Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Повышенное артериальное давление
.pdf
имеет жалобу: как Христос простил вас, так и вы. Более
же всего [облекитесь] в любовь, которая есть совокупность
совершенства. И да владычествует в сердцах ваших мир
Божий, к которому вы и призваны в одном теле, и будьте
дружелюбны» (Кол. 3:8-15).
Автор ни в коем случае не пропагандирует лечение АГ
при помощи религии. Религия, безусловно, не способ лечения
болезней и в случае наступления недуга лучше воспользоваться советом митрополита Антония Сурожского (врача по
образованию): «Как только человек заболел, он должен, пре-
жде всего, войти в внутрь себя и поставить вопрос о том,
насколько он далек от Бога, какая в нем есть неправда по
отношению к ближнему, по отношению к самому себе,
насколько он оскверняет и уродует образ Божий, который
заложен в нем. И вместе с этим он должен смиренно, не
надеясь на то, что силами чудесного своего покаяния может
победить телесную болезнь, идти к врачу и терпеть от
него лечение».
Автор убежден, что только духовная трансформация
и есть основа успешного лечения. Вопрос в том, какой путь
выберете вы. И приведен этот раздел для того, чтобы побудить вашу мысль. Как писал Гегель, «Последний царский
путь при изучении состоит в самостоятельном продумывании»1.
В этом разделе будут рассмотрены основные группы препаратов, применяющихся для лечения АГ. Необходимо подчеркнуть, что информация носит ознакомительный характер
и лечение назначает врач, исходя из конкретной клинической
ситуации. Автор намеренно отошел от подробного описания
каждого препарата, сосредоточив внимание на том главном,
что необходимо сказать о каждой группе лекарственных
средств. Остальные сведения можно почерпнуть в инструкциях по применению препаратов.
1
Гегель Г. В. Ф. Работы разных лет. В 2 тт. Т. 2. М., Мысль, 1971.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
На упаковке и в инструкции к лекарственному препарату
можно встретить три названия:
1) патентованное (фирменное или коммерческое) назва-
ние, которое является коммерческой собственностью каждой
фирмы;
2) непатентованное (международное) название — единое
официально принятое во фармакопеях всех стран;
3) полное химическое название — практически никогда не
употребляется и приводится в аннотациях к лекарственным
препаратам.
Названия всех препаратов приводятся по общепринятым
непатентованным названиям.
В Приложении, табл. 13, представлены международные
непатентованные фармакологические названия, по которым
нетрудно определить, к какой фармакологической группе
относится препарат, назначенный вам.
Какие лекарственные препараты используются в настоящее время для лечения АГ?
В настоящее время для лечения АГ используются следующие группы лекарственных препаратов: диуретики
(мочегонные), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(ингибиторы АПФ), блокаторы рецепторов АТ1, агонисты
I1-имидозалиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы. Не
вышли из применения и препараты старого поколения, такие,
как резерпин, раувольфия, метилдопа, клонидин, дибазол,
алкалоиды барвинка малого. Их, как правило, назначают при
невозможности приема более дорогостоящих современных
препаратов. Однако препараты старого поколения менее
эффективны и дают больше осложнений.
Для того чтобы проще было понять принципы коррекции
АД, необходимо вспомнить формулу, которая была приведена в начале книги. Тогда мы говорили, что АД зависит от
ударного объема (УО), частоты сердечных сокращений (ЧСС)
и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС):
АД = УО ~ ЧСС ~ ОПСС
Из этой формулы понятны и методы воздействия на повы-
шенное АД:
Уменьшение ударного объема — выведение жидкости из
➠
организма (мочегонные средства).
Уменьшение ЧСС путем блокирования рецепторов,
➠
ответственных за ускорение ЧСС. Такие препараты называют адреноблокаторами. В зависимости от рецепторов, на
которые они воздействуют, выделяют следующие группы
препаратов — бета-адреноблокаторы и комбинированные
бета- и альфа-адреноблокаторы.
Расширение сосудов с целью снижения общего перифе-
➠
рического сопротивления сосудов. Эти препараты называют
вазодилятаторами1.
Расширение артериальных либо артериальных и венозных сосудов происходит путем непосредственного или опосредованного действия.
Гидралазин, миноксидил, диазоксид.
Воздействие на сосудистую стенку через ионный
механизм.
Антагонисты кальция.
Блокирование биохимических механизмов, способствующих