Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Совершенствование этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с применением организационных те
.pdf
ʽʧ2 ʶʧ2
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
94,6%
40,0%
˃
49,0%
2,9%
ˁ
89,1%
37,1%
ʺ
Рис. 9. Частота использования основных лечебных мероприятий у боль-
ных основной (ОГ2) и контрольной групп (КГ2)
Примечание. Все значения достоверны.
Таблица 14
Сравнительный анализ оценки эффективности реабилитации
Индикаторы эффективности реабилитации, % КГ2 (n=70) ОГ2 (n=92)
Стабилизация гемодинамических показателей 80,7±2,67 95,5±2,91**
Улучшение сократительной способности миокарда 56,5±2,54 83,7±2,21***
Повышение ТФН 70,9±2,48 92,8±2,35***
Достижение целевого уровня липидов 42,7±2,78 60,8±2,83***
Нормализация психологического статуса 60,3±2,87 89,7±2,71***
Достижение запланированных результатов 70,4±2,37 91,5±2,11***
Примечание. Достоверность значений соответствует: ** – p<0,01, *** – p<0,001.
формацией о здоровье с 71,2±2,38 % в КГ2 до 91,2±1,22 % (р<0,001)
в ОГ2, работой реабилитационного центра в целом с 71,2±2,79 %
КГ2 до 84,6±1,28 % (р<0,001) в ОГ2.
Кроме того, как показывают данные рисунка 10, среди больных,
проходивших восстановительное лечение по оптимизированным
программам, 89,0 % пациентов были полностью удовлетворены работой реабилитационного центра, частично удовлетворены – 8,8 %,
не удовлетворены – 2,2 %. В группе сравнения эти показатели составили 68,6 %, 22,8 % и 8,6 % больных соответственно. Статистические
различия этих данных недостоверны.
91
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
89,0%
ʽʧ2 ʶʧ2
68,6%
22,8%
8,8%
ʿ ˋ ʻ
8,6%
2,2%
Рис. 10. Степень удовлетворенности пациентов работой реабилитацион-
ного центра
Комплексный контроль состояния больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в реперных точках
обеспечил комплексность реабилитации и индивидуальный характер построения реабилитационных программ, что ускорило активизацию больных и сократило продолжительность реабилитации на втором этапе с 21,9±0,81 до 16,7±0,29 койко-дней (р<0,001),
при этом у больных с синдромом сниженной толерантности к физи-
ческим нагрузкам длительность лечения уменьшилась с 22,6±0,89
до 16,4±0,41 койко-дней (р<0,001), у больных с психопатологическими нарушениями с 23,0±1,38 до 17,1±0,72 койко-дней (р<0,001),
у больных без выраженных осложнений и отсутствия ведущего синдрома с 20,0±1,29 до 15,7±0,61 койко-дней (р<0,001) (таблица 15).
Таким образом, сохраняющееся снижение толерантности к физическим нагрузкам и последствия послеоперационных осложнений
у 81,5 % пациентов с ишемической болезнью сердца, поступающих
на второй этап медицинской реабилитации после операции коронарного, влияет на сроки и эффективность реабилитации и указывает на необходимость внедрения системы комплексного контроля
состояния данной категории больных в реперных точках.
Программы медицинской реабилитации больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования, составленные
с учетом информации, полученной в результате контроля состояния
больных в реперных точках, способствуют повышению толерантности к физическим нагрузкам на 31,1 %. Детализация использования
инструментов управления качеством медицинской реабилитации
92
Таблица 15
Распределение больных ИБС после КШ в зависимости от ведущих
синдромов и продолжительности реабилитации в РЦ
Ведущие синдромы
у больных ИБС после КШ
Психопатологический
синдром
Синдром сниженной ТФН 56 80,0 22,6±0,89 75 81,5 16,4±0,41***
Отсутствие ведущего
синдрома
Всего 70 100 21,9±0,81 92 100 16,7±0,29***
Примечание. Достоверность изменений соответствует: *** – p<0,001.
КГ2 (n=70) ОГ2 (n=92)
абс. % к/день абс. % к/день
14 20,0 23,0±1,38 19 20,7 17,1±0,72***
14 20,0 20,0±1,3 17 18,5 15,7±0,6***
повышает эффективность второго этапа медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в 1,3 раза за счет сокращения сроков стационарной реабилитации на 30 %.
4.3. Организационные и методические основы второго этапа
медицинской реабилитации больных ишемической
болезнью сердца после коронарного шунтирования
Расширение показаний, не снижающийся объем, высокий методологический уровень кардиохирургических вмешательств, низкая операционная летальность (0,5–1 %), увеличение выживаемости, улуч-
шение качества жизни оперированных пациентов свидетельствуют
о высокой эффективности хирургического метода лечения ишемической болезни сердца.
