Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Расстройства интеллектуального развития смена парадигмы, критериев и классификации. Учебно-методическое пособие
.pdf
Стандартное отклонение σ позволяет судить о том, сколь велика
дисперсия, то есть разброс измеряемой величины в популяции (стандартное отклонение это квадратный корень из дисперсии). Во многих научных и технологических областях отклонение от среднего
значения принято считать значимым, если оно превышает величину
в 2σ, и не значимым, если находится в диапазоне μ ± 2σ. Подавляющее большинство (больше 95%) результатов измерений попадут
именно в него. График теоретического нормального распределения
представлен на рисунке 1. Площадь под каким-либо участком этой
кривой — гауссианы — соответствует той части популяции, показатели в которой попадают в этот диапазон (доля таких случаев
указана в процентах). Нетрудно заметить, что за его пределами
оказывается совсем немного — около 5% — случаев (примерно
по 2,3 слева и справа).
Рис. 1. Теоретическое нормальное распределение. А — измеряемая величина,
N — вероятность (или количество случаев), μ — среднее значение,
σ — стандартное отклонение. Указаны доли случаев, попадающих
в соответствующий диапазон
В случае IQ среднее значение μ = 100 (и иным быть не может!).
Это означает, что наибольшее количество людей имеют именно
такой уровень интеллекта. В рекомендуемых к официальному
41
использованию стандартизованных тестах стандартное отклонение
σ = 15. Следовательно, значимое отклонение влево от среднего уров-
ня будет приходиться на значения IQ, меньшие, чем 2σ = 30, то есть
на IQ меньше 70 баллов. Именно отметка в 70 баллов по горизонтальной оси указывает на 2,3-й процентиль: 2,3% от всех остаются
слева от этой отметки.
График на рис. 2 отражает теоретическое нормальное распределение применительно к гипотетическим результатам тестирования интеллекта. Заметим, что отмеченное на рисунке пограничное интеллектуальное функционирование расстройством не является, хотя эти
люди (их примерно 15%) и испытывают определённые трудности
в жизни1.
Рис. 2. Теоретическое нормальное распределение применительно к IQ.
N — вероятность (или количество случаев). Светло-серая заливка
соответствует случаям пограничного интеллектуального уровня,
тёмно-серая — низкого интеллектуального уровня
В реальности распределение людей по их интеллектуальному
уровню отличается от нормального и может быть охарактеризовано
как квазинормальное. Это связано с влиянием огромного количества
1
Подробнее см. соответствующий раздел пособия.
42
разных факторов, из которых выделяется группа более или менее
случайных, преимущественно экзогенных повреждающих воздействий на развивающуюся нервную систему.
Если бы мы рассматривали простую модель неживой природы,
в которой случайные внешние воздействия разнонаправлены и равномерно распределены по всей выборке, общее распределение осталось бы нормальным. Если бы эти воздействия только снижали
величину измеряемого показателя, распределение сместилось бы
влево. Но в рассматриваемой ситуации воздействия на развивающуюся нервную систему нужно учитывать и реакции живого организма
на воздействие, и возможный диапазон этих реакций.
Как бы этого ни хотелось, но положительного воздействия
на нервно-психическое развитие, значительно и безусловно повышающего итоговый интеллектуальный уровень, мы пока не знаем
и вырастить гения по своему желанию не умеем. А вот факторов
повреждения нервной системы, ухудшающих прогноз в отношении
интеллектуального развития, увы, много. Почему же распределение
оказывается квазинормальным, а не просто смещается влево, в область более низких значений IQ? Судя по всему, сказывается бόльшая
уязвимость изначально более «слабых» организмов. Другими словами, если «крепкие», с хорошими возможностями для восстановления и компенсации организмы с повреждающим воздействием
справятся, то «слабые» не смогут. Они либо продемонстрируют
более низкий итоговый интеллектуальный уровень и попадут в соответствующую часть распределения, либо погибнут и в распределение не попадут вовсе. Вот почему интеллектуально сниженных
людей в популяции обнаруживается несколько больше, чем чрезвычайно одарённых.
