Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повышенное артериальное давление
.pdf
Особенности
Побочные эффекты встречаются значительно реже, чем
в случае применения ингибиторов АПФ.
Из всех снижающих давление препаратов блокаторы рецепторов AT1 обладают наилучшей переносимостью
с минимальной частотой побочных осложнений.
a
Особые показания
При сочетании АГ с доброкачественной гиперплазией
(аденома) предстательной железы, дислипидемией, феохромоцитомой, сахарным диабетом 2-го типа.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату, стеноз аортального и (или) митрального клапана, застойная сердечная
недостаточность.
Побочные эффекты
Ортостатическая гипотензия, тахикардия, отеки, усталость,
нервозность, запоры, дискомфорт в брюшной полости.
Особенности
Снижение АД может сопровождаться рефлекторным учащением сердцебиения.
Первую дозу необходимо давать на ночь, чтобы избежать
эффекта ортостатической гипотензии.
Особые показания
При сочетании АГ с почечной недостаточностью; при гипертонических кризах; тяжелое (злокачественное) течение АГ.
Противопоказания
Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения (инсульты и транзиторные ишемические атаки), ишемическая болезнь сердца, ревматическая болезнь сердца, аневризма аорты, прогрессирующая почечная недостаточность.
Побочные эффекты
Боли и воспалительные процессы в суставах, синдром
системной красной волчанки, гломерулонефрит, стенокардия, инфаркт миокарда, одышка, импотенция.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
Особенности
В настоящее время самостоятельно практически не исполь-
зуются.
Назначается в комбинации с бета-адреноблокаторами
и диуретиками в качестве третьего препарата при комбинированной терапии.
К препаратам первого поколения относятся центральные
a2-агонисты (клонидин и подобные ему препараты — метил-
допа, гуанфацин, гуанабенз), второго поколения — агонисты
I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин).
Показания
Неэффективность лечения ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов АТ1, антагонистами кальция, диуретиками АГ, которая сочетается со следующими заболеваниями
и состояниями:
— инсулинозависимый сахарный диабет;
— бронхиальная астма;
— серьезные побочные эффекты ингибиторов АПФ.
Метилдопа используется для лечения АГ у беременных.
Жидкая форма клонидина используется для купирования
гипертонического криза.
Противопоказания
Цирроз печени, острый гепатит, депрессия, феохромоцитома, гемолитическая анемия, тяжелое течение ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, тяжелая сердечная
недостаточность, выраженное снижение ЧСС.
Побочные эффекты
Ортостатическая гипотензия, психические расстройства,
сонливость, головокружение, запоры, импотенция, депрессия, эйфория, потеря аппетита.
Особенности
Все препараты первого поколения вызывают синдром отмены. Поэтому перед отменой препарата необходимо снижение
дозировки. Малоэффективны как самостоятельное средство
для коррекции АД (необходимый уровень давления достигается у 35—50 % пациентов). Имеют большую вероятность возник
новения побочных эффектов — до 30 %. Для повышения эффек
тивности рекомендуется комбинировать с диуретиком.
-
-
Препараты второго поколения (селективные агонисты
имидазолиновых рецепторов) дают значительно меньшее
число осложнений, не вызывают синдрома отмены, не вызывают задержки жидкости и благотворно влияют на обмен
веществ.
К числу препаратов, редко используемых в настоящее
время для лечения АГ, относятся некогда ранее популярные — резерпин, алкалоиды барвинка малого, дибазол.
Представляет собой смесь алкалоидов южно-азиатского
растения раувольфии. Дает большое число осложнений.
Показания
Возможно применение для лечения АГ.
Противопоказания
Тяжелая сердечная недостаточность, редкий пульс,
нефросклероз, выраженный церебральный атеросклероз,
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эпилепсия,
паркинсонизм, депрессия.
Побочные эффекты
Сонливость, депрессия (у 20 % пациентов), язва желудка,
увеличение массы тела, импотенция, кожная сыпь.
Особенности
Потенцирует действие алкоголя. Депрессия сохраняется
даже после отмены приема препарата и может служить
причиной попыток самоубийства.
В настоящее время еще применяется ввиду дешевизны
препарата.
Обладают слабым гипотензивным, седативным и сосудорасширяющим действием. По механизму действия сходны
с резерпином, но уступают ему по эффективности.
Возможно применение при АГ I стадии.
Применяется только для купирования гипертонических
кризов.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
С целью достижения целевого АД в 60—70 % случаев приходится назначать не один, а два или три лекарственных препарата. Наиболее эффективными и безопасными считаются
следующие комбинации препаратов:
диуретики + ингибиторы АПФ;
➠
диуретики + бета-адреноблокаторы;
➠
диуретики + блокаторы рецепторов АТ1;
➠
диуретики + антагонисты кальция;
➠
диуретики + препараты центрального действия;
➠
антагонисты кальция дигидропиридинового ряда + бета-
➠
адреноблокаторы;
антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;
➠
альфа-адреноблокаторы + бета-адреноблокаторы.
