Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Расстройства интеллектуального развития смена парадигмы, критериев и классификации. Учебно-методическое пособие
.pdf
цины развития заставили отказаться от представления о рождении
ребёнка как о событии, которое имеет абсолютное значение. Напротив, стало очевидным, что множество этиологических факторов
(включая генетические!) и патогенетических механизмов могут нарушать нервное развитие как до, так и после рождения, в любом
периоде жизни, отличаясь при этом лишь вероятностью воздействия
на человека в том или ином возрасте. С другой стороны, нарушение
развития по своей клинической картине и последствиям всегда будет
отличаться от повреждения зрелой нервной системы. И это существенно не зависит от того, что явилось причиной: травмы в перинатальном периоде или, например, реализация наследственного
дефекта в пубертате.
Исходя из этого, в качестве возрастного критерия в современных
классификациях указывается «период развития». Точные времен-
ные рамки этого периода мы пока определить не можем, ориентировочно — первые два десятилетия жизни. Даже условная граница в виде указания на возраст 18 лет, как это было ранее, в определениях и диагностических критериях не упоминается. И уж тем
более не рассматриваются умозрительные и безосновательные
привязки к «первому шагу», «первому слову», «первому классу»
и т. п. Другими словами, к РИР относятся все состояния интеллектуальной недостаточности, которые проявились до завершения
созревания головного мозга. Последний факт, кстати, может быть
установлен и ретроспективно, на основании анамнестических
сведений.
4.7. Дополнительная категория
Очень важен с практической точки зрения ввод категории «условное расстройство интеллектуального развития» (в DSM-5
эквивалентная категория обозначается как «общая задержка развития»). По сути, это долгожданная легализация давно существую-
щей практики избегать диагностики РИР до достижения того
возраста (4 года — в МКБ-11, 5 лет — в DSM-5), когда об интеллектуальном уровне можно судить достаточно уверенно. А при
31
сложной структуре формирующегося дефекта такая возможность
может появиться и существенно позже.
Таким образом, РИР может быть официально диагностировано
даже в первые годы жизни, если отставание в интеллектуальном
развитии сомнений не вызывает, но уверенно определить степень
его тяжести возможности ещё нет. Благодаря этому можно своевременно начать лечебные и абилитационные мероприятия, не используя ни дезориентирующие «подменные» (по сути, заведомо неверные)
диагностические формулировки, ни стигматизирующий диагноз,
установленный преждевременно.
4.8. Пограничное состояние
Несмотря на аргументы в её защиту, не была возвращена в классификацию упразднённая ранее категория пограничного интеллек-
туального функционирования. К ней относились случаи повышен-
ного риска дезадаптации вследствие невысокого интеллектуального
уровня (IQ от 84 до 70, то есть в диапазоне от –1σ до –2σ). Сейчас
это состояние лишь в DSM-5 упоминается в качестве возможного
основания для более пристального внимания к пациенту.
Очевидно, риск стигматизации пациентов, вызванной оформлением диагноза психического расстройства, был оценён специалистами
как превышающий пользу от этого. Хотя дискуссия о месте пограничного интеллектуального функционирования в классификациях
продолжается, так как люди, относящиеся к этой категории, в современном мире часто требуют дополнительной поддержки в сложных
ситуациях и снижения ряда предъявляемых к ним требований.
4.9. Нарушения поведения
Нарушения поведения в обновлённых классификациях вынесены
за пределы категории РИР (ранее отмечались как дополнительная
его характеристика) и при необходимости должны оцениваться более
32
дифференцированно, с использованием соответствующих дополнительных диагностических категорий. Это позволяет избежать дублирования при формализации диагноза (РИР и значимые поведенческие
проблемы, выходящие за рамки его непосредственных проявлений,
диагностируются раздельно) и исключает подчас трудно разрешимую
и несколько искусственно созданную дилемму: относить ли наблюдаемые в конкретном случае нарушения поведения к проявлениям
РИР или к проявлениям сопутствующего психического расстройства.
Сетевая модель, используемая в МКБ-11, позволяет легко реализовать
такой подход.
4.10. Многоосевой вариант
Наконец, при переходе к последним пересмотрам рассматриваемых классификаций психических расстройств специалисты отказались от их многоосевого варианта, ранее использовавшегося
в DSM-IV и рекомендованного для применения в МКБ-10 в детской
и подростковой психиатрии. Это связано с тем, что такое усложнение
классификации уже выполнило свою задачу — приучило специалистов отделять собственно интеллектуальную недостаточность как
количественную характеристику пациента от того механизма, который привёл к её формированию. Дальнейшее использование многоосевого подхода представляется уже не вполне оправданным, избыточным, в то время как ВОЗ и APA стремятся избегать чрезмерных
усложнений, затрудняющих практическое использование классификаций. Хотя остаются и некоторые опасения, связанные с возможным
«недоучётом» интеллектуального уровня из-за необязательности
использования оси интеллекта.
