Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повышенное артериальное давление
.pdf
уровень доказательности В — данные получены
—
в одном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях;
уровень доказательности С — согласованное мнение
—
экспертов.
Многие клинические рекомендации экспертов излагаются в определенной последовательности, которая отражает
как результаты исследований, так и мнение экспертов. При
таком порядке изложения характер рекомендации определен
в виде класса.
Класс I: имеются достоверные доказательства и (или)
единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения
полезен и эффективен.
Класс II: доказательства полезности и эффективности
данного вида лечения противоречивы.
Класс IIа: большая часть доказательств или мнений скло-
няется в пользу полезности (эффективности) данного вида
лечения.
Класс IIb: меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности (эффективности) данного вида
лечения.
Класс III: имеются достоверные доказательства и (или)
единое мнение экспертов о том, что данный вид лечения
бесполезен, неэффективен, а в некоторых случаях может
быть вреден.
В
ажно знать
!!!
Перед тем как начать принимать какой-либо препарат,
узнайте, прошел ли он испытания доказательной медициной.
Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие «экзамены»
для лекарств в рамках доказательной медицины не есть
широкомасштабные эксперименты на людях, а наглядная
убедительная демонстрация эффективности новых препаратов в сравнении со старыми. Понятно, что никто не допустит
медикаменты к серьезным исследованиям (а сейчас таковые проводятся и у нас в стране), не убедившись заранее
иными способами в положительном результате. В рамках
таких изысканий ученые получают информацию, пациент —
бесплатно современные дорогостоящие лекарственные
л е Ч е н и е а г
препараты и тщательное многолетнее медицинское наблюдение и обследования.
В последующих разделах, посвященных лечению АГ,
мы будем рассматривать различные аспекты воздействия
на повышенное АД (немедикаментозная и медикаментозная терапия, особенности применения различных групп
лекарственных препаратов у пациентов с многочисленными
сопутствующими болезнями). Практически все рекоменда-
ции основаны на данных, полученных в многочисленных
международных многоцентровых исследованиях.
Главной целью лечения АГ является снижение смертности от инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти,
предупреждение прогрессирования заболевания и поражения органов-мишеней, а также улучшение качества жизни
пациента.
Когда необходимо начинать лечение?
Сразу после выявления болезни.
Что делать, если только повышено АД и больше ничего
не беспокоит?
Лечение на любой стадии при бессимптомной АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений со стороны
органов-мишеней в течение 5 лет с 55 до 18 %.
До какого уровня снижать АД?
Следует стараться снизить АД до уровня ниже
140/90 мм рт.ст., у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью — до уровня менее 130/80 мм рт.ст.
У пациентов с заболеванием почек диабетического
и недиабетического происхождения при выделении белка
с мочой более чем 1 г в сутки, АД не должно превышать
125/75 мм рт.ст.
Исключение составляют пациенты с большими значениями АД, у которых при нормализации АД наблюдаются
головокружения и обмороки. В этих случаях необходимо
снижать АД до значений, максимально близких к целевому
в несколько этапов.
На первом этапе АД снижают на 20—25 % от исходного
уровня, и только после адаптации к этому сниженному
АД (критерий — хорошая переносимость сниженного АД),
через несколько недель пытаются добиться нормализации АД.
Максимальный эффект антигипертензивной терапии
проявляется при достижении целевого АД до уровня менее
140/90 мм рт.ст. Доказано, что это способствует снижению
частоты инсультов на 40 %, инфарктов миокарда — на 25 %
и сердечной недостаточности — на 50 %.
Решение о необходимости лечения принимается на осно-
➠
вании определенной степени сердечно-сосудистого риска
и уровня АД.
Лечение необходимо начинить как можно раньше и про-
➠
водить постоянно.
Лечение на любой стадии включает в себя в обязательном
➠
порядке воздействие на факторы риска.
Предпочтение отдается лекарственным препаратам дли-
➠
тельного действия, рассчитанным на прием 1 раз в сутки.
В большинстве случаев дозировки лекарственных пре-
➠
паратов наращиваются постепенно и целевые значения АД
должны достигаться в течение нескольких недель.
При АГ 2-й и 3-й степени, сочетании АГ с сахарным диа-
➠
бетом и (или) заболеваниями почек требуется назначение
2—3 таблетированных средств.
Согласно последнему положению экспертов ВОЗ от 1999 г.,
➠
лучше снижать АД любым способом, чем не снижать вообще.
У пациентов со вторичной АГ самым эффективным мето-
➠
дом снижения АД является коррекция заболевания, вызвавшего повышение АД1.
Активное выявление врачами побочных явлений при
➠
приеме лекарственных средств является лучшим способом
избежать самостоятельного прекращения приема таблеток
пациентами.
1
Методики лечения вторичной АГ описаны в соответствующем раз-
деле.