На рис. 3 можно увидеть, как формируется реальное распределение людей в популяции по их интеллектуальному уровню с «тяжёлым
левым хвостом». Последствия негативного воздействия на нервную
систему отмечены весьма условно, но помогают понять, из чего
складывается итоговая, суммарная кривая.
Все описанные показатели и наблюдаемые явления сведены вместе на рис. 4, который наглядно демонстрирует, где располагаются
и как могут быть формально описаны РИР.
43
Рис. 3. Квазинормальное распределение величины IQ в популяции.
N — вероятность (или количество случаев). A — теоретическое нормальное
распределение, B — распределение последствий нарушенного развития,
C — реальное распределение
Рис. 4. Расстройства интеллектуального развития, пограничное интеллектуальное
функционирование и их численные характеристики
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
В Приложении 2 приведены диагностические критерии расстройств интеллектуального развития и рекомендации по их использованию в соответствии с DSM-5-TR и МКБ-11 с комментарием
к их англо-русскому переводу.
Для облегчения навигации по оригинальным документам сохранена их структура (включая нумерацию таблиц), однако части,
не относящиеся непосредственно к рассматриваемой патологии,
опущены.
Комментарий к переводу диагностических
критериев и рекомендаций
Ко времени написания этого пособия отсутствуют опубликованные полные официальные переводы МКБ-11 и DSM-5 на русский
язык. Перевод МКБ-11 должен быть опубликован в ближайшее время (электронная версия от 01.2023 г. уже доступна на интернет-сайте ВОЗ). Перевод же DSM может не появиться ещё долго, так как
официально DSM не применяется в российской психиатрии, хотя
очень широко цитируется и используется в научных исследованиях.
По этим причинам обсуждаемые разделы рассматриваемых классификаций и некоторые рекомендации по их использованию приводятся в переводе автора пособия.
Любой перевод предполагает некоторый компромисс между
красотой стиля и лёгкостью чтения, с одной стороны, и точностью
передачи смысла — с другой. С учётом цели пособия и круга специалистов, на которое оно ориентировано, приоритет отдавался точности перевода: помимо очевидных преимуществ это может дать
больше стимулов по-новому взглянуть на привычные положения
и факты. Однако выбор некоторых ключевых терминов может показаться неочевидным и даже спорным и требует пояснения.
45
“Disorder” переведено как «расстройство», то есть использован
наиболее общий и уже давно устоявшийся психиатрический термин. Во избежание неоднозначности и вольной трактовки перевода это сделано всюду, где в оригинальном тексте в составе сложных
терминов использовано слово «disorder». Во многих случаях вместо слова «расстройство» можно сказать «нарушение» без потери
основного смысла, однако во избежание недоразумений в составе
целостных терминов оно не использовалось.
Перевод слова “mental” определялся словосочетанием, в котором
оно использовано. В соответствии с устоявшейся терминологической
традицией “mental disorder” переведено как «психическое рас-
стройство», “mental retardation” как «умственная отсталость».
В иных случаях предпочтение отдавалось варианту, более уместному стилистически.
У термина “developmental”, очень удобного и чрезвычайно широко используемого в англоязычной медицинской литературе, устоявшегося или хотя бы приемлемого варианта перевода на русский
язык сейчас нет. Использовать прилагательное «развитийный» представляется невозможным с точки зрения литературных норм, словосочетание «связанный с развитием» не очень удобно в составе
сложных терминов, а использование оборота «развитие …» иногда
приводит к абсурду. Поэтому предпочтение отдавалось грамматически корректному переводу, наиболее точно передающему значение
слова в зависимости от контекста.