4.11. Дифференциальная диагностика
Вопросы дифференциальной диагностики занимают особое место
во всех клинических областях. Очень редко можно миновать этот
33
этап диагностического процесса, что справедливо и в случаях РИР.
Однако (вспомните многоосевой подход в недавнем прошлом и сетевую модель МКБ в настоящем!) далеко не всегда нужно, да и вообще
правомерно ставить вопрос о дифференцировании РИР и других
психических расстройств, даже если это расстройства нервно-психического развития.
Если нет уверенности в интеллектуальной недостаточности у пациента, нужно продолжить обследование или отложить окончательное диагностическое заключение до тех пор, пока не появится возможность уверенно судить о низком интеллектуальном уровне.
Последние версии классификаций позволяют это сделать даже
вполне формально, используя новую, дополнительную, категорию
«условного РИР».
Если же наличие РИР не вызывает сомнения, но в клинической
картине есть симптомы, не укладывающиеся в эти рамки, имеет
смысл разобраться в том, какие именно проявления патологии
обусловлены собственно интеллектуальной недостаточностью,
а какие иным нарушением развития, сочетающимся с РИР. В современной парадигме расстройств нервно-психического развития типичными примерами таких ситуаций будут сочетание РИР
и расстройства аутистического спектра, РИР и расстройства развития речи и языка, РИР и расстройства развития обучаемости
и т. п.
Отдельно стоит отметить, что, вопреки распространённому заблуждению, диагноз РИР вовсе не противоречит диагнозу деменции
какого-либо генеза. У людей с интеллектуальной недостаточностью
вследствие РИР в ряде случаев развивается дементный процесс,
который может быть как генетически обусловленным, так и экзогенным. Если к этому времени развитие нервной системы в основном
завершилось (т. е. начиная примерно с третьего десятилетия жизни),
один процесс накладывается на другой и ставятся оба диагноза. Если
же дементный процесс начался раньше, но не приобрёл катастрофических масштабов, приоритет отдаётся РИР, ибо развитие в любом
случае будет нарушено и это имеет большее значение для прогноза
и (ре)абилитации.
34
От дальнейшего использования многоосевого подхода
к классификации психически и поведенческих расстройств
отказались.
Термин «умственная отсталость» заменён на «расстройство интеллектуального развития».
Расстройство интеллектуального развития стало дочерней категорией расстройства нервно-психического
(нервного) развития.
Введена новая, дополнительная категория «условное
расстройство интеллектуального развития» (в МКБ)
или «общее расстройство развития» (в DSM) для детей
первых лет жизни и больных со сложной структурой
патологии.
В качестве расстройства интеллектуального развития
будет рассматриваться интеллектуальная недостаточность, проявившаяся в период развития (первые два
десятилетия жизни).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
Ещё в конце XX века наметилась тенденция, а в последнее десятилетие окончательно оформилось новое направление развития
многих (если не большинства) классификационных систем в биологических науках в целом и медицинских в частности. Благодаря
достижениям генетики, молекулярной биологии, нейробиологии
и др. резко расширились возможности систематизировать объекты
и явления живого мира на основе не внешних (пусть и тщательно
описанных), а базовых внутренних признаков, фундаментальных
механизмов. В медицине такой подход обеспечивает гораздо более
высокий уровень доказательности не только в диагностике, но и при
оказании помощи пациентам и оценке её эффективности.
Это в полной мере относится и к пересмотру классификаций
психических расстройств — пожалуй, самой сложной из подобного
рода задач. Уже сейчас разработаны прототипы биологически (в том
числе генетически) обоснованных классификаций. Прежде всего,
это проект RDoC (англ. Research Domain Criteria, критерии исследовательской области), направленный на развитие точных и доказательных методов для клинических исследований в психиатрии. Вполне вероятно, что в обозримой перспективе его результаты начнут
внедряться не только в исследовательскую, но и в клиническую
практику. И категория РИР вновь будет пересмотрена на основе
более строгих биологических и даже математических критериев.
Вопросы для самопроверки
1. Какая классификация психических расстройств является в Рос-
сии основной и обязательной для использования в психиатрии?
2. Категории какой классификации психических расстройств могут
использоваться в юридически значимых документах в России?
