Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повышенное артериальное давление
.pdf
В
ажно знать
!!!
Без педантичного ведения дневника с указанием времени
и вида активных действий, времени принятия лекарственных препаратов, продолжительности отдыха расшифровка
результатов мониторирования невозможна!
В зависимости от целей, которые стоят перед исследователями, возможно несколько вариантов мониторирования:
1) в режиме обычного рабочего дня;
2) в режиме выходного дня;
3) в режиме умеренных физических и психологических
нагрузок;
4) в режиме резко ограниченных физических и психоло-
гических нагрузок;
5) в режиме максимально возможных физических и пси-
хологических нагрузок.
Как ни странно, но повышенное АД само по себе ничего
не означает1. Дело в том, что АД и у здоровых, и у больных
людей может изменяться в течение суток как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения.
Когда человек спит или находится в состоянии безмятежного покоя, то и АД снижается. При психоэмоциональном
возбуждении и (или) физической нагрузке АД повышается
даже у здоровых людей до значений, которые формально
считаются патологическими. АД может быть повышенным
и у штангиста, поднимающего предельный вес, и у влюбленного перед свиданием, и у пациента в кресле у стоматолога,
и у зрителя в кресле кинотеатра, и даже после приема возбуждающих напитков (например, кофе, колы) или лекарственных препаратов.
1
За исключением резкого подъема до больших значений (180/110 мм рт.ст.),
когда это состояние называют гипертоническим кризом (см. раздел «Гипертонический криз — неотложное состояние»).
Ч т о о з н а Ч а е т по вы ше нн ое а д
Как же тогда определить болезнь? По остроумному выражению В. Набокова, «иногда положение спасает его формулировка»1. Сформулируем и мы определение болезней
с повышенным АД.
Артериальная гипертензия есть хроническое заболевание, основным проявлением которого является постоянно
повышенное АД (более 140/90 мм рт.ст.). Повышенными
могут быть либо оба показателя, либо один из них. Термин
«постоянно повышенное АД» означает, что повышение АД
должно быть подтверждено повторными измерениями не
менее 2—3 раз в различные дни на протяжении 4 нед. Чем
больше измерений производится в разные дни, тем достовернее будет диагноз.
На практике это означает следующее.
У здоровых людей, даже если АД повышается, то в отличие от патологии оно держится на этом уровне недолго и быстро нормализуется после того, как провоцирующий фактор
перестает действовать. Болезнью же считают состояние, при
котором АД повышено постоянно, хотя может колебаться
в течение суток.
Если подъем АД вызывают заболевания каких-либо органов — почек, эндокринных желез и т. д., то такую болезнь
повышенного АД называют вторичной артериальной гипертензией. Если подъем АД не связан с патологией внутренних органов, то тогда болезнь повышенного АД называют
первичной артериальной гипертензией, или эссенциальной2
гипертензией, или гипертонической болезнью. За рубежом
эту патологию обозначали ранее термином «эссенциальная
гипертензия» (термин был предложен в 1911 г. E. Франком).
Термин «гипертоническая болезнь» был предложен отечественным терапевтом Г. Ф. Лангом в 1922 г. и больше распро-
1
Набоков В. Рассказ «Лик».
2
Essentialis (лат.) — «существенный».
странен в нашей стране. В 1962 г. Комитет экспертов ВОЗ
принял решение считать понятия «эссенциальная гипертензия» и «гипертоническая болезнь» идентичными.
В настоящее время чаще используют термин первичная
артериальная гипертензия, или просто артериальная гипертензия (АГ)1.
Теперь процитируем общепринятое определение:
Первичная артериальная гипертензия — это хроническое заболевание, основным проявлением которого является
постоянный подъем АД более 140/90 мм рт.ст., при условии,
что подъем этот не связан с какими-либо патологическими
процессами.
Вторичная артериальная гипертензия (симптоматическая) — это гипертензия, причину возникновения которой
удается установить.
Первичная АГ встречается, по данным разных авторов,
чаще — в 85—95 % случаев всех патологических подъемов
АД, а вторичная — соответственно в 5—15 %. Некоторые
авторы называют частоту встречаемости вторичной гипертензии — до 35 %.
Теперь объясним различие в терминах «гипертензия»
и «гипертония».
В русскоязычную медицинскую литературу термины
«гипертония» и «гипертоническая болезнь» пришли из
немецкой и французской литературы и до середины 70-х гг.