л е Ч е н и е а г
Определить наличие других факторов риска,
поражений органов�мишеней и сопутствующих
клинических состояний
Начать мероприятия по изменению образа жизни
и коррекции других факторов риска или заболеваний
Оценить степень сердечно�сосудистого риска
Очень
высокий риск
Высокий
риск
Умеренный
риск
Низкий
риск
Начать
лекарственную
терапию
Контроль
АД
Ежегодная
оценка
риска
Лечебные действия проводят строго в зависимости от
выявленной степени риска (см. раздел «Как предсказать
будущее пациента с АГ»). В соответствии с рекомендациями
Всероссийского научного общества кардиологов, это предполагает следующие алгоритмы:
Если имеет место АД 130—139/85—89 мм рт.ст., см. схему 1
➠
«Тактика ведения больных с высоким нормальным АД».
Если имеет место АД 140—179/90—109 мм рт.ст., см. схе-
➠
му 2 «Тактика ведения больных с АГ 1-й и 2-й степени».
Если АД превышает 180/110 мм рт.ст., см. схему 3 «Так-
➠
тика ведения больных с АГ 3-й степени».
Схема 1
Определить наличие других факторов риска,
поражений органов�мишеней и сопутствующих
клинических состояний
Начать мероприятия по изменению образа жизни
и коррекции других факторов риска или заболеваний
Оценить степень сердечно�сосудистого риска
Очень
высокий риск
Высокий
риск
Умеренный
риск
Низкий
риск
Немедленно начать
лекарственную
терапию
САД ≥140
или ДАД ≥
≥ 90 мм рт.ст.
Начать
лекарственную
терапию
Продолжить
наблюдение
САД ≤140
или ДАД ≤
≤ 90 мм рт.ст.
САД ≥ 140—159
или ДАД ≥
≥90—99 мм рт.ст.
САД ≤140
или ДАД ≤
≤ 90 мм рт.ст.
Измерять АД
и наблюдать
за другими
факторами
риска
не менее
3 мес
Измерять АД
и наблюдать
за другими
факторами
риска
в течение
3—12 мес
Начать
лекарственную
терапию
Продолжить
наблюдение
Схема 2
л е Ч е н и е а г
Схема 3
Определить наличие других факторов риска,
поражений органов�мишеней и сопутствующих
клинических состояний
Начать мероприятия по изменению образа жизни
и коррекции других факторов риска или заболеваний
Немедленно начать лекарственную терапию
Стартовая терапия для достижения целевого уровня АД
Низкодозовая
монотерапия
2 препарата
в малых дозах
Увеличение
дозы
Увеличение
дозы
3 препарата
в малых
дозах
Переход
к другому
препарату
Комбинированная
терапия
Комбинация
из 3 препаратов
в эффективных дозах
Увеличение
дозы
После определения алгоритма лечения выбирают так
называемую стартовую терапию. Она проводится либо одним
препаратом, либо двумя в малых дозах. При неэффективности лечения тактику изменяют по следующей схеме (см.
схему 4 «Выбор стартовой терапии для достижения целевого
АД»). О рекомендуемых сочетаниях препаратов см. в разделе
«Рекомендованные комбинации лекарственных препаратов
для лечения АГ».
Схема 4
Какие практические выводы можно сделать из пред-
ставленных схем?
Выбор стратегии лечения полностью зависит от уста-
новленной степени риска.
При всех алгоритмах лечения или наблюдения за АД
всегда проводят немедикаментозное лечение.
Даже при высоком нормальном АД в сочетании с высо-
ким и очень высоким риском необходима медикаментозная
терапия.
При АГ 1-й и 2-й степени в сочетании с высоким и очень
высоким риском медикаментозную терапию начинают немедленно.
При АГ 1-й и 2-й степени в сочетании с умеренным
и низким риском решение о начале медикаментозной терапии принимают не сразу, а по прошествии определенного
времени. В этот период корректируют факторы риска, и, если
удается достигнуть целевого АД, медикаментозную терапию
не применяют.
Если в группе умеренного риска в течение 3 мес целевое
АД при коррекции факторов риска не достигнуто, начинают
медикаментозную терапию.
Если в группе низкого риска в течение 3—12 мес целевое
АД при коррекции факторов риска не достигнуто, начинают
медикаментозную терапию.
При АД выше 180/110 мм рт.ст. медикаментозное лече-
ние начинают немедленно.
Перед тем как перейти к следующему разделу, необходимо
подчеркнуть еще раз — медикаментозную терапию ВСЕГДА
проводят в сочетании с воздействием на факторы риска.
Все мне позволительно, но не все полезно;
но ничто не должно обладать мною.
Факторы риска подразделяют на модифицируемые, т. е.
те, которые можно изменить, и немодифицируемые (пол,
все мне позволительно,
(1Кор. 6:12)
л е Ч е н и е а г
возраст и т. д.). Немедикаментозное лечение сводится к воздействию на модифицируемые факторы риска. Это способствует снижению АД, повышает эффективность медикаментозной терапии и уменьшает степень поражения
органов-мишеней.
