Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
после коронарного шунтирования с учетом соблюдения этапности,
преемственности и мультидисциплинарности лечебно-оздоровительных мероприятий – это новое направление в отечественном
здравоохранении.
1.2. Современные этапы медицинской реабилитации больных
после коронарного шунтирования, их цели и задачи
Сформированная в настоящее время нормативно-правовая база системного развития медицинской реабилитации (ст. 40 «Медицинская
реабилитация и санаторно-курортное лечение» Федерального зако-
на РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации», Программа «Развитие здравоохранения в РФ», включая подпрограмму 5 «Развитие медицинской реабилитации и сана-
торно-курортного лечения, в том числе детям», утвержденная рас-
поряжением Правительства РФ от 24.12.2012 г. № 2511-р, приказ
Министерства здравоохранения РФ № 1705н от 29.12.2012 г. «О по-
рядке организации медицинской реабилитации») регламентирует
создание к 2020 г. мультидисциплинарной, маршрутизированной,
трехэтапной системы оказания помощи больным по медицинской
реабилитации. Это гарантирует пациенту полноценный курс меди-
цинской реабилитации, что особенно важно для больных ишемичес-
кой болезнью сердца после операции коронарного шунтирования,
стопроцентно нуждающихся в специализированной кардиологической реабилитации.
Актуальность медицинской реабилитации этой категории больных в настоящее время определяется значительным увеличением
удельного веса кандидатов на операцию с многососудистым поражением коронарных артерий, с тяжелой сопутствующей патологи-
ей, с осложненными формами ишемической болезни сердца.
Этапная система служит организационной основой медицин-
ской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. Каждому этапу должен
соответствовать свой конкретный объем и задачи реабилитацион-
но-восстановительных мероприятий. Важным условием успешного функционирования этапной системы является ее единство, которое опирается на:
– единство реабилитационной цели, в достижении которой каж-
дый этап вносит свой вклад имеющимися силами и средствами;
– преемственность, обеспечиваемую потоками информации о боль-
ном в прямом и обратном направлениях;
21
– единое понимание сущности патогенеза болезней у реабилити-
руемых и принципов их медицинской реабилитации;
– дифференцированность, которая достигается посредством диф-
ференцированного подхода к организации реабилитационных
мероприятий (по месту проведения, срокам, характеру реабилитационного комплекса и т. д.) для каждой категории пациентов;
– комплексность, подразумевающую необходимость выбора наи-
более оптимального перечня лечебно-корригирующих методов
воздействия, осуществляемого с учетом патогенеза основного
заболевания, имеющихся в реабилитационном центре кадровых и материально-технических возможностей.
Согласно утвержденному Порядку организации медицинской реабилитации, первый этап оказания помощи пациентам с ишеми-
ческой болезнью сердца после коронарного шунтирования по ме-
дицинской реабилитации осуществляется в острый период течения
заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций кардиологического и кардиохирургического профилей при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного
потенциала) и при отсутствии противопоказаний к методам реабилитации; второй этап – в стационарных условиях в ранний восстановительный период после операции, поздний реабилитационный
период в специализированных отделениях и центрах медицинской
реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями при стабильности клинического состояния пациента, готового к режиму
тренирующих нагрузок; третий этап – в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях [43].
Первый этап медицинской реабилитации пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца после операции коронарного шунтирова-
ния проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии
и в кардиохирургическом отделении, где больной находится 7–14
суток (до снятия послеоперационных швов и клинической стабилизации состояния). Первый этап характеризуется клинической
и гемодинамической неустойчивостью оперированного больного
и должен решить ряд специфических задач:
– комплексная оценка тяжести состояния пациента в раннем по-
слеоперационном периоде (2–3 сутки);
22
– лечение и предупреждение послеоперационных осложнений,
устранение нарушений гемодинамики и функции внешнего ды-
хания, обусловленных операцией;
– обеспечение психологической реадаптации больного;
– проведение начальных ступеней физической активации;
– медицинский отбор с оценкой клинического состояния паци-
ента для определения показаний и противопоказаний к пере-
воду больного на второй этап медицинской реабилитации;
– подготовка и обеспечение перевода с подробными медицински-
ми документами.
Основная цель медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором
этапе состоит в преодолении болезни и последствий оперативного
вмешательства, в восстановлении функций сердечно-сосудистой,
центральной нервной систем, физической работоспособности, психоэмоционального статуса с последующим полноправным возвратом и функционированием их в социальной среде, семье и на работе.
Эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, проводимых на втором этапе, определяется исходным функциональным состоянием больного ишемической болезнью сердца,
выраженностью и особенностью течения закономерных расстройств
жизненно важных функций, возникших во время и после операции,
наличием ранних и поздних послеоперационных осложнений [5].