прошлого столетия они употреблялись повсеместно для обозначения болезни с повышенным АД. Затем в связи с резким
увеличением публикаций на английском языке стал широко
распространяться термин «гипертензия».
Началась путаница. Поэтому в 1976 г. по инициативе
редакции Большой медицинской энциклопедии состоялось
специальное заседание экспертов, которое рекомендовало:
Применять терминологический элемент «-тония» для
➠
характеристики тонуса мускулатуры (в том числе сосудистой
стенки), а «-тензия» — для характеристики уровня давления
жидкостей, содержащихся в сосудах и полостях.
1
Далее первичную АГ будем обозначать как АГ без определения «пер-
вичная», вторичную АГ так и будем обозначать.
п р и Ч и н ы п о с то ян но п ов ыш е н н о г о а д
Сохранить для обозначения соответствующей нозоло-
➠
гической формы традиционное название «гипертоническая
болезнь», признав его допустимым в качестве эквивалента
терминам «эссенциальная, или первичная, гипертензия».
Считать возможным использование в качестве однозначных
➠
терминов «гипертонический криз» и «гипертензивный криз».
Называть препараты, снижающие АД, гипотензивными,
➠
независимо от их действия.
Таким образом, считается, что термин «гипертензия»
более отвечает современному пониманию сущности патологических процессов при повышенном АД, поэтому его применяют для обозначения уровня давления крови в кровеносных
сосудах. Термин «гипертония», как полагают ученые, более
подходит для обозначения состояния мышечного тонуса.
«Тензио» (tensio) в переводе с латинского означает «давление, спазм», а «тония» происходит от слова tonos и означает
«напряжение». Приставка «гипер-» (от греч. hyper) указывает на превышение нормы.
Необходимо отметить, что этих правил не всегда придерживаются даже в специальной медицинской литературе,
не говоря уже о популярных изданиях. В нашем изложении
мы будем следовать рекомендациям Большой медицинской
энциклопедии.
Для того чтобы охарактеризовать первичную АГ как
болезнь (т. е. определить степень угрозы повышенного АД
для организма), необходимо подробно рассмотреть три основных параметра:
характер и выраженность повышения АД (см. раздел
«Каким бывает АД, или классификация АД»);
причины, вызывающие АГ (см. раздел «Почему возникает АГ, или что такое факторы риска»);
поражение внутренних органов, которые наиболее часто
страдают при АГ, — так называемые органы-мишени (см. раздел «Чем опасна АГ, или поражение органов-мишеней»).
На основании этих параметров определяют тяжесть заболевания и степень риска возникновения различных осложнений, опасных для жизни. Об этом речь пойдет в разделе «Как
предсказать будущее пациента с АГ, или стратификация
риска». После того как определены тяжесть и риск заболевания, выбирают стратегию и тактику лечения.
Никакая классификация не в состоянии
предусмотреть или охарактеризовать
А. Л. Мясников, выдающийся отечественный терапевт
Границы нормального и патологического АД постоянно
пересматриваются, что связано с накоплением все большего
числа наблюдений о роли различных значений АД в развитиии той или иной патологии.
В 1962 г. была принята классификация ВОЗ, согласно
которой патологическими считались значения АД свыше
160/95 мм рт.ст. Значениями 140—159/90—94 мм рт.ст.
характеризовалась пограничная АГ.
В 1984 г. Комитет по артериальной гипертензии США
установил норму АД менее 140/90 мм рт.ст.
В 1997 г. тот же Комитет ввел понятия не просто нормального АД (менее 120/80 мм рт.ст.), а еще и оптимального (120—129/80—84 мм рт.ст.) и высокого нормального
(130—139/85—89 мм рт.ст.); затем такие же определения
были приняты в 1999 г. и в Европе.
В 2003 г. в рамках XVII конференции Американского
общества по гипертонии, которая проходила 13—17 мая
в Нью-Йорке, Объединенным национальным комитетом по
профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД
были представлены новые рекомендации1.
Первое принципиальное положение касалось определения
нормального АД. В этих рекомендациях были упразднены
понятия оптимального и высокого нормального артериального давления. Взамен были введены понятия «оптимальное»
как «нормальное» (АД менее 120/80 мм рт.ст.), а то, что ранее
считалось «нормальным» и «высоким нормальным», объединили под названием «предгипертензия»2 (АД — от 120/80 до
139/89 мм рт.ст.).