Исследование, недавно проведенное в Ирландии, показало, что число летальных исходов от болезней системы кровообращения среди населения снизилось на 47 % в течение
15 лет (1985—2000 гг.) благодаря изменению образа жизни
и улучшению качества медицинской помощи. Причем приблизительно половина этого уменьшения была обусловлена
снижением уровня табакокурения, а также увеличением
числа людей, придерживающихся правильного питания1.
Эффект воздействия на АД многократно возрастает при
выполнении всех в совокупности рекомендаций, изложенных
в этом разделе.
Уменьшение массы тела напрямую связано со снижением
АД. Методы изменения массы тела в зависимости от ИМТ
представлены в таблице.
Дефицит
массы тела
Нормальная
масса тела
Избыточная
масса тела
(предожирение)
Ожирение
І степени
Ожирение
ІІ степени
1
Appel L. J., Champagne C. M., Harsha D. W. et al. Effects of comprehensive
lifestyle modification on blood pressure control: Main results of the PREMIER
clinical trial. Writing Group of the PREMIER Collaborative Research Group.
JAMA, 2003. 289: 2083—93.
< 18,5 Низкий Сбалансированное
18,5—24,9 Обычный Рациональное питание
25—29,9 Повы-
30—34,9 Высокий Диета, физические на-
35—39,9 Очень
шенный
высокий
питание
Диета, физические
нагрузки
грузки, применение
медикаментозных
средств
Ожирение
ІІІ степени
> 40 Чрез-
вычайно
высокий
Диета, физические
нагрузки, применение медикаментозных
средств, при неэффективности — хирургическое лечение
Принципы уменьшения массы тела
Уменьшение массы нужно начать с ее стабилизации.
Диету необходимо сочетать с физическими упражнениями.
3. Уменьшать массу следует постепенно, не более 1 кг в не-
делю. Бльшее снижение массы очень опасно для здоровья.
Питание должно быть сбалансированным и содержать
все необходимые для жизнедеятельности элементы (см. ниже о диете DASH).
После достижения целевой массы диету нужно соблю-
дать пожизненно.
Уменьшение и поддержание массы тела должно сопро-
вождаться положительными эмоциями, хорошим настроением и самочувствием.
Эффективность:
У людей с предгипертензией уменьшение массы тела на
➠
1 кг приводит к снижению АД на 1 мм рт.ст.
У больных АГ уменьшение массы тела на 1 кг снижает
➠
АД на 3/2 мм рт.ст.
Уменьшение массы тела уже на 5 кг способствует сниже-
➠
нию АД и (или) предупреждает гипертензию у значительной
части лиц с избыточной массой.
Уменьшение массы тела не только важный фактор борьбы с АГ, но и лучшее средство продления жизни. Научные
исследования показали, что только простое снижение количества потребляемых калорий может способствовать, тому
что средняя продолжительность жизни населения развитых
стран в ближайшее время возрастет с 80 до 112 лет.
В настоящее время в мире самая большая средняя продолжительность жизни составляет 83,49 года — в небольшом
европейском государстве Андорра с населением 69 150 человек. В России средняя продолжительность жизни составляет
67,66 года. Это 111 место в мире между Ираком и Белизом.
л е Ч е н и е а г
…от многоядения бывает болезнь,
…от пресыщения многие умерли,
Книга премудрости Иисуса, сына Сирахова (38:32-34)
Поваренная соль необходима для жизнедеятельности
организма. Суточная ее потребность для взрослого человека
составляет не более 4—6 г. Некоторые ученые считают, что
для нормального функционирования организма достаточно
всего 1 г поваренной соли в день. Однако реальное ее потребление колеблется от 6 до 18 г и более в сутки. Содержание
натрия и поваренной соли в пищевых продуктах см. в Приложении, табл. 1 и 2.
Эффективность снижения потребления поваренной соли:
уменьшение риска развития сердечно-сосудистых забо-
➠
леваний в целом на 26 %;
снижение потребления с 9,5 до 6 г уменьшает на 13 % час-
➠
тоту инсультов и на 10 % — заболеваемость инфарктами;
снижение потребления до 6 г способствует уменьшению
➠
АД от 2 до 8 мм рт.ст.;
снижение потребления до 1,6 г оказывает на АД такое же
➠
влияние, как лечение одним лекарством.
В последних докладах Британского совета по медицинским исследованиям и Объединенного национального комитета
США по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого АД1 рекомендуется ограничить потребление соли до одной
чайной ложки в день (в одной чайной ложке содержится 5 г).
Калий
Основной источник калия — это растительная пища, мясо,
морская рыба. Суточная потребность в калии составляет
2—4 г. Содержание калия в пищевых продуктах см. в Приложении, табл. 3.
Кальций
Лучшими источниками кальция являются молочные продукты. Всасывание кальция зависит от содержания фосфора.
а воздержный прибавит себе жизни.
1
Chobanian A., Bakris G. L., Black H. R. et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, 2003. 289: 19: 2560—72.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]