По данным литературы, в ранний послеоперационный период
чаще всего встречаются следующие осложнения: анемия различных
степеней (93,6 %), острая сердечная недостаточность (38 %), наруше-
ния сердечного ритма (7,9 %), интра/послеоперационный инфаркт
миокарда (4,4 %), стенокардия (4,6 %), гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны (15,8 %), перихондрит (11,4 %), нестабильность грудины (4,7 %), рестернотомия по поводу послеопераци-
онного кровотечения (5,4 %), гидроторакс (31,3 %), острая пневмония
(5,7 %). Отмеченные особенности послеоперационного течения забо-
левания диктуют необходимость осуществления второго этапа медицинской реабилитации больных с ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования непосредственно после выписки
из кардиохирургического отделения или отделения сосудистой хирургии, после заживления послеоперационных ран и снятия швов.
Очень важна организация второго этапа медицинской реабилитации, который, согласно Порядка, должен осуществляться стационарно в специализированных отделениях и центрах медицинской
реабилитации при стабильности клинического состояния пациен-
23
та, готового к режиму тренирующих нагрузок. Готовность к тренирующим нагрузкам наступает после клинической стабилизации состояния и снятия послеоперационных швов, как правило, на 7–14
сутки после коронарного шунтирования.
Для эффективного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования необходимы специализированные и технически высоко оснащенные
центры и отделения, в которых имеются все возможности для медицинской реабилитации и вторичной профилактики с применением современных технологий и обеспечением «сопровождения»
лечения службой интенсивной терапии и реанимации. Современные центры медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования должны
сочетать в себе лучшие традиции и технологии специализированной кардиологической клиники с максимальным использованием
самых выигрышных возможностей немедикаментозного лечения,
позволяющих максимально активизировать адаптивные возможности организма, перенесшего операцию и стремящегося вернуться к полноценной жизни.
Второй этап – это этап интенсивной медицинской реабилитации, по своей сути он является связующим звеном между первым
и третьим этапами и представляет собой систему специализированных центров и отделений медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, решающих задачи закрепления и наращивания клинического
эффекта, достигнутого в ранний послеоперационный период, повышения функциональных резервов организма и восстановления бытовых и профессионально значимых качеств пациентов.
Медицинская реабилитация на втором этапе осуществляется
при условии стабильности клинического состояния больного и отсутствии противопоказаний к проведению активного курса физи-
ческой реабилитации.
Для выполнения требований существующих нормативно-правовых документов и планирования мероприятий по системному развитию медицинской реабилитации необходимо определить научно
обоснованную потребность послеоперационных больных во втором
этапе реабилитации при наличии положительного реабилитационного потенциала.
Для разработки научно обоснованной потребности пациентов
с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования
в медицинской реабилитации на втором этапе в стационарных условиях, прежде всего, необходимо определить объективно существу-
24
ющие закономерности течения послеоперационного периода этой
категории больных.
Комплексная оценка тяжести состояния больного учитывает:
– наличие и тяжесть ранних послеоперационных осложнений;
– наличие сопутствующих заболеваний и степень нарушения
функций пораженных органов, затрудняющих проведение физической реабилитации;
– клиническую оценку тяжести ишемической болезни сердца
в предоперационном периоде;
– степень поражения миокарда;
– степень физической активности до операции;
– возраст больного.
Выделяют три степени осложнений раннего послеоперационного
периода.
Осложнения I степени:
– кровотечение из артериального сосуда, потребовавшее рестер-
нотомии;
– нестабильность грудины;
– перихондриты;
– нагноения послеоперационной раны;
– анемия легкой и средней степени тяжести;
– легкие преходящие нарушения сердечного ритма и проводимо-
сти, купированные в ближайшем послеоперационном периоде.
Осложнения II степени:
– острая сердечная недостаточность, купированная в ближайшем
послеоперационном периоде;
– пароксизмальные нарушения сердечного ритма, купированные
в ближайшем послеоперационном периоде;
– экстрасистолия частая (более 1 в минуту), или политопная,
или групповая, или ранняя типа R на T;
– гидроперикард без клинических признаков недостаточности
кровообращения;
– гидроторакс без признаков нарушения функции дыхания;
– постперикардтомный синдром с незначительными клиничес-
кими проявлениями и без недостаточности кровообращения.
Осложнения III степени:
– состояние клинической смерти;
– интраоперационные инфаркты миокарда;
25
– ранние послеоперационные пневмонии;
– острая сердечная недостаточность;
– пневмо-, гемоторакс;
– гидроторакс с дыхательной недостаточностью;
– гидроперикард с клиническими признаками сердечной недо-
статочности;
– тяжелая анемия;
– сложные нарушения сердечного ритма и проводимости;
– тромбоэндокардит;
– тромбоэмболии с нарушением функции жизненно важных ор-
ганов;
– желудочно-кишечные кровотечения;
– сочетание двух и более осложнений II степени.