36
3. На каком этапе сейчас находится процесс перехода с МКБ-10
на МКБ-11 (ответ зависит от того, в каком календарном году
даётся на него ответ)?
4. Какая классификация психических расстройств, согласованная
с МКБ-11, наиболее часто используется параллельно с ней?
Имеет ли она юридическое значение в России?
5. Какие термины долгое время использовались для обозначения
нарушений нервно-психического развития, но в конце ХХ века
устарели и были выведены из официального употребления?
6. Может ли интеллектуальный дефицит вследствие нарушенного
развития быть приобретённым? Прогрессирующим? Неравномерным?
7. Почему концепция «задержек психического развития» как альтернативы «олигофрении» с меньшей тяжестью, благоприятным
прогнозом и отсутствием «органических» нарушений оказалась
несостоятельной и контрпродуктивной? Какова её дальнейшая
судьба?
8. Какой термин использовался последние три десятилетия для
обозначения рано сформировавшейся интеллектуальной недостаточности?
9. Какая классификация умственной отсталости является общепризнанной как практически значимая, с достаточной доказательной
базой?
10. При выполнении каких критериев можно констатировать наличие
умственной отсталости у человека?
11. Зависит ли диагноз умственной отсталости от наличия или отсутствия у человека других расстройств здоровья, в том числе
психического?
12. Какую роль сыграло использование многоосевого подхода к классификации психических расстройств и какова его дальнейшая
судьба? Почему?
13. Какой термин в МКБ-11 пришёл на смену термину «умственная
отсталость» и почему?
14. Класс «Расстройство интеллектуального развития» в МКБ-11
утратил самостоятельность. К какой категории более высокого
уровня он теперь относится и почему?
37
15. Какая новая категория, относящаяся к расстройствам интеллек-
туального развития, введена в МКБ-11 для использования у некоторых категорий больных?
16. В какой период жизни должна сформироваться интеллектуальная
недостаточность, чтобы появилась формальная возможность
диагностировать расстройство интеллектуального развития?
ЛИТЕРАТУРА
1
1. Вассерман Е. Л. Нарушения интеллектуального развития в современных
медицинских классификациях // Дефектология. 2020. № 3. С. 31–40.
2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition: DSM-5.
Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2013.
3. ICD-11. International classifi cation of diseases 11th revision / WHO. URL: https://
icd.who.int/en/. Accessed Dec. 1, 2022.
4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition, text revision:
DSM-5-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2022.
5. ICD-10 guide for mental retardation. Division of mental health and prevention
of substance abuse. Geneva: WHO, 1996.
6. The ICD-10 classifi cation of mental and behavioural disorders: clinical descrip-
tions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992.
7. The ICD-10 classifi cation of mental and behavioural disorders: diagnostic crite-
ria for research. Geneva: WHO, 1993.
8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition, text revision:
DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
1
Указаны оригинальные документы и обзорная статья, в которой можно найти более
полный список источников, использованных при подготовке пособия.
39
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Статистическая модель эпидемиологии расстройств
интеллектуального развития
Весьма упрощённая, но чрезвычайно удобная и потому широко
распространённая статистическая модель эпидемиологии РИР основана на представлении о том, как распределены все люди в популяции по своему интеллектуальному уровню. В данном контексте
распределение — это зависимость вероятности обнаружить у случайно выбранного человека определённое значение коэффициента
интеллекта — IQ — от самого этого значения. В более простой
формулировке (она справедлива для ограниченной выборки дискретных наблюдений — людей): зависимость количества людей от их
интеллектуального уровня.
Если ориентироваться на IQ как на основной количественный показатель интеллектуального уровня, то распределение людей в популяции будет близким к нормальному (распределению Гаусса). Тестовые
методики, позволяющие оценить IQ, разрабатываются и стандартизируются так, чтобы результаты обследования достаточно большой выборки людей демонстрировали именно такое распределение. К такому
же распределению стараются приблизиться и разработчики других
стандартизованных тестов, с помощью которых оценивают уровни
сформированности наиболее сложных функций нервной системы.
Теоретическое (идеальное) нормальное распределение описывается двумя математическими величинами: средним значением
измеряемого показателя и стандартным (среднеквадратическим)
отклонением. Среднее значение μ показывает, какая величина измеряемого показателя обнаруживается у большинства. Уточнения
средняя величина не требует: при таком распределении среднее
арифметическое, мода и медиана совпадают. В теоретическом нормальном распределении μ всегда указывает на 50-й процентиль:
половина случаев слева, половина справа.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]