Термин “neurodevelopmental” наследует трудности перевода
от термина “developmental”. К этому добавляются сложности, связанные с неоднозначностью перевода морфемы «neuro-» в некоторых
контекстах. Дословно «neurodevelopmental» означает «связанный
с развитием нервной системы», причём нервной системы в самом
широком значении, со всеми её функциями, от простейших рефлексов
до абстрактного мышления. Перевод этой морфемы как «нервный»
привнёс бы коннотации, указывающие в медицинской среде на отношение к невропатологии, а в общелитературном языке на повышенную рефлексивность («он нервный / нервничает»). Для облегче-
46
ния понимания смысла и устранения наиболее нежелательной
двусмысленности эта морфема переведена как «нервно-психический».
Однако не следует усматривать в этом противопоставление нервных
и психических процессов — напротив, лишь подчёркивание единства
функций нервной системы, в первую очередь головного мозга.
“Disability” может переводиться как «неспособность» (точнее,
«нарушение способности», так как в оригинале использована при-
ставка “dis-”, а не “in-”) или как «инвалидность». Первый вариант
стилистически нейтральный и сфера его использования шире, однако
он редко входит в состав специальных терминов. Второй вариант
имеет определённую стилистическую окраску и часто используется
как специальный термин с довольно узким значением. Поэтому для
единообразия, а также подчёркивая существующие различия между
МКБ-11 и DSM-5, “intellectual disability” переведено как «расстройство
интеллектуальных способностей». Несмотря на многословность, это
представляется оправданным, так как эквивалентность ключевых
терминов (“disorder of intellectual development” и “intellectual disability”) в DSM-5 специально оговаривается, в то же время DSM больше
ориентирована на адаптивность человека и уровень поддержки, которая ему требуется. Кроме того, «способность» в русском языке имеет
полезную для этого контекста коннотацию, указывающую на развитие
человека, прежде всего ребёнка. Множественное число в русскоязычном переводе использовано в угоду традиции словоупотребления.
Более того, в новой редакции DSM-5 — DSM-5-TR — уже официально закреплена смена основного термина с “intellectual disabi lity”
на “intellectual developmental disorder” для большей совместимости
с соответствующим разделом МКБ-11. При этом прежний термин
может по-прежнему использоваться.
В зависимости от контекста, “functioning” переведено как «функ-
ционирование» или, реже, как «деятельность». Поскольку второй
термин существенно более узкий, он использовался только в тех
случаях, когда предполагалось именно это значение.
“Learning” переведено как «обучение». При этом важно понимать,
что в случае, например, “learning disorder” речь идёт не о нарушении
47
процесса обучения (с учителем или без), а о сниженной обучаемости
этого ученика, то есть о сниженной способности приобретать знания.
Поэтому в некоторых местах соответствующий термин переведён
как «расстройство обучаемости» или «нарушение способности к обучению».
“Activity” переведено буквально как «активность». При этом
следует учитывать, что в русском языке слово «активность» во многих контекстах имеет определённую коннотацию, отсутствующую
в приведённых описаниях: здесь «активность» является не столько
антонимом «пассивности», сколько указанием на любые занятия
человека в той или иной ситуации.
“Reasoning” не имеет удачного однословного русского эквивалента, поэтому для единообразия и полноты передачи смысла переведено как «установление причинно-следственных связей, закономерностей». В зависимости от ситуации и контекста, этот перевод
может быть редуцирован до «рассуждения», «суждения» и т. п.
Перевод термина “condition” вызывает трудности только в тех
случаях, когда весь оборот плохо согласуется с русскоязычной традицией профессионального языка. Однако словосочетания типа
«медицинские состояния» (в значении «состояния здоровья, требующие внимания медицинских специалистов») не являются безусловно некорректными, поэтому предпочтение отдано краткому дословному переводу. Это позволяет охватить и те ситуации, когда
наблюдаемое состояние очевидно относится к здоровью, но представляет интерес с точки зрения, например, оценки вероятности
заболевания в будущем.