В то же время это серьезное хирургическое вмешательство с сопутствующими периоперационной травмой и возможными осложнениями, необходимостью длительной госпитализации и последующей реабилитации, а при прогрессировании атеросклеротического
поражения результаты повторных операций менее благоприятны
и сопровождаются большей частотой осложнений.
Несмотря на высокий клинический эффект операции коронарного шунтирования, существует значительный диссонанс между
клинико-функциональным состоянием пациента, подвергшегося
хирургическому лечению, и социальной значимостью операции,
поскольку возврат к прежней трудовой деятельности среди работающих до операции пациентов остается низким. Пациенты не мо-
93
гут своевременно возвратиться к полноценному труду, становятся
инвалидами. Это обусловлено, прежде всего, тем, что коронарное
шунтирование не устраняет основных причин заболевания и не исключает прогрессирование атеросклероза венечных артерий сердца,
являясь лишь одним из этапов в комплексном лечении ишемической болезни сердца. Клиническая эффективность данной операции
в значительной степени определяется реабилитационной программой, направленной на закрепление результатов оперативного лечения и устранение факторов риска развития ишемической болезни
сердца. Поэтому правильная организация реабилитации больных
ишемической болезнью сердца, перенесших операцию коронарного шунтирования, имеет большое значение.
Современная трехэтапная система медицинской реабилитации
позволяет концентрировать необходимый и достаточный резерв сил
и средств для реализации комплексных реабилитационных программ, спланированных в соответствии с характером патологического процесса и функциональными резервами организма пациента
и задачами каждого этапа.
Второй этап медицинской реабилитации, согласно Порядка организации медицинской реабилитации, осуществляется стационарно в специализированных кардиологических отделениях и реабилитационных центрах при стабильности клинического состояния
пациента, готового к режиму тренирующих нагрузок. Медицинская реабилитация на втором этапе должна начинаться сразу после
выписки пациента из кардиохирургического отделения («стационара») и его поступления в реабилитационный центр, как правило, на 7–14 сутки после операции, в зависимости от тяжести состояния больного, продолжаться непрерывно и последовательно, быть
дифференцированной, в зависимости от функциональных резервов
системы кровообращения больного и наличия послеоперационных осложнений, основываться на индивидуальных особенностях
пациента и осуществляться способом, приемлемым для каждого конкретного больного, с комплексным применением необходимых средств на основании стандартов медицинской реабилитации.
Недостаточная организация медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на втором этапе ведет
к высокому уровню первичной инвалидизации оперированных больных и низкому возврату лиц трудоспособного возраста к прежней
трудовой деятельности, что обусловливает особую актуальность
разработки и внедрения организационных основ и методических
принципов второго этапа специализированной медицинской ре-
94
абилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Второй этап медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции коронарного шунтирования, является основным в процессе преодоления последствий самого оперативного вмешательства, в восстановлении нарушенного
состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной
систем, в ликвидации и предотвращении серьезных ранних и позд-
них послеоперационных осложнений, нормализации психического
статуса больных, улучшении адаптационно-компенсаторных про-
цессов, резервных возможностей организма.
Главные ожидаемые результаты этого направления – закрепление успехов предыдущего этапа лечения, предотвращение осложнений и повторных катастроф, ранняя физическая реадаптация,
отработка долгосрочной комплексной программы амбулаторной
реабилитации, наблюдения и диагностического «мониторинга»
больных для улучшения качества жизни, максимального снижения
инвалидизации больных, и возвращения к трудовой деятельности.
Пациенты, нуждающиеся в проведении специализированной
кардиологической реабилитации, при наличии подтвержденной
результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), у которых толерантность
к физическим нагрузкам сохранена и послеоперационные осложнения отсутствуют или выражены незначительно направляются
на второй этап реабилитации в специализированные отделения
и центры медицинской реабилитации не позднее 7–10 суток после
операции.
Установленная на втором этапе медицинской реабилитации
тенденция к снижению максимально переносимого уровня мощности нагрузки и сократительной способности миокарда, достигнутых предшествующей реабилитацией на первом этапе, обусловливает не только необходимость внедрения системы комплексного
контроля состояния больных ИБС после коронарного шунтирования
в реперных точках, но и необходимость предварительного согласования сроков перевода на второй этап медицинской реабилитации
и проведение на первом этапе ряда подготовительных мероприятий
с целью профилактики возможных негативных последствий этап-
ного перемещения оперированного больного.
