Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Расстройства интеллектуального развития смена парадигмы, критериев и классификации. Учебно-методическое пособие
.pdf
детей с синдромом дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ)
также наблюдается специфическое расстройство обучаемости. Расстройства нервно-психического развития также часто сочетаются
с другими психическими и поведенческими расстройствами, начавшимися в детстве (например, коммуникативные расстройства
и расстройства аутистического спектра могут быть связаны с тревожными расстройствами, СДВГ с оппозиционно-вызывающим
расстройством, тики с обсессивно-компульсивным расстройством).
У некоторых расстройств нервно-психического развития клиническая картина включает поведенческие паттерны, более частые или
интенсивные, чем у нормальных детей тех же пола и возраста развития, а также дефицитарность и задержку в достижении ожидаемых
рубежей. Например, расстройство аутистического спектра диагностируется только в том случае, если характерный дефицит социальной коммуникации сопровождается чрезмерно повторяющимся
поведением, ограниченными интересами и стремлением к одинаковости.
Расстройство интеллектуального развития характеризуется дефицитами общих умственных способностей, таких как установление
причинно-следственных связей, решение проблем, планирование,
абстрактное мышление, суждение, академическое обучение и обучение на основе опыта. Эти дефициты приводят к нарушениям
адаптивного функционирования, таким, что индивид не может соответствовать стандартам личной независимости и социальной ответственности в одном или более аспектах повседневной жизни,
включая коммуникацию, участие в общественной жизни, учебное
или профессиональное функционирование и личную независимость
дома и в обществе. Общая задержка развития, как следует из ее названия, диагностируется, когда человек не может достичь ожидаемых
рубежей в нескольких сферах интеллектуального функционирования.
Этот диагноз используется для лиц моложе 5 лет, которые не могут
проходить систематическое оценивание интеллектуального функционирования и поэтому невозможно надёжно клинически оценить
степень тяжести. Расстройство интеллектуального развития может
стать результатом приобретенного поражения в течение периода
развития из-за, например, тяжелой травмы головы; в этом случае
также может быть диагностировано нейрокогнитивное расстройство.
51
Расстройства интеллектуального развития
1
Расстройство интеллектуального развития
(расстройство интеллектуальных способностей)
Диагностические критерии
Расстройство интеллектуального развития (расстройство интеллектуальных способностей) — это расстройство, начинающееся в период
развития, включающее в себя дефициты как интеллектуального, так
и адаптивного функционирования в понятийной, социальной и практической сферах. Должны выполняться следующие три критерия.
A. Дефициты интеллектуальных функций, таких как установление
причинно-следственных связей, решение проблем, планирование, абстрактное мышление, суждение, академическое обучение и обучение
на опыте, подтвержденные одновременно клинической оценкой и индивидуализированным стандартизованным тестированием интеллекта.
B. Дефициты адаптивного функционирования, которые приводят
к неспособности соответствовать возрастным и социокультурным
стандартам личной независимости и социальной ответственности.
Без постоянной поддержки дефициты адаптации ограничивают функционирование в одной или нескольких видах активности в повседневной жизни, таких как общение, участие в общественной жизни
и самостоятельное существование, что наблюдается в различных
средах, таких как дом, школа, работа и общество.
C. Появление интеллектуальной и адаптационной дефицитарности в период развития.
Примечание: термин «расстройство интеллектуального развития» используется для того, чтобы подчеркнуть его связь с классификационной системой МКБ-11 ВОЗ, в которой используется термин
«расстройства интеллектуального развития»2. Эквивалентный термин
1
В DSM-5-TR к ним отнесены расстройства интеллектуального развития четырёх
степеней тяжести (F70–F73), общая задержка развития (F88) и неуточнённое расстройство интеллектуального развития (F79) [Е. В.].
2
В оригиналах DSM-5-TR и МКБ-11 эти термины различаются несколько больше,
нежели только числом, за счёт разных языковых традиций, однако существенного значения это не имеет [Е. В.].
