Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
Целевой характер предоставления бюджетных средств и финан-
сирование в соответствии с утвержденными стандартами и норма-
тивами имеют большое значение в системе бюджетного финансирования реабилитационного центра [9].
Традиционная бюджетная система ориентирована на вводимые ресурсы и распределение их между получателями. При этом
планирование по смете расходов не предусматривает информацию
об объемах и качестве медицинских услуг. Объем бюджетных расхо-
дов определяется сметой расходов. Учреждения-бюджетополучатели несут ответственность только за целевое расходование средств.
Бюджетная система, ориентированная на результат, – это модель конечных результатов деятельности учреждения, отражающая доступность, качество и эффективность реабилитационной
помощи. Она характеризуется получением максимума результата
на вложенные ресурсы и нацелена на экономическую результативность или действенность бюджетных ассигнований.
На основе плановых показателей увязывается объем и структура
бюджета с ожидаемыми результатами (объем и качество медицин-
ских услуг).
щи осуществляется на основе стандартов и финансовых нормативов на единицу объемов помощи (пролеченный больной). Главное
в планировании – результат (объем и качество медицинской помощи) в рамках годовых государственных заданий. Расширяется ответственность учреждения-бюджетополучателя не только за целевое
расходование финансовых средств, но и за достижение результата
(цели), что определяет доминирующую роль внутреннего контро-
ля качества оказанной медицинской помощи.
Таким образом, поиск методологических подходов к управлению качеством оказанной медицинской помощи по медицинской
реабилитации в современных социально-экономических условиях
обусловлен также необходимостью рационализации затрат.
Планирование объемов по видам медицинской помо-
3.3. Разработка инструментов управления качеством
медицинской реабилитации больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования
Основными задачами второго этапа медицинской реабилитации
больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования являются компенсация нарушенных жизненно важных
функций, профилактика осложнений заболевания, увеличение толерантности к физическим нагрузкам с последующим восстановлением работоспособности. Несвоевременно начатая и недостаточно
61
организованная медицинская реабилитация больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования может ухудшить
ближайшие и отдаленные результаты операции, повлиять на исход
заболевания. Данные литературы и наш опыт ведения больных свидетельствуют о том, что около 90 % пациентов после коронарного
шунтирования имеют сходные проблемы и требуют одинаковых,
заранее спланированных мероприятий.
Процесс ведения пациента является одним из видов технологи-
ческого процесса. Стандартами технологии оказания медицинской
помощи являются протоколы ведения больных – нормативные документы, определяющие требования к выполнению медицинской
помощи больному при определенном заболевании, с определенным
синдромом или при определенной клинической ситуации.
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки
в Российской Федерации обосновывает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой
медицинской практике. Протоколы учитывают медицинские, социальные, правовые и этические аспекты оказания помощи, основаны
на системном подходе и ориентируют врача на то, что ему необходимо делать в конкретной ситуации. В реабилитационном центре
для объективной оценки качества оказания медицинской помощи,
обеспечения правовой защиты медицинского персонала и пациентов, их взаимоотношений в процессе оказания медицинской помощи разработан и внедрен для практического использования стандарт оформления истории болезни.
Для обеспечения эффективной реабилитации в реабилитационном центре разработаны инструменты управления качеством: технологические протоколы ведения больных ишемической болезнью
сердца после коронарного шунтирования с сердечной недостаточностью второго и третьего функциональных классов по NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 1964 г.), учитывающие реперные точки контроля состояния больных и основные
индикаторы качества реабилитационного процесса, пять уровней
оценки деятельности врачей, протокол экспертной оценки качества медицинской помощи.
Основой для разработки технологических протоколов ведения
больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования (стандартов технологии) послужили клинические рекомендации и руководства по диагностике, лечению и реабилитации
пациентов, признанные медицинским сообществом, получившие
широкое клиническое внедрение, соответствующие канонам медицинской науки и доказавшие свою жизненность и практическую
62
состоятельность, а также отечественные стандарты ведения боль-
ных и мнения ведущих экспертов в этой области [11; 14; 64; 73; 79].
Процесс ведения больного в реабилитационном центре был
стандартизирован по наиболее оптимальному по времени, эффек-
тивности и безопасности маршруту с минимальным использовани-
ем имеющихся ресурсов.
С целью выявления дефектов в организации реабилитационного
процесса и установлению их причин разработан протокол экспертной оценки качества медицинской помощи. Оценка качества и эффективности реабилитации проводилась по балльной системе. Ее
использование построено на основе мониторинга данных, характеризующих производственные процессы реабилитационного центра, и регистрации отклонений фактического процесса и результата
от установленного регламента (технологический протокол).