Перечень профилактических мероприятий включает в себя:
– формирование позитивной мотивации к изменению условий
медицинской реабилитации, обеспечение больного информа-
95
цией о целях, задачах, основных методах реабилитации на втором этапе, новых лечебных возможностях и условиях размеще-
ния в палатах;
– рациональную психотерапию;
– обучение пациента приемам оказания самопомощи, умению поль-
зоваться индивидуальными медикаментами «скорой помощи»;
– обеспечение больного перед транспортировкой набором меди-
каментов получаемой плановой терапии для продолжения ле-
чения на ближайшие сутки и контроль своевременности и крат-
ности приема медикаментов в день перевода;
– прием седативных средств (при необходимости);
– четкое и своевременное информирование больного о времени
и месте отправки, любых связанных с этим изменениях;
– выделение удобного, исправного, отапливаемого и приспосо-
бленного для перевозки больных транспорта;
– осуществление транспортировки вне времени «часов пик» с вы-
бором маршрута по наименее загруженным магистралям;
– обязательное сопровождение медицинским работником, обес-
печенным необходимым набором медикаментов и аппаратуры
для оказания неотложной помощи.
Поскольку ключевым компонентом медицинской реабилитации
пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного
шунтирования на втором этапе являются индивидуально адаптированные тренирующие нагрузки, применяющиеся для повышения толерантности пациентов к физической активности, адаптации их к повседневной жизни, подготовки к возвращению в сферу
привычной трудовой деятельности, абсолютные и относительные противопоказания к активной физической реабилитации
будут служить противопоказаниями к направлению на данный
этап.
Абсолютными противопоказаниями к направлению на второй
этап медицинской реабилитации являются:
– нестабильная стенокардия (увеличение частоты и интенсив-
ности ангинозных приступов, стенокардия покоя, стенокардия
при минимальной физической нагрузке);
– стенокардия ФК IV (по NYHA);
– сердечная недостаточность IIБ – III стадии;
– неконтролируемые опасные для жизни нарушения ритма (экс-
трасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения
проводимости по типу атрио-вентрикулярной блокады II–III сте-
пени);
96
– выраженная симптоматическая или эссенциальная гипертен-
зия (при систолическом артериальном давлении более 200 мм
рт. ст. и/или диастолическом АД более 120 мм рт. ст.);
– тромбофлебит вен конечностей и другие острые воспалитель-
ные заболевания различных органов и систем;
– выраженный послеоперационный перикардит, требующий пунк-
ции;
– нагноение послеоперационных ран, расхождение послеопера-
ционных швов;
– существенная гипотензия и синкопальное состояние;
– тромбэмболия легочной артерии или других сосудистых зон;
– атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов го-
ловного мозга с дисциркуляторной энцефалопатией III степени
и/или с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;
– атеросклероз или артериопатия сосудов нижних конечностей
с ишемией нижних конечностей IIБ – III стадии;
– выраженный диастаз грудины;
– психические заболевания, исключающие контакт с пациентом.
Относительные противопоказания к направлению на второй этап
медицинской реабилитации следующие:
– неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;
– симптоматическая или эссенциальная гипертензия (при систо-
лическом АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическом АД выше
100 мм рт. ст.);
– гипотензия с цифрами систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;
– сердечная недостаточность IIА стадии;
– нервно-мышечные, костно-мышечные расстройства;
– декомпенсированный сахарный диабет.
Решение о необходимости направления больного на второй этап
принимается врачебной комиссией по медицинской реабилитации
медицинской организации по профилю основного заболевания (кардиохирургического центра) по согласованию с мультидисциплинарной бригадой реабилитационного центра.
При направлении в специализированное отделение или центр
реабилитации для пациентов после кардиохирургических вмешательств пациент представляет направление госпитализацию, выписку из медицинской карты стационарного больного кардиохирургического отделения с указанием основного и сопутствующих
заболеваний, подробным перечнем результатов лабораторных, ин-
струментальных (в обязательном порядке велоэргометрии) и дру-
гих исследований, проведенных лечения и реабилитационных
97
мероприятий, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения дальнейшей реабилитации на втором этапе.
Поскольку основная цель медицинской реабилитации больных
после коронарного шунтирования состоит в устранении последствий оперативного вмешательства и восстановлении функций сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, физической работоспособности, психоэмоционального статуса с полноправным
возвратом и функционированием их в социальной среде, процесс
реабилитации пациента на втором этапе должна осуществлять мультидисциплинарная бригада в составе: кардиолог – лечащий врач,
врач функциональной диагностики, врач лечебной физкультуры,
врач отделения физических методов реабилитации, врач-физиотерапевт, врач-диетолог, психотерапевт, хирург и инструктор по профессиональной реабилитации.
Работа бригады, возглавляемой лечащим врачом, осуществляется по специально разработанным еженедельным графикам с четким распределением функциональных обязанностей между всеми
членами и включает мультидисциплинарные осмотры всех вновь
поступивших после операции коронарного шунтирования пациентов, мультидисциплинарные обходы с комплексным контролем состояния больных по времени в реперных точках и мониторингом
их результатов.