52
«расстройство интеллектуальных способностей» указывается в скоб-
ках для дальнейшего использования. В медицинской и научной
литературе используются оба термина, хотя «расстройство интеллектуальных способностей» — термин, широко используемый в образовании и других профессиях, правозащитными группами и непрофессионалами. В Соединённых Штатах публичный закон 111-256
(закон Розы)1 заменил все упоминания «умственной отсталости»
на «расстройство интеллектуальных способностей» в федеральных
законах.
Указывается наблюдаемая тяжесть (см. табл. 1):
F70 лёгкая
F71 умеренная
F72 тяжёлая
F73 глубокая
1
Public Law 111-256, Rosa’s Law.
53
Таблица 1
приготовление продуктов питания достаточ-
ки, организацию ухода за домом и детьми,
В самообслуживании человек может функ-
ционировать соответственно возрасту. По
сравнению со сверстниками, люди нужда-
человек демонстрирует незре-
По сравнению с обычно
развиваю щимися сверстниками
включает в себя покупку продуктов, поезд-
сложных повседневных жизненных задач.
В зрелом возрасте поддержка, как правило,
ются в некоторой поддержке при решении
лость в социальных взаимодей-
ствиях. Например, могут возни-
кать трудности с точным
восприятием социальных сигна-
лов сверстников. Коммуникация,
ционные навыки похожи на навыки свер-
ной пищевой ценности, а также банковские
операции и распоряжение деньгами. Рекреа-
раста. Могут возникать трудно-
беседа и язык более конкретные
и/или незрелые, чем можно ожи-
дать для соответствующего воз-
или не-
расте профессиональная конкурентоспособ-
ность часто наблюдается на работах, в кото-
досуга, требует поддержки. В зрелом воз-
сающихся благополучия и организации
стников, хотя формирование суждений, ка-
сти с адекватным возрасту
регулированием эмоций и пове-
дения; в социальных ситуациях
такие трудности замечают свер-
стники. Ограничено понимание
вовых решений и решений в области охра-
рых не придаётся большого значения
понятийным навыкам. Как правило, люди
нуждаются в поддержке для принятия пра-
ны здоровья, а также для обучения грамот-
ному выполнению квалифицированной
работы. Как правило, необходима поддерж-
ка для создания семьи.
объектом манипулирования
со стороны других (доверчи-
раста этого человека незрелые,
и он подвергается риску стать
социальные суждения для воз-
риска в социальных ситуациях;
вость).
54
Понятийная сфера Социальная сфера Практическая сфера
возрастным ожиданиям требует-
ся поддержка в одной
может не быть очевидных отли-
чий в понятийной сфере. У детей
школьного возраста и взрослых
существуют трудности в обуче-
Степени тяжести расстройства интеллектуального развития (расстройства интеллектуальных способностей)
тяжести
Степень
Лёгкая У детей дошкольного возраста
ни и денег, и для соответствия
нии академическим навыкам,
связанным с чтением, письмом,
арифметикой, понятиями време-
скольких областях. У взрослых
нарушены абстрактное мышле-
ние, исполнительные функции
и кратковременная память, а так-
(т. е. планирование, разработка
же функциональное использова-
тетов и когнитивная гибкость)
ние академических навыков (на-
стратегий, определение приори-
пример, чтение, управление
конкретный.
деньгами). По сравнению с ро-
весниками, подход к проблемам
и решениям несколько более
Продолжение табл. 1
Понятийная сфера Социальная сфера Практическая сфера
лого уровня эффективности будет оказы-
точно так же может развить способности
лый, хотя для того, чтобы он стал
ственные отправления и гигиену, как взрос-
Человек может заботиться о личных по-
Весь период развития человек
независимым в этих областях, требуются
требностях, включая еду, одевание, есте-
демонстрирует заметные отли-
чия от сверстников в социальном
и коммуникативном поведении.