Контроль качества реабилитации осуществлялся на пяти уровнях:
1 уровень – лечащий врач;
2 уровень – заведующий кардиологическим отделением;
3 уровень – начальник кардиологического центра;
4 уровень – врачебная комиссия по контролю качества;
5 уровень – коллегиальная оценка качества на общегоспитальных
конференциях.
Результаты контроля законченных случаев реабилитации на втором,
третьем и четвертом уровнях фиксировались в протоколе оценки
качества медицинской помощи.
Контроль осуществлялся с целью выявления дефектов в организации реабилитационного процесса, установления причин
их возникновения и выбора оптимальных управленческих решений
для предупреждения этих дефектов и повышения эффективности
использования ресурсов реабилитационного центра.
Главенствующая роль принадлежит первому уровню – самоконтролю реабилитации лечащим врачом.
Самоконтроль лечащим врачом подразделяется на самоконтроль на входе, самоконтроль процесса и результата реабилитации.
Самоконтроль на входе предполагает анализ состояния паци-
ента при поступлении на второй этап медицинской реабилитации,
в реабилитационный центр, ретроспективную оценку предшествующей медицинской реабилитации на первом этапе, в стационаре
(анализ тактики, продолжительности, своевременности направле-
ния на реабилитацию), времени пребывания больного в приемном
отделении, влияния этих факторов на состояние пациента.
63
Самоконтроль процесса и результатов предполагает сравнительную оценку обследования и лечения с внутригоспитальным регламентом. При этом сравнивается соответствие объема предписанных
и выполненных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, их своевременность. Самоконтроль результата включает
оценку спланированного и достигнутого результата лечения и реабилитации, его сравнительную оценку с вероятно возможным исходом.
На втором уровне заведующим отделением осуществляется:
– текущий контроль качества путем осмотров всех поступающих
в отделение больных; назначения лечащих врачей с совместной
разработкой плана обследования и реабилитации больного;
оформления его информированного согласия с планом реабили-
тации, систематических обходов и осмотров больных в отделе-
нии; контроля решения лечащим врачом экспертных вопросов;
контроля порядка ведения истории болезни; принятия решений
об оперативных и иных значимых вмешательствах, о выписке
и переводе пациента на следующий этап реабилитации, и конт-
роля оформления выписных документов;
– заключительный контроль путем анализа законченных случа-
ев лечения в реабилитационном центре.
На третьем уровне начальник кардиологического центра осуществляет текущий контроль качества путем обходов и совместных осмотров
пациентов, участия в консилиумах, рассмотрения процесса ведения
больного и проведения различных видов медицинской экспертизы
на врачебной комиссии, проведения клинических разборов и вра-
чебных конференций, при рассмотрении жалоб и заявлений паци-
ентов. Обязательному контролю качества подлежат:
– все случаи медицинской помощи, в которых не был достигнут
запланированный результат;
– все случаи летальных исходов;
– все случаи внутригоспитальных инфекций и осложнений, пе-
реводов больных в другие лечебные учреждения;
– все случаи досрочного увольнения с военной службы, первич-
ного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
– все случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
– все случаи выявления дефектов оказания медицинской помо-
щи контролирующими органами и организациями;
– все случаи с удлиненными или укороченными сроками лечения
(временной нетрудоспособности);
64
– все случаи с расхождением диагнозов;
– все случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их
родственников;
– другие случаи, возможной причиной которых является низкий
уровень качества медицинской помощи.
На четвертом уровне врачебная комиссия по контролю качества
проводит текущий и заключительный контроль качества путем
рассмотрения незавершенных случаев и ретроспективного анализа законченных случаев реабилитации в реабилитационном центре.
Коллегиальный контроль качества медицинской помощи вра-
чебной комиссией осуществляется путем выявления и рассмотре-
ния допущенных дефектов, анализа их причин и вынесения предложений по их устранению и предотвращению в последующем.
На этом уровне контроль качества осуществляется по следую-
щим направлениям:
– оценка качества медицинской помощи выписанных пациентов
по случаям законченного лечения в реабилитационном центре;
– оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи
(грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию
нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутригоспитальные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарноэпидемиологического режима);
– оценка уровня летальности как в целом по реабилитационному
центру, так и по его подразделениям;
– рассмотрение обращения физических и юридических лиц по во-
просам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
– рассмотрение результатов проверок, проводимых территори-
альными фондами обязательного медицинского страхования
г. Москвы и Московской области.
На пятом уровне начальником реабилитационного центра в масштабах клинических и патологоанатомических конференций вра-
чей проводится коллегиальное рассмотрение допущенных дефектов,
анализ их причин и предложения по их устранению и предотвращению в последующем с принятием организационных решений по изменению организации и проведения медицинской реабилитации
больных после коронарного шунтирования с целью более эффективного использования существующих ресурсов центра и повышения удовлетворенности пациентов качеством проведенного лечения.