Комплексная оценка клинического состояния пациента с ишеми-
ческой болезнью сердца после коронарного шунтирования на втором
этапе медицинской реабилитации требует определения не только
нозологической принадлежности, но и анализа патогенетической
картины и функциональных возможностей больного.
Осмотр всех вновь поступивших мультидисциплинарной бригадой в первые сутки проводится с целью определения тяжести состояния, функционального класса физической активности больного и выбора на основе клинико-функциональной характеристики
стандарта медицинской реабилитации, предусматривающего коллективный контроль состояния пациента по времени.
Стандарт должен включать базовый набор медицинских услуг,
медикаментозного лечения и физической реабилитации (определение объема двигательной активности, выбор методов и определение
объема лечебной физкультуры, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, велотренировок, статико-динамических тренировок,
кардиореспираторных тренировок, спортивных игр), необходимых
для проведения эффективных реабилитационных мероприятий
пациенту.
98
Неотъемлемой составляющей стандартов также должны быть
контрольные физикальные, лабораторные, инструментальные и психологические исследования, проводимые в оптимальные моменты
времени дифференцировано в зависимости от тяжести состояния
и уровня физической активности пациентов.
Далее в рамках выбранного стандарта проводится индивидуализация реабилитационной программы по синдромо-патогенети-
ческому принципу с дифференцированным назначением в зависи-
мости от ведущего синдрома преимущественно немедикаментозной
терапии, направленной на патогенетические звенья болезни.
По результатам проведенного исследования у пациентов по-
сле коронарного шунтирования на втором этапе медицинской ре-
абилитации в 80,0–81,5 % случаев выявляется синдром сниженной
толерантности к физическим нагрузкам, в 25,0–25,3 % выявляется
психопатологический синдром. У 18,0–18,5 % больных послеоперационные осложнения и ведущий синдром отсутствуют или выражены незначительно.
Для оценки соответствия адаптивных возможностей организма уровню физических нагрузок необходим своевременный активный контроль за достижением максимально возможного для конкретного пациента уровня сократительной способности миокарда
и физической работоспособности. Результаты контроля необходимы для своевременной динамической коррекции реабилитационной
программы с целью закрепления достигнутого уровня компенсации
нарушенных функций. Результативная коррекция реабилитационных мероприятий базируется на прогнозировании течения патологического процесса и требует учета параметров кардиореспираторной системы в последующие периоды времени.
Оптимальными моментами времени (реперными точками)
для проведения контролирующих процедур и результативных коррекционных мероприятий у больных IФК являются 1, 3 и 6 сутки,
у больных IIФК – 1, 6 и 12 сутки, у больных IIIФК – 3, 9 и 15 сутки
пребывания на втором этапе медицинской реабилитации.
Базовые показатели посуточной динамики толерантности больных ИБС после коронарного шунтирования к физической нагрузке
на втором этапе медицинской реабилитации представлены на ри-
сунке 11.
Большую помощь в комплексном контроле состояния пациентов
в реперных точках оказывает ведение дневника самонаблюдений
самим больным. В этих дневниках учитывается динамика основных
клинических проявлений (приступы стенокардии, кардиалгии, переносимость дозированной ходьбы, количество принимаемых та-
99
100
95
90
85
80
75,1
75
73,3
70
69,3
65
60
ˁ 1 3 6 9 12 15 18
Iˇʶ IIˇʶ IIIˇʶ
81,2
73,5
65
76,1
71,4
68,3
65,4
76,6
69,1
83,1
75,4
90,2
76,3
77,2
95,3
89,9
87,5
87,9
95,8
93,9
88,1
Рис. 11. Динамика ТФН больных ИБС после коронарного шунтирования,
по оси ординат толерантность к физической нагрузке (Вт)
блеток нитроглицерина, частота сердечных сокращений при физи-
ческих нагрузках и т. д.).
Стандартизированный контроль состояния пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца после коронарного шунтирования в репер-
ных точках обеспечивает более объективную оценку эффективности
проводимых реабилитационных мероприятий, позволяет прогнозировать продолжительность второго этапа медицинской реабилитации на основе определения степени готовности больных к выполнению бытовых и профессиональных нагрузок.
Стандартная схема программы второго этапа медицинской реабилитации пациентов после коронарного шунтирования должна
включать:
• режим (в зависимости от периода этапа реабилитации – щадя-
щий, щадяще-тренирующий, тренирующий);
• гиполипидемическую диету;
• медикаментозное лечение (венозными вазодилятаторами
пролонгированного действия, антагонистами кальция, бе-
та-блокаторами, мочегонными, дезагрегантами, статинами,
противовоспалительными препаратами, ингибиторами анги-
отензинпревращающего фермента и др. по показаниям);
• утреннюю гигиеническую гимнастику;
• лечебную гимнастику;
• дозированную ходьбу и эргометрические и/или статико-дина-
мические тренировки;
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]