Как правило, основным инстру-
участвовать во всех домашних делах, хотя
гут потребоваться напоминания. Взрослый
время и длительный период обучения и мо-
ния является разговорный язык,
но он гораздо менее сложен, чем
у сверстников. В связях с семьёй
ментом для социального обще-
ваться постоянная поддержка. Может быть
необходим продолжительный период обуче-
ния, и, как правило, для достижения взрос-
ни могут быть успешные друже-
и друзьями очевидна способ-
ность к взаимоотношениям,
и у человека в течение всей жиз-
лет. У взрослых раз-
ма значительная поддержка со стороны кол-
лег, руководителей и других лиц для соот-
достигнута независимая занятость на рабо-
тах, требующих ограниченных понятийных
ские отношения, а в зрелости
иногда и романтические. Тем
ветствия социальным ожиданиям,
и коммуникативных навыков, но необходи-
Возможности социального суж-
не менее люди могут не суметь
точно воспринять или интерпре-
тировать социальные сигналы.
ние льгот и пособий по болезни и распоря-
нительными обязанностями, такими как
составление расписаний, поездки, получе-
управления сложностями в работе и допол-
дения и принятия решений огра-
жение деньгами. Могут быть выработаны
разнообразные рекреационные навыки.
Обычно это требует дополнительной под-
протяжении длительного периода времени.
У значимого меньшинства наблюдается
держки и возможностей для обучения на
слабоадаптивное поведение, вызывающее
социальные проблемы.
ничены, и лица, осуществляю-
щие уход, должны содействовать
человеку в принятии жизненных
решений. Дружба с типично раз-
вивающимися сверстниками
часто страдает от коммуникатив-
ных и социальных ограничений.
Для достижения успеха в рабо-
чей обстановке необходима зна-
чительная социальная и комму-
никативная поддержка.
ограничен на всём протяжении
школьных
понятийные навыки человека
тяжести
Степень
Умеренная На протяжении всего развития
навыки развиваются медленно.
заметно отстают от навыков
сверстников. У дошкольников
языковые и предакадемические
У детей школьного возраста,
и денег замедлен и заметно
матике, понимании времени
по сравнению со сверстниками,
прогресс в чтении, письме, мате-
для любого использования акаде-
и личной жизни. Постоянное,
витие академических навыков
обычно находится на начальном
уровне, и требуется поддержка
на ежедневной основе, содей-
мических навыков в работе
люди могут полностью взять
ствие необходимо человеку для
на себя эти обязанности.
решения понятийных задач по-
вседневной жизни, и другие
55
Продолжение табл. 1
Понятийная сфера Социальная сфера Практическая сфера
других. В зрелом возрасте участие в домаш-
бует постоянного наблюдения. Он не может
и естественные отправления. Человек тре-
включая прием пищи, одевание, мытьё
видов активности в повседневной жизни,
Человек нуждается в поддержке для всех
.
Речь может представлять собой
Разговорный язык довольно
отдельные слова или фразы
ограничен с точки зрения сло-
варного запаса и грамматики
них делах, досуге и работе требует постоян-
принимать ответственные решения, касаю-
щиеся своего благополучия и благополучия
ных поддержки и содействия. Приобрете-
ние навыков во всех областях предполагает
длительное обучение и постоянную под-
держку. У значимого меньшинства наблю-
дается неадекватное, в том числе самопо-
вреждающее, поведение.
простую речь и жестовую ком-
муникацию. Отношения с члена-
ми семьи и другими знакомыми
щими средствами. Речь и комму-
никация сосредоточены на непо-
средственно наблюдаемых
повседневных событиях. Язык
используется больше для соци-
альной коммуникации, чем для
и может дополняться усиливаю-
разъяснений. Люди понимают
являются источником удоволь-
ствия и помощи.
56
спечивают существенную под-
держку в решении проблем
ков ограничено. Обычно человек
слабо понимает письменный
язык и понятия, связанные с чис-
лами, количеством, временем
тяжести
Степень
Тяжёлая Приобретение понятийных навы-
на протяжении всей жизни.