65
Уровни контроля анализируют взаимоотношения в системе
врач–пациент. Разбитые на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию, они вовлекают весь персонал реабилитационного
центра и позволяют влиять на результат любой работы, в конечном
итоге на состояние здоровья пациента при выписке.
Оценка качества медицинской реабилитации больных ишеми-
ческой болезнью сердца после коронарного шунтирования в реа-
билитационном центре проводится путем сопоставления объема
выполненных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и достигнутых результатов с установленными смоделированными требованиями и определения степени достижения конкретного результата (для пациента с ишемической болезнью сердца
после коронарного шунтирования – показатели динамики состояния и удовлетворенности лечебно-диагностическим (реабилитационным) процессом).
Длительные сроки стационарной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования, отсутствие стандартов медицинской реабилитации в стационарных
условиях, недостаточное мультидисциплинарное взаимодействие
требуют оптимизации, в первую очередь организационных вопросов и существующих программ медицинской реабилитации данной категории больных.
Глава 4
ОПЫТ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ
ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
4.1. Оптимизация медицинской реабилитации больных
ишемической болезнью сердца после коронарного
шунтирования в условиях реабилитационного центра
за счет этапного мультидисциплинарного взаимодействия
и системы комплексного контроля состояния больных
в реперных точках
Для совершенствования этапной медицинской реабилитации нами
был использован системный подход, включающий изучение организации второго этапа медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование,
уточнение особенностей их клинико-функционального и психологического состояния в послеоперационном периоде, проведение
анализа возможностей современных организационных и методи-
ческих технологий для адекватного использования лечебно-диа-
гностических и реабилитационных методов на этапах медицин-
ской реабилитации.
С целью выявления существующих проблем организации этап-
ной медицинской реабилитации нами было изучено 30 нормативных документов, 12 годовых отчетов реабилитационного и кардиохирургического центров, 369 историй болезни больных, переведенных
из кардиохирургического центра после коронарного шунтирования, и обследовано 320 больных ишемической болезнью сердца,
260 из которых перенесли операцию коронарного шунтирования.
Для выявления основных синдромокомплексов течения после-
операционного периода и обоснования необходимости разработки
системы комплексного контроля состояния больных в реперных точ-
ках было обследовано 92 пациента с ишемической болезнью сердца,
поступивших на второй этап медицинской реабилитации на 8–25
67
сутки после коронарного шунтирования, которые составили основную группу 1 (ОГ1). Для сравнения стабильности клинического состояния обследовано 60 больных ишемической болезнью сердца
без оперативного лечения, получавших консервативную терапию,
которые составили контрольную группу 1 (КГ1).
Все больные ОГ1 и КГ1 в зависимости от тяжести состояния
и функционального класса переносимости физической нагрузки,
были разделены на две группы ОГ1.1 (45 чел.) и КГ1.1 (30 чел.) – больные IIФК, ОГ1.2 (47 чел.) и КГ1.2 (30 чел.) – больные IIIФК. Больные
IФК и IVФК, больные с острым инфарктом миокарда, сочетанными
операциями и в возрасте старше 70 лет в исследование не включались.
С целью повышения эффективности второго этапа медицинской
реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования нами были разработаны технологические
протоколы ведения больных ишемической болезнью сердца после
коронарного шунтирования с сердечной недостаточностью II и III
функциональных классов, включающие реперные точки контроля
и основные индикаторы эффективности реабилитационного процесса. Разработанные технологические протоколы легли в основу
построения стандартизированных реабилитационных программ
второго этапа медицинской реабилитации больных после коронарного шунтирования. Для оценки эффективности предложенного алгоритма построения реабилитационных программ все больные после коронарного шунтирования методом случайных чисел
были рандомизированы на основную (ОГ2) и контрольную (КГ2)
группы. В КГ2 вошли 76 больных после коронарного шунтирования,
реабилитация которых проводилась по общепринятой программе,
обычно применяемой в реабилитационном центре, которая вклю-
чала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету,
утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины и голеней, внутривенную гелий-неоновую
терапию), медикаментозную терапию (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты), рациональную психотерапию. В ОГ2 вошли 92 больных после коронарного шунтирования, реабилитация
которых проходила по программам, составленным согласно госпитальным стандартам, включавшим комплексный контроль состояния больных по времени в реперных точках у пациентов IIФК в 1,
6, 12 сутки, у пациентов IIIФК в 3, 9, 15 сутки лечения в реабилитационном центре. Следование стандарту предусматривало согласо-
68
вание реабилитационных программ и сроков поступления боль-
ного после коронарного шунтирования из кардиохирургического
(первый этап) в реабилитационный (второй этап) центр, пациенториентированное взаимоотношения лечащего врача и пациента
с контролем его состояния в реперных точках, раннее начало диа-
гностики и лечения при своевременном выявлении ведущего послеоперационного синдрома, рациональное мультидисциплинар-
ное взаимодействие персонала. С целью сознательного и активного
участия больных в процессе реабилитации, пациенты для оценки
самочувствия и удовлетворенности качеством лечения и обслужи-
вания заполняли анкеты.