В раннем послеоперационном периоде согласно исследований
А. А. Будко в 2002 году, А. М. Щеголькова в 2007 году и В. В. Климко
в 2009 году по результатам комплексной оценки тяжести состояния
пациентов выделяют четыре клинические группы тяжести больных
с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
К первой клинической группе относятся больные, не имеющие
ранних послеоперационных осложнений при наличии сопутствующих заболеваний, без к линических признаков нарушения функции
пораженных органов и систем; лица в возрасте не старше 60 лет с толерантностью к физическим нагрузкам до операции 100 Вт и выше.
Ко второй клинической группе относятся больные с осложнениями I степени, сопутствующими заболеваниями без существенного
нарушения функций пораженных органов (гипертоническая болезнь
с устойчивым и умеренно повышенным артериальным давлением
(АД), компенсированным сахарным диабетом, другими хроническими заболеваниями в стадии компенсации или стойкой ремиссии),
не ограничивающими проведение физической реабилитации с толерантностью к физическим нагрузкам до операции 75 Вт и выше.
К третьей клинической группе относятся больные с осложнениями II степени, сопутствующими заболеваниями с умеренным
нарушением функций пораженных органов, незначительно затрудняющими проведение физической реабилитации с толерантностью
к физическим нагрузкам до операции менее 75 Вт.
К четвертой клинической группе относятся больные с двумя
и более осложнениями II степени, осложнениями III степени, сопутствующими заболеваниями с нарушением функций пораженных органов, значительно затрудняющими проведение физической реабилитации.
26
В реабилитации на втором этапе нуждаются больные второй
и третьей клинической групп, которые, по результатам многолетнего опыта работы кардиохирургического центра, составляют 75–
80 % от всех прооперированных больных.
В случае отсутствия медицинских показаний к реабилитации
на втором этапе больные первой клинической группы, составляющие 5–10 % от всех прооперированных больных, направляются
для третьего этапа реабилитации в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, паци-
енты четвертой клинической группы, составляющие 5–10 % от всех
прооперированных больных, направляются в медицинскую организацию, оказывающую специализированную кардиологическую
медицинскую помощь.
Организация медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
на втором этапе включает определение индивидуальной реабилитационной программы, осуществление текущего медицинского наблюдения, проведение комплекса реабилитационных мероприятий
и формирование долгосрочной реабилитационной программы в амбулаторных условиях.
Медицинская реабилитация на втором этапе должна начинать-
ся сразу после выписки пациента из кардиохирургического отде-
ления и его поступления в реабилитационный центр, как правило
на 7–14 сутки после операции, в зависимости от тяжести состояния
больного, должна проводиться непрерывно и последовательно, быть
дифференцированной, в зависимости от функциональных резервов
системы кровообращения больного и наличия послеоперационных
осложнений, основываться на индивидуальных особенностях пациента и осуществляться способом, приемлемым для каждого конкрет-
ного больного с комплексным применением необходимых средств
на основании стандартов медицинской реабилитации.
Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью
сердца после коронарного шунтирования на втором этапе включает:
– оценку клинического состояния и функциональных резервов
организма, факторов риска и ограничения проведения реаби-
литационных мероприятий;
– формирование цели и программы реабилитации (включая фи-
зическую реабилитацию – максимально индивидуализирован-
ное, ступенчатое и контролируемое увеличение физических на-
грузок и психосоциальную реабилитацию – психологическую
адаптацию больного к последствиям болезни, обучение боль-
27
ного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких как страх или депрессия), комплексное
применение лекарственной и немедикаментозной терапии;
– постоянное наблюдение (активный контроль) за изменением
состояния пациента;
– вторичную профилактику ишемической болезни сердца;
– изменение образа жизни;
– мониторирование эффектов реабилитации, оценку эффектив-
ности реабилитационных мероприятий и прогноз;
– медицинский отбор и перевод пациентов для продолжения про-
ведения реабилитационных мероприятий на третий этап.
Задачами медицинской реабилитации больных с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором этапе
являются:
– предупреждение, распознавание и лечение послеоперационных
осложнений;
– стабилизация гемодинамики больного;
– оптимизация физической и психологической реабилитации
больного с использованием медикаментозных средств и неме-
дикаментозных лечебных факторов.
Реабилитационные мероприятия в рамках второго этапа медицинской реабилитации должны реализоваться при взаимодействии лечащего врача-кардиолога и следующих специалистов: врача
функциональной диагностики, врача клинической лабораторной
диагностики, врача по лечебной физкультуре, врача ультразвуковой
диагностики, врача-рентгенолога, врача-физиотерапевта, врача-психиатра, врача-психотерапевта, врача-хирурга, медицинского психолога, палатных медицинских сестер кардиологических отделений,
инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, инструкторов
по профессиональной реабилитации, коллективно осуществляющих контроль безопасности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.