➠
Допустимые сочетания:
агонисты I1-имидозалиновых рецепторов + диуре-
➠
тики;
агонисты I1-имидозалиновых рецепторов + антагонисты
➠
кальция дигидропиридинового ряда;
агонисты I1-имидозалиновых рецепторов + блокаторы
➠
рецепторов АТ1;
агонисты I1-имидозалиновых рецепторов + ингибиторы
➠
АПФ.
Многие эффективные комбинации лекарственных препаратов, которые выпускаются фармацевтической промышленностью, представлены в Приложении, табл. 14.
Для достижения целевого АД обычно требуется два
➠
и более препарата.
Используются препараты всех групп с учетом противо-
➠
показаний общего плана.
Пациентам, у которых ранее отмечались побочные реак-
➠
ции и ортостатическая гипотензия, необходимо проводить
терапию с медленным наращиванием дозы.
Значение целевого АД 140/90 мм рт.ст. и менее может
➠
быть достигнуто не сразу, а в несколько этапов. На первом
этапе у пациентов со значительно повышенным АД желательно достигнуть снижения систолического АД хотя бы до
160 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости.
При плохой переносимости снижать АД необходимо до
➠
значений, при которых сохраняется хорошее самочувствие.
Доказана эффективность нормализации АД в возрасте
➠
до 80 лет.
Эффективность лечения АГ в возрасте после 80 лет оста-
➠
ется пока не доказанной.
У некоторых пациентов начальная доза лекарствен-
➠
ных препаратов должна быть снижена вдвое по сравнению
с обычно рекомендуемой. Необходимое наращивание дозы
нужно проводить с осторожностью.
Необходимо тщательно следить за появлениями первых
➠
признаков побочных эффектов. В этом случае сразу же снижать дозу либо отменять препарат.
Самым частым осложнением антигипертензивной тера-
➠
пии является ортостатическая гипотензия. Этот термин
означает резкое снижение АД вплоть до обморока при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. Причина — отток крови от головного мозга и прилив ее
в органы брюшной полости. Профилактика — медленный
переход из положения лежа в положение сидя или стоя.
Первая неотложная помощь — уложить пациента на горизонтальную поверхность без подушки, по возможности ноги
должны быть выше уровня головы.
Применение диуретиков в пожилом возрасте снижает
➠
вероятность переломов шейки бедра.
Эффективные комбинации: диуретики + бета-адрено-
➠
блокаторы, диуретики + дигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики + ингибиторы АПФ, бетаадреноблокаторы + дигидропиридиновые антагонисты
кальция.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
Целевое значение АД — 130/80 мм рт.ст.
➠
Для лечения АГ рекомендуется применение в первую оче-
➠
редь диуретиков, ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов,
блокаторов рецепторов АТ1, антагонистов кальция.
Пока остается спорным вопрос о том, какая группа пре-
➠
паратов в целом лучше.
Для почек наивысший уровень защиты обеспечивается
➠
ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов АТ1.
Обычно для достижения целевого АД требуется комби-
➠
нация двух и более препаратов.
Ингибиторы АПФ более эффективны в сочетании с моче-
➠
гонными и другими антигипертензивными препаратами.
В большинстве случаев АД не рекомендуется снижать
➠
в начальном периоде развития инсульта, чтобы избежать
ухудшения мозгового кровообращения. При необходимости
снижение АД должно проводиться крайне осторожно.
После перенесенного инсульта рекомендуется назначать
➠
комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком. Доказано, что
такая комбинация достоверно снижает риск повторного
инсульта на 28 %, риск внезапной смерти и инфаркта миокарда — на 26 %.
Для поддерживающей терапии возможно назначение
➠
дигидропиридиновых антагонистов кальция ввиду их благоприятного влияния на мозговое кровообращение.
Не рекомендуется назначение препаратов, вызывающих
➠
ортостатическую гипотонию.
Предпочтительно назначение мочегонных, ингибиторов
➠
АПФ, a1-адреноблокаторов.
1
Группа заболеваний, приводящих к острому (например, инсульт) или
хроническому (например, деменция) нарушению мозгового кровообращения
и, как следствие, кислородному голоданию головного мозга. Причиной этих
заболеваний чаще всего является атеросклероз сосудов.
Противопоказано назначение метилдопы, бета-адрено-
➠
блокаторов, дилтиазема, верапамила, клонидина.
Показаны бета-адреноблокаторы, дилтиазем, верапамил,
➠
клонидин.
Противопоказано назначение прямых вазодилятаторов
➠
в связи с их способностью увеличивать ЧСС.
Показано назначение альфа-адреноблокаторов.
Возможно использование любых гипотензивных средств,
кроме мочегонных.
Возможно использование любых гипотензивных средств,
➠
кроме метилдопы и лабеталола, в связи со способностью последних вызывать тяжелые осложнения со стороны печени.
Если гипотензивные средства проходят через печень, то
➠
необходима коррекция дозировок препаратов в сторону их
уменьшения.