бесчисленные вариации развития болезни
1
Chobanian A., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, 2003. 289: 19: 2560—72.
2
Складывается впечатление, что европейские рекомендации как бы
немного отстают от американских.
к ак и м б ыв а ет ад , и л и к ла с си ф и ка ц ия а д
На практике это означает необходимость коррекции даже
минимального отклонения АД от нормального уровня, т. е. при
АД более 120/80 мм рт.ст. Это означает, что еще большие
слои населения должны быть охвачены профилактикой
артериальной гипертензии.
В пользу правомерности выделения этой стадии говорят
следующие факты:
Значения АД в диапазоне 130—139/85—89 мм рт.ст.
➠
являются причиной более чем двукратного повышения относительного риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с риском при уровнях АД ниже
120/80 мм рт.ст.
Исследования показали, что в этой стадии риск развития
➠
АГ в 2 раза больше, чем у лиц с более низкими значениями
АД.
Систолическое АД более 115 мм рт.ст. ответственно за 62 %
➠
заболеваний, связанных с нарушением мозгового кровообращения (инсульты и транзиторные ишемические атаки),
и за 49 % случаев ишемической болезни сердца с незначи
тельными различиями в зависимости от пола.
Предгипертензия утраивает риск возникновения инфар-
➠
кта миокарда.
Почти 30 % новых сердечно-сосудистых заболеваний мож
➠
но было бы избежать, если бы удалось решить проблему
предгипертензии.
Интенсивное лечение на этой стадии позволяет предо-
➠
твратить 47 % случаев инфаркта миокарда и 30 % всех сер
дечно-сосудистых заболеваний.
Установлено, что в популяции на долю нормального АД
приходится 3,7 %, предгипертензии — 16 %, остальные люди
с АГ. Предгипертензия чаще встречается у лиц негроидной
расы, пожилых, мужчин, лиц с низким социально-экономическим статусом. Особенно опасно сочетание пограничной
гипертензии с ожирением, сахарным диабетом, высоким
уровнем холестерина в крови.
Второе нововведение касалось упразднения 3-й степени
АГ и обозначения 2-й степени (при значениях АД, превышающих 160/100 мм рт.ст.) как крайней, последней стадии
болезни.
-
-
-
Для наглядности продемонстрируем таблицу сводных
данных различных классификаций уровней АД.
В левой колонке таблицы представлена классификация
степени тяжести АГ по уровню АД согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международному обществу по артериальной гипертензии (МОАГ), Европейскому
обществу кардиологов (ЕОК) и Европейскому обществу по
артериальной гипертензии (ЕОГ). В правой колонке — рекомендации Американского национального комитета по предупреждению, диагностике и лечению повышенного АД
(Joint National Committee — JNC-VII, 2003)1.
Классификация справедлива только для пациентов старше 18 лет, которые не принимают гипотензивных средств и не
находятся в состоянии гипертонического криза.
Оптимальное < 120 < 80 Нормальное
Нормальное 120—129 80—84
Высокое
нормальное
Гипертензия 1-й
степени — мягкая
Гипертензия 2-й
степени — умеренная
Гипертензия 3-й
степени — тяжелая
Изолированная систолическая гипертензия
1
Chobanian A., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, 2003. 289: 19: 2560—72.
к ак и м б ыв а ет ад , и л и к ла с си ф и ка ц ия а д
130—139 85—89
140—159 90—99 Гипертензия
160—179 100—109
> 180 > 110
> 140 < 90 —
Предгипертензия
1-й степени
Гипертензия
2-й степени
В нашей стране применяется еще и классификация АГ
в зависимости от поражения органов-мишеней1.
Отсутствуют объективные признаки органического пора-
жения органов-мишеней.
Присутствуют объективные признаки органического
поражения органов-мишеней при отсутствии симптомов с их
стороны или нарушения их функций.
Гипертрофия (увеличение) левого желудочка.
Протеинурия (наличие белка в моче), увеличение уровня креатинина2 (показатель «зашлакованности организма»)
в крови.
Изменение сосудов сетчатки глаза.
Присутствуют объективные признаки органического
поражения органов-мишеней при наличии симптомов с их
стороны и нарушения их функций.
Сердце: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность
IIА—III стадии.
Головной мозг: мозговой инсульт, гипертензивная энцефалопатия, транзиторная ишемическая атака, сосудистая
деменция.
Глазное дно: выраженные изменения — кровоизлияние
в сетчатке, отек диска зрительного нерва.