“Milestone” означает определенную отметку на пути к поставленной цели, достижение которой демонстрирует прогресс. Переведено как «рубеж», хотя это слово редко встречается в профессиональной русскоязычной речи. Это связано с тем, что важным
представляется передача «точечности», в то время как привычные
«этап», «стадия» и т. п. допускают или даже предполагают протяжённость во времени, а «уровень» имеет сугубо количественное,
но не качественное значение.
48
“Domain” переведено как «сфера», если речь идёт о максимально широком, условном и абстрактном понятии, обозначающем
значительную часть функций субъекта, и как «область», когда имеется в виду более узкий и достаточно конкретный набор решаемых
им задач.
“Provisional” (применительно к степени расстройства интеллектуального развития) в русскоязычной специальной литературе пока
не имеет устоявшегося перевода. Из возможных вариантов: «предварительный», «временный», «условный», «предполагаемый» предпочтение отдано последнему как наиболее широкому и нейтральному, лишённому неуместных коннотаций.
“Conceptual” в отношении сфер функционирования можно переводить как понятийный, концептуальный, академический и т. п.
в зависимости от контекста. Для единообразия и большей лёгкости
восприятия текста используется первый вариант.
“Support”, “assistance”, “help” близки по значению и в большинстве случаев взаимозаменяемы. Однако для обсуждаемых здесь
проблем оттенки смысла представляются важными. Для того чтобы подчеркнуть значимость обозначаемых этими словами понятий,
они переведены как «поддержка», «содействие» и «помощь» соответственно. Стоит обратить внимание на то, что поддержка и содействие предполагают относительную самостоятельность, а помощь ассоциируется с относительной пассивностью того, кто её
получает. В описаниях клинической картины и диагностических
критериев поддержка и содействие упоминаются много чаще, чем
помощь.
Множественное число в английском языке зачастую образует-
ся и используется легче
, нежели в русском. Для передачи оттенков
смысла множественное число сохранено даже там, где это не соответствует русскоязычной традиции, если только не противоречит
базовым языковым нормам. Так, например, «дефициты» подчёркивают разнообразие возможных нарушений, которые могут сочетаться или не сочетаться у конкретного человека. В то же время
во избежание ненужных ассоциаций «поддержка» используется
49
в единственном числе, хотя в оригинале — и в единственном,
и во множественном.
Диагностические критерии расстройства
интеллектуального развития и рекомендации
по их использованию в DSM-5-TR
1
Расстройства нервно-психического развития
2
Расстройства нервно-психического развития — это группа
состояний, формирующихся в период развития. Расстройства обычно проявляются на ранних стадиях развития, часто до того, как ребенок идёт в начальную школу, и характеризуются дефицитарным
развитием, которое приводит к нарушению личностного, социального, академического и профессионального функционирования.
Диапазон дефицитов развития варьируется от очень специфических
ограничений в обучении и контроле исполнительных функций до
глобальных нарушений социальных навыков и интеллектуальных
способностей. Подходы к оцениванию симптомов когда-то считались
безусловно определенными, однако сейчас они показывают диапазон
тяжести, зачастую не имеющий очень четкой границы с типичным
развитием. Поэтому для диагностики расстройства необходимо наличие как симптомов, так и нарушения функции.
Расстройства нервно-психического развития часто сочетаются
друг с другом; например, у людей с расстройством аутистического
спектра часто наблюдается расстройство интеллектуального развития (расстройство интеллектуальных способностей), а у многих
1
Наименования категорий и диагностические критерии приведены в авторском
переводе (Е. Л. Вассерман, Д. Е. Вассерман, 2023), который не является официальным,
и предназначены только для ознакомления в учебных целях. APA не несет ответственности за содержание или точность этого перевода. Оригинальное издание, являющееся
аутентичной версией: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5-TR.
Washington, D.C.: American psychiatric association, 2022 [Е. В.].
2
По отношению к расстройствам интеллектуального развития это родительская
категория, из описания которой здесь приведено только то, что непосредственно касается рассматриваемой патологии [Е. В.].
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]