Тиазидные диуретики способствуют предупреждению
переломов шейки бедра у женщин в постклимактерическом
периоде.
Показано назначение в первую очередь ингибиторов АПФ
➠
и a1-адреноблокаторов.
Противопоказаны препараты, влияющие на сексуальную
➠
функцию и на переносимость физической нагрузки.
Показано назначение альфа-адреноблокаторов, ингиби-
➠
торов АПФ, антагонистов кальция.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
Эффективность бета-адреноблокаторов у курильщиков
➠
часто бывает снижена.
Лечение проводится во всех стадиях сердечной недос-
➠
таточности.
В первую очередь рекомендуется назначение ингибиторов
➠
АПФ, бета-адреноблокаторов и мочегонных. В последнее
время все больше данных о пользе назначения блокаторов
рецепторов АТ1.
Полезно назначение спиронолактона в малых дозах
➠
(12,5—25 мг). Добавление этого препарата к традиционной
терапии снижает риск смертности на 34 %. При назначе
нии спиронолактона необходимо тщательно контролировать
содержание калия в крови.
Для усиления антигипертензивной терапии рекомендует-
➠
ся назначения антагонистов кальция дигидропиридинового
ряда длительного действия.
Наряду с мочегонными и ингибиторами АПФ по-пре-
➠
жнему используется дигоксин для лечения сердечной недостаточности, что позволяет облегчить тяжесть страданий
и улучшить качество жизни пациентов с этой патологией.
-
Целевое значение АД — менее 130/80 мм рт.ст.
➠
Для достижения целевого АД обычно требуется комби-
➠
нация двух и более препаратов.
В первую очередь рекомендуется назначение ингибиторов
➠
АПФ или блокаторов рецепторов АТ1 в сочетании с мочегонными. Чаще всего петлевой диуретик предпочтительнее
тиазидного.
В первую очередь рекомендуется назначение антагони-
➠
стов кальция и (или) блокаторов рецепторов АТ1.
Для лечения легочных проблем рекомендуется назна-
➠
чение препаратов, которые меньше влияют на повышение
АД.
При хронических обструктивных заболеваниях легких
➠
возможно назначение ингибиторов АПФ, мочегонных и бетаблокаторов типа бисопролола, небиволола, бетаксолола,
метопролола сукцината.
Схема лечения аналогична лечению взрослых паци-
➠
ентов.
Дозировки антигипертензивных препаратов должны быть
➠
меньше и тщательно подобраны.
Целевое АД — уровень, соответствующий полу, возрасту
➠
и росту.
В первую очередь рекомендуется применение бета-адре-
➠
ноблокаторов.
В случаях если бета-адреноблокаторы противопоказаны,
➠
назначают дигидропиридиновые и недигидропиридиновые
антагонисты кальция длительного действия.
Для эффективного снижения АД рекомендуют назначе-
➠
ние бета-адреноблокаторов в сочетании с дигидропиридиновыми антагонистами кальция длительного действия.
Для усиления действия бета-адреноблокаторов в сочета-
➠
нии с дигидропиридиновыми антагонистами кальция длительного действия назначают нитраты длительного действия.
Избегать назначения препаратов, вызывающих быстрое
➠
снижение АД и учащение ЧСС.
Назначение препаратов типа спиронолактона пациентам
➠
после перенесенного инфаркта миокарда уменьшает количество осложнений и улучшает прогноз.
В остром периоде инфаркта миокарда противопоказа-
➠
ны дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого
действия.
Назначение ингибиторов АПФ у пациентов со стабиль-
➠
ной стенокардией уменьшает риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, мозговой
инсульт, внезапная смерть).
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
В случае развития АГ у женщин, принимающих табле-
➠
тированные контрацептивные средства, необходима отмена
этих препаратов. Лечение соответствует обычным стандартам терапии.
У женщин в постменопаузе не рекомендуется применение
➠
эстрогена с прогестином в целях снижения риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
Целевое значение АД — 140/90 мм рт.ст.
➠
Назначаемые препараты должны быть не только эффек-
➠
тивными, но и безопасными и для матери, и для плода.
В первые 6 мес противопоказаны все антигипертензивные
➠
препараты, кроме метилдопы.
В третьем триместре возможно назначение кардиоселек-
➠
тивных бета-адреноблокаторов.
При АД более 170/120 мм рт.ст. показана немедленная
➠
госпитализация.
Категорически противопоказаны ингибиторы АПФ и бло-
➠
каторы рецепторов АТ1 не только во время беременности, но
и перед попыткой зачатия.
Если планируется беременность, антигипертензивную
➠
терапию нужно начинать до зачатия.
Сохраняется актуальность немедикаментозной терапии
➠
с учетом состояния вынашивания.
В снижении массы тела главная роль принадлежит физи-
➠
ческой активности в сочетании с понижением калорийности
потребляемой пищи.
Показано назначение антигипертензивных средств, не
➠
влияющих на обмен веществ, — мочегонных, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов
АТ1, I1-имидазолиновых рецепторов, a1-адреноблокаторов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]