Организационно-штатная структура второго этапа должна обеспечить проведение адаптированной диагностики органических изменений и функционального состояния организма всем переведенным с первого этапа пациентам после коронарного шунтирования.
Поэтапное осуществление медицинской реабилитации позволяет сконцентрировать на каждом этапе необходимый и достаточный
резерв сил и средств для восстановительного лечения в соответствии с характером патологического процесса и функциональными
28
резервами организма пациента. В то же время при существующей
системе многоэтапности возникает необходимость осуществления
четкого взаимодействия всех элементов системы, что представляется довольно сложной задачей.
1.3. Клиническая характеристика больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования
По мнению большинства авторов, применение коронарного шун-
тирования стало следствием его высокой эффективности в купи-
ровании симптомов стенокардии и увеличении продолжительнос-
ти жизни [10].
Возможности эффективной реабилитации кардиохирургических больных обусловлены, прежде всего, тем, что операция обеспечивает нормализацию (или существенное улучшение) гемодинамики, устранение главных факторов, вызывающих нарушение
сердечной деятельности [2].
Длительное существование кардиальной патологии ведет к детренированности системы кровообращения и изменению психологического статуса пациента, а сама операция является дополнительным стрессом, приводящим к различным расстройствам не только
в психоэмоциональной сфере, но и влияющим на соматический статус больных [11].
В послеоперационном периоде развиваются многочисленные метаболические и физиологические изменения, нарушающие равнове-
сие между потребностью миокарда в кислороде и возможностью его
доставки. У части больных после операции сохраняются патологи-
ческие синдромы и функциональные состояния, требующие допол-
нительного врачебного вмешательства. Кроме того, у большинства
больных выявляются такие неблагоприятные факторы риска ишемической болезни сердца, как артериальная гипертензия, табакокурение, нарушение углеводного и липидного обменов, ожирение,
что значительно ухудшающие прогноз течения заболевания [5; 10].
В результате операции происходит травматическое повреждение кожных покровов, мышц, костей грудной клетки, перикарда и сосудов, что существенно влияет на клинико-функциональное состояние больных и обусловливает ряд послеоперационных
осложнений, по данным литературы встречающихся в позднем ре-
абилитационном периоде почти у всех больных после коронарного
шунтирования. Частота и выраженность осложнений снижает эффект операции и влияет на благоприятный долгосрочный прогноз
хирургической реваскуляризации [30; 65].
29
Посттравматический синдром, по данным В. В. Климко [30],
встречается у 89,2 % больных после коронарного шунтирования
и включает в себя комплекс различных нарушений со стороны
грудной клетки, сердца и в месте взятия аутрансплантанта. Чаще
всего у 82,3,% больных выявляется послеоперационный перихондрит грудины. Анемия, обусловленная послеоперационной
кровопотерей и использованием аппарата искусственного кровообращения, выявляется у 79,2 %; проявления реактивного перикардита – у 28,5 %; реактивного плеврита – у 17,7 %; нарушения
сердечного ритма – у 13,9 %: длительное заживление послеоперационной раны, лигатурные свищи – у 13,1 %; нагноение послеоперационных ран – у 4,6 %.
По данным литературы, в позднем реабилитационном периоде
на втором этапе медицинской реабилитации ведущими сочетаниями послеоперационных синдромов являются кардиореспираторный, гиперкоагуляционный, гипоксический и микроциркуляторных нарушений, метаболический, психопатологический [30; 66].
В основе кардиореспираторного синдрома лежат оперативное
рассечение грудной клетки, травма перикарда с развитием асепти-
ческого перикардита, хирургическое повреждение проводящей сис-
темы сердца, что ведет к электрической нестабильности миокарда
и проявляется нарушениями ритма и проводимости. У 75,3 % пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного
шунтирования на втором этапе реабилитации имеются нарушения
функции внешнего дыхания, указывающие на снижение резервов
дыхания у оперированных больных. Нарушения со стороны функции внешнего дыхания приводят к дыхательной недостаточности
и, в сочетании с сердечной недостаточностью у больных, перенесших коронарное шунтирование, утяжеляют их состояние и затрудняют течение восстановительного периода [66].
Послеоперационная дезадаптация кардиореспираторной системы больных, наиболее выраженная в ранние сроки, сохраняется
до 6 месяцев после операции.
У 30 % больных после операции выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма. Существует прямая зависимость между классом функционального состояния до и после операции и частотой выявления нарушений сердечного ритма. Так, у больных II
функционального класса (ФК) нарушения ритма определяются в 10–
20 %, у больных III ФК – в 35–45 %, у больных IV ФК – в 65 % случаев.
Кроме того, перенесенный ранее инфаркт миокарда в дооперационном периоде, учащение количества приступов стенокардии в период обострения ишемической болезни сердца приводят к снижению
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]