждения в плоскость конкретных целей и системы сбалансированных показателей оценки по ключевым приоритетам развития.
В данной модели текущие финансовые планы стационара связываются через систему сбалансированных показателей (финансовое
обеспечение, взаимоотношения с пациентами, процессы внутрен-
ней деятельности, инвестиции в управление затратами на качество) со стратегической линией развития учреждения на окупаемость,
безубыточность, рентабельность [12; 27].
Коллективом авторов Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (2010 г.)
предложена сбалансированная система показателей оценки работы
стационара (таблица 3). Как видно из таблицы, финансовое обеспечение определяет взаимосвязь всех четырех составляющих.
В качестве цели в рамках финансовой перспективы выступает
эффективность бюджетных расходов. Взаимоотношения с пациентами характеризуют отзывчивость системы в отношении качества
и доступности медицинской помощи. В группу ключевых показателей оценки непосредственного результата входят: удовлетворенность
пациента, доля больных с осложненными формами заболевания,
госпитальная (послеоперационная) летальность и характеристики их причин, доля неадекватных госпитализаций в объеме помощи. Внутренняя деятельность фокусируется на процессах. Инвестиции в управление затратами на качество – это целевые инвестиции
57
Таблица 3
Себестоимость
Рентабельность
Безубыточность
Общегоспитальная летальность
Микроиндикаторы (показатели
непосредственных результатов)
Удовлетворенность потребителя
Частота послеоперационных осложнений
в объеме помощи
Доля неадекватных (без показаний,
Время ожидания в очереди на госпитализацию
не соответствующих стандарту) госпитализаций
учреждения
Доля инвестиций в инновации, обучение и развитие
58
помощи
помощи
в системе медицинской помощи
Структурная эффективность Фондоотдача
Повышение качества медицинской
Повышение доступности медицинской
Технологическая эффективность Производительность труда
Эффективность инвестиций в развитие
Сбалансированная система показателей оценки работы стационара
Процессы внутренней
деятельности
Инвестиции в управление
Приоритеты Цели
Финансовое обеспечение Эффективность бюджетных расходов
Взаимоотношения с пациентами
затратами на качество
в программы инновационной деятельности, развитие и обучение
персонала [27; 50].
Внедрение в практику целевого метода управления, прежде всего, направлено на совершенствование основного системного свойства учреждения – возможности оказывать медицинские услуги высокого качества, причем делать это эффективным способом. Оценка
эффективности работы стационара предполагает количественное
измерение с применением микро- и макроиндикаторов, отражающих текущую медицинскую деятельность учреждения и результаты деятельности системы в целом [58; 63].
Вместе с тем, несмотря на значительные шаги по организации
систем обеспечения качества медицинской помощи и внедрение но-
вых подходов, проблема качества оказания медицинской помощи
в лечебно-профилактических учреждениях остается актуальной.
До настоящего времени недостаточно изучены вопросы реализации системного подхода к управлению медицинской организаци-
ей, позволяющего при имеющихся ресурсах непрерывно повышать
качество оказываемых услуг и эффективно решать поставленные
задачи. Не получили должного развития следующие показатели:
удовлетворенность потребителя качеством оказания медицинских
услуг; применение учреждениями стандартов оказания медицин-
ской помощи и нормативов затрат; организационная и экономичес-
кая доступность помощи; результативность существующих стандартов (норм и руководств) в определении вероятности достижения
адекватного результата, возможность их обновления и совершенствования; внутреннее и внешнее межличностное взаимодействие;
непрерывность (преемственность) между уровнями и службами;
рационализация ресурсов; «установка на профессиональный результат» у врачей и среднего медицинского персонала [32; 58; 59].
3.2. Современные организационные модели медицинской
реабилитации больных ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования
Несмотря на значительные шаги по разработке и внедрению программ реабилитации кардиохирургических больных в течение по-
следних десятилетий, в нашей стране до настоящего времени отсутст-
вует федеральная система реабилитации пациентов, оперированных
по поводу ишемической болезни сердца, что затрудняет обеспечение
единого специализированного подхода к больным этой категории.
По сведениям, поступающим в Научный совет по сердечно-со-
судистой хирургии РАМН и Профильную комиссию по сердечно-
59
сосудистой хирургии Экспертного совета в сфере здравоохранения
Минздравсоцразвития России, увеличение в 1,8 раза, по сравнению
с 2001 г., количества ведомственных лечебно-профилактических
учреждений, выполняющих коронарное шунтирование, и динамика
показателей их деятельности указывают на рост их вклада в общий
объем кардиохирургической помощи. Вместе с тем определенный
объем оказанной хирургической и реабилитационной помощи населению с заболеваниями сердца остается неучтенным, что сказывается на планировании мероприятий по улучшению и развитию
медицинской службы в целом [15].
В современных условиях возрастает актуальность разработки
научно и практически обоснованной методологии выбора наиболее рациональной и экономически эффективной программы медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования, совершенствование существующей системы организации управления реабилитационным центром за счет создания и внедрения системы качества, измерения
и мониторинга качества предоставления медицинских услуг и ка-
чества жизни больных.
Одним из приоритетных направлений обеспечения населения
медицинской помощью по медицинской реабилитации является
перевод федеральных учреждений, оказывающих медицинскую
помощь по медицинской реабилитации на работу в условиях государственного задания.
Поэтому проблема обоснования и разработки индикаторов ка-
чества и эффективности бюджетных расходов реабилитационного
центра является актуальной и практически значимой в контексте
разработанных законодательных и нормативных документов, нацеленных на оптимизацию и рационализацию расходов, повышение
результативности деятельности и финансовой устойчивости бюджетных учреждений. Сметное финансирование постепенно заменяется
моделью бюджетирования, ориентированного на результат [1; 3].
Программное бюджетирование, ориентированное на результат, – важная бюджетная новация, связанная с практикой разработки и реализации национальных проектов [16; 20].
Внедрение бюджетирования, ориентированного на результат,
в практику управления бюджетным процессом учреждения позволяет связать бюджетные расходы с результатами, повысить ответственность руководителей за результаты деятельности, сократить расходы бюджета за счет снижения стоимости работ и услуг, а также
обеспечить потребителям достаточный уровень качества и доступности предоставляемых услуг.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]