и деньгами. Ухаживающие обе-
Окончание табл. 1
Понятийная сфера Социальная сфера Практическая сфера
каждодневных домашних делах, таких как
Человек зависит от других во всех аспектах
ежедневного физического ухода, здоровья
Человек очень ограничен в по-
нимании символьной коммуника-
охватывают физический мир,
нарушений могут помогать в некоторых
ности. Люди без серьезных физических
ствовать в некоторых из этих видов актив-
и безопасности, хотя он также может уча-
ции в речи и/или жестах. Он мо-
жет понимать некоторые простые
инструкции или жесты. Свои
собственные желания и эмоции
человек выражает, в основном,
использовать предметы для ухо-
да за собой, работы и отдыха.
но не символьные процессы.
Могут вырабатываться опреде-
Человек может целенаправленно
тиях с высоким уровнем постоянной под-
ставить посуду на стол. Простые действия
с предметами могут быть основой для уча-
стия в некоторых профессиональных заня-
могут включать, например, получение удо-
вольствия от прослушивания музыки, про-
смотра фильмов, прогулок или участия
а также инициирует и реагирует
в уходе, и другими знакомыми,
использованию предметов могут
препятствовать сопутствующие
в водных процедурах, но только при под-
на социальные взаимодействия
жестами и эмоциональными сиг-
моторные и сенсорные наруше-
ния.
держки. Развлекательные мероприятия
лучает удовольствие от отноше-
используя невербальную, несим-
вольную коммуникацию. Он по-
ний с хорошо знакомыми
членами семьи, помогающими
на основе физических характери-
ленные зрительно-простран-
стик. Однако функциональному
ственные навыки, такие как
сопоставление и сортировка
наблюдения) в домашней, развлекательной
мого меньшинства наблюдается слабоадап-
ются препятствиями для участия (помимо
держке другими. Сопутствующие физиче-
налами. Многим социальным
и профессиональной деятельности. У значи-
ские и сенсорные нарушения часто оказыва-
действиям могут помешать со-
путствующие сенсорные и физи-
тивное поведение.
ческие нарушения.
тяжести
Степень
Глубокая Понятийные навыки обычно
57
Спецификаторы
Различные степени тяжести определяются по адаптивному функционированию, а не величине IQ, поскольку именно адаптивное
функционирование определяет необходимый уровень поддержки.
Более того, показатели IQ ограниченно валидны в нижней части
шкалы.
Диагностические особенности
Существенными особенностями расстройства интеллектуального развития (расстройства интеллектуальных способностей) являются дефициты общих умственных способностей (критерий А) и на-
рушения повседневного адаптивного функционирования в сравнении
с людьми, сопоставимыми по возрасту, полу и социокультурным
признакам (критерий В). Начало в период развития (критерий С).
Диагноз расстройства интеллектуального развития основывается
одновременно на клинической оценке и на стандартизованном тестировании интеллектуальных функций, стандартизованных нейропсихологических тестах и стандартизованных тестах адаптивного
функционирования.
Критерий А обращается к интеллектуальным функциям, которые
включают в себя установление причинно-следственных связей,
решение проблем, планирование, абстрактное мышление, суждение,
обучение по инструкции и на собственном опыте и практическое
понимание. Критически важные компоненты включают вербальное
восприятие, рабочую память, установление перцепционных и количественных причинно-следственных связей, абстрактное мышление и когнитивную эффективность. Интеллектуальное функционирование обычно измеряется индивидуально проводимыми
и психометрически валидными, всесторонними, культурально
адекватными, психометрически обоснованными тестами интеллекта. У индивидов с расстройством интеллектуального развития значения примерно на два или более стандартных отклонений ниже
среднего в популяции, включая пределы погрешности измерения
(обычно ±5 единиц). В тестах со стандартным отклонением 15
и средним значением 100 это означает 65–75 баллов (70 ± 5).
Клинические подготовка и суждение необходимы для интерпретации результатов теста и оценивания интеллектуальной продуктивности.