Все пациенты были мужского пола в возрасте от 30 до 69 лет,
средний возраст обследованных составил 54,3±0,6 года. Обследо-
вание больных и медицинская реабилитация на втором этапе про-
водились в условиях филиала № 2 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» Минобороны России. Оперативное лечение и медицинская
реабилитация на первом этапе проводились в кардиохирургическом
центре ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» Минобороны России.
Среди обследованных больных наиболее многочисленной была
группа лиц в возрасте до 60 лет – 82,6 %, для которых восстановление
трудоспособности является важнейшей задачей. Инфаркт миокарда
в анамнезе был в 63,0 % случаев. Постинфарктный период составлял
от 3 месяцев до 5 лет у 50,8 %, более 5 у 49,2 %. На момент операции
у 48,5 % больных имела место стенокардия IIФК, у 51,5 % – стенокардия IIIФК. Обследуемым чаще выполняли шунтирование трех и более коронарных артерии (в 53,3 % случаев). Среди сопутствующих
заболеваний наиболее частыми были: гипертоническая болезнь –
87,0 %, ожирение – 56,5 % и сахарный диабет второго типа – 28,3 %.
С целью совершенствования организации реабилитационного процесса и обеспечения его качества нами был разработан протокол экспертной оценки качества медицинской помощи. Оценка
эффективности и качества реабилитации проводилась по балльной
системе. Ее использование построено на основе мониторинга дан-
ных, характеризующих производственные процессы реабилитаци-
онного центра и регистрации отклонений фактического процесса
и достигнутого результата от установленного технологическим протоколом регламента. Контроль качества реабилитации осуществлялся на пяти уровнях: 1 уровень – лечащий врач, 2 – заведующий
отделением, 3 – начальник кардиологического центра, 4 – врачеб-
ная комиссия по контролю качества, 5 – коллегиальная оценка ка-
чества на общегоспитальных конференциях. Результаты контроля
законченных случаев реабилитации на втором, третьем и четвер-
69
том уровнях фиксировались в протоколе оценки качества медицинской помощи.
Для оценки эффективности и качества медицинской реабилитации больных после коронарного шунтирования на втором этапе
мы использовали следующие индикаторы:
– непрерывность (преемственность) между первым и вторым эта-
пами медицинской реабилитации больных ишемической болез-
нью сердца после коронарного шунтирования;
– внутреннее и внешнее мультидисциплинарное взаимодействие;
– повышение толерантности к физической нагрузке;
– переход больного в более высокий функциональный класс;
– улучшение сократительной способности миокарда;
– снижение или достижение целевого уровня липидов;
– компенсация углеводного обмена и нормализация гомеостаза;
– психологическая адаптация (нормализация психологического
статуса);
– удовлетворенность пациента качеством оказанной медицин-
ской помощи.
При поступлении на второй этап медицинской реабилитации у 75
(81,5 %) пациентов ОГ1 отмечены снижение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и наличие последствий послеоперационных осложнений,
наиболее час тые из которых: остаточные проявлени я фибринозного
перикардита – 11 (11,9 %), выраженного плеврита – 10 (10,9 %), сердечная недостаточность – 58 (63,0 %) в том числе: I ст. – 28 (30,5 %),
II ст. – 30 (32,6 %), III ст. – 4 (4,3 %), анемия – 39 (42,4 %) со средним
уровнем Нв 106,1±2,24г/л и гематокрита 36,1±0,48 %, нарушения
сердечного ритма – 26 (28,3 %), в том числе: фибрилляция предсердий – 19 (20,7 %), частая желудочковая экстрасистолия – 7 (7,6 %),
длительно не заживающие послеоперационные раны – 16 (12,3 %),
в том числе нижних конечностей – 10 (7,7 %), грудины – 6 (4,6 %)
и рестернотомия – 7 (5,4 %). У 19 (25,3 %) пациентов выявлены психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся кардиофобическими и анозогнозическими реакциями. У 17 (18,5 %) пациентов снижение толерантности к физической нагрузке и послеоперационные
осложнения были выражены незначительно или отсутствовали.
У большинства пациентов ОГ1 при поступлении в реабилитационный центр было выявлено снижение максимально переносимого уровня мощности нагрузки и сократительной способности миокарда, достигнутых предыдущей реабилитацией на первом этапе,
и повышение уровня реактивной тревожности, наиболее значимые
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]