Почки: концентрация креатинина в плазме крови более
177 мкмоль/л.
Сосуды: расслаивающая аневризма аорты.
Заканчивая раздел, посвященный классификации АД,
хотелось бы отметить следующее. Выделение предгипертензионной стадии АГ в последних американских рекомендациях, воспринятое многими как «революционное», на самом деле
не является большой новостью. Еще в 40-х гг. прошлого века
появились работы, свидетельствующие о том, что зона АД
1
Подробнее об органах-мишенях см. раздел «Чем опасна АГ, или пора-
жение органов-мишеней».
2
Креатинин (франц. créatine, от греч. kréas, родительный падеж
kréatos — «мясо») — органическое вещество, которое выделяется с мочой,
а уровень его содержания в моче и сыворотке крови обусловлен выделительной способностью почек. Креатинин позволяет оценивать степень нарушения
метаболизма и функциональную способность выделительной системы.
в пределах 120—140 мм рт.ст. является опасной, так как у этих
людей очень часто впоследствии обнаруживалось патологически высокое АД. Еще тогда предгипертензионная стадия
рассматривалась как предрасположение к АГ1. Возникает
закономерный вопрос — а что же будет дальше, какую норму
АД предложат в следующих рекомендациях? На этот вопрос
ответить легко, поскольку и такие работы уже существуют.
Еще в 1945 г. Г. Гамильтон высказал предположение, что
границу нормального АД следует понизить до 90 мм рт.ст.,
поскольку, по его наблюдениям, лица с таким АД не болеют
АГ и отличаются большой продолжительностью жизни2.
Какой практический вывод можно из этого сделать? Чем
меньше АД — тем лучше, при условии вашего хорошего
самочувствия.
Прошли те времена, когда проблема гипертонии
казалась простой. Напротив, чем больше этот
вопрос изучается, тем он сложнее становится.
Ф. Фольгард, 1926 г. (!)
По современным научным представлениям артериальная
гипертензия (АГ) является мультифакторным заболеванием.
Это означает, что невозможно выделить только одну причину, вызывающую это заболевание. Поэтому выделяют так
называемые факторы риска — причины, которые повышают
вероятность возникновения заболевания, особенно если они
действуют в совокупности и длительное время.
Чем старше человек, тем больше вероятность наличия
у него повышенного АД. Об этом свидетельствуют следующие факты:
1
Robinson J., Brucer A. Hypertension. Am. J. Med. Sc. 199, 819—824, 1940.
2
Hamilton H. Low blood pressure. Edinbourgh Med. Journal. 52, 145—150,
1945.
п о Ч е м у в о з н ик ае т аг
Начиная с 40—45 лет почти у всех людей происходит
➠
прирост систолического АД на 3—6 мм рт.ст. в год.
В возрасте 55 лет лица с нормальным АД имеют 90 %-ный
➠
риск развития АГ на протяжении последующей жизни.
В возрасте свыше 80 лет АГ неизбежна для подавляющего
➠
большинства людей. Исследования показывают, что только
7 % в этой возрастной группе имеют нормальное АД. В 74 %
случаев имеет место АГ и в 19 % — предгипертензия.
Систолическое и диастолическое АД с возрастом меняются неодинаково. ДАД повышается до 55—65-летнего возраста, после чего начинает снижаться. САД увеличивается
с возрастом постоянно.
Связь повышения АД с возрастом прослеживается только
у жителей так называемых цивилизованных стран, жизнь
в которых характеризуется повышенным темпом. В странах,
где нет «благ» цивилизации, такая взаимосвязь отсутствует
и АГ возникает очень редко.
В возрасте до 40—45 лет АГ чаще встречается у мужчин,
чем у женщин, а после 45 лет число женщин, болеющих АГ,
существенно возрастает. В старших возрастных группах
число болеющих женщин больше.
Представители негроидной расы болеют АГ в 3 раза чаще,
тяжесть течения заболевания у них выражена сильнее, чем
у представителей других рас. Необходимо отметить, что это
касается только негров, живущих в экономически развитых
странах, особенно в крупных городах. У негров Африки АГ
встречается редко.
Люди, чьи кровные родственники (родители, братья, сестры) болели АГ, в большей степени подвержены риску развития этого заболевания. Об этом свидетельствует тот факт,
что у 80 % лиц с АГ кровные родственники имеют повышенное
АД. При этом имеет значение не только факт повышенного
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]