58
Факторы, которые могут повлиять на результаты тестов, включают эффекты тренировки и «эффект Флинна» (т. е. чрезмерно высокие оценки из-за устаревших тестовых норм). Невалидные оценки могут быть следствием использования кратких скрининговых
тестов интеллекта или групповых тестов; резко различающиеся
результаты отдельных субтестов могут сделать общий показатель
IQ невалидным. Инструменты должны быть нормированы для социокультурного фона и родного языка испытуемого. Сопутствующие
расстройства, которые влияют на общение, язык и/или моторную
или сенсорную функции, могут влиять на результаты тестов. Индивидуальные когнитивные профили, основанные на нейропсихологическом исследовании, полезнее для понимания интеллектуальных
способностей, чем одна только величина IQ.
Такое исследование может выявить относительно сильные и слабые области, что важно для академического и профессионального
планирования. Результаты IQ-тестов являются аппроксимациями
понятийного функционирования, но могут быть недостаточными
для того, чтобы оценивать установление причинно-следственных
связей в реальных ситуациях и мастерство при выполнении практических заданий. Например, человек с дефицитами в интеллектуальном функционировании и показателем IQ несколько выше 65–75
может испытывать настолько серьезные трудности с адаптивным
поведением в социальной оценке, социальном понимании и других
сферах адаптивного функционирования, что его фактическое функционирование будет сопоставимым с таковым у людей с более низким показателем IQ. Таким образом, клиническое суждение важно
при интерпретации результатов тестов на IQ, использования которых
в качестве единственных критериев для диагностики расстройства
интеллектуального развития недостаточно.
Дефицитарность адаптивного функционирования (критерий B)
определяется тем, насколько хорошо человек соответствует общественным стандартам личной независимости и социальной ответственности по сравнению с другими людьми такого же возраста
и социокультурного происхождения. Адаптивное функционирование включает в себя адаптивное мышление в трёх сферах: понятийной, социальной и практической. Понятийная (академическая)
сфера включает в себя, помимо прочего, состоятельность памяти,
59
языка, навыков чтения, письма, установления математических закономерностей, приобретения практических знаний, решения проблем и суждений в не встречавшихся ранее ситуациях. Социальная
сфера включает, среди прочего, осведомлённость о мыслях, чувствах
и переживаниях других, эмпатию, навыки межличностного общения, способность дружить, социальное суждение. Практическая
сфера включает в себя обучение и самоуправление в различных
жизненных ситуациях, включая, кроме прочего, самообслуживание,
рабочие обязанности, управление деньгами, отдых, управление
собственным поведением, организацию школьных и рабочих дел.
На адаптивное функционирование влияют интеллектуальные способности, образование, мотивация, социализация, особенности
личности, профессиональные возможности, культурный опыт, а также сопутствующие общемедицинские состояния и психические
расстройства.
Адаптивное функционирование оценивается с использованием
одновременно клинической оценки и индивидуализированных,
культурально адекватных, психометрически обоснованных величин.
Стандартизованные измерения проводятся с привлечением осведомленных информаторов (например, родителя или другого члена
семьи, учителя, консультанта, помощника по уходу) и, насколько
это возможно, пациента. Дополнительные источники информации
включают результаты оценивания образования, развития, соматического и психического здоровья. Результаты использования стандартизованных мер и опрашиваемых источников должны интерпретироваться с использованием клинических суждений. Когда
стандартизованное тестирование затруднено или невозможно из-за
множества факторов (например, сенсорных нарушений, серьезных поведенческих проблем), у пациента можно диагностировать
неуточненное расстройство интеллектуального развития. Бывает,
что адаптивное функционирование трудно оценить в контролируемых условиях (например, в тюрьмах, центрах ограничения свободы); если это возможно, нужно получить подкрепляющую информацию, отражающую функционирование вне этих условий.
Критерий B выполняется, когда хотя бы одна сфера адаптивного функционирования — понятийная, социальная или практическая — нарушена настолько, что для адекватных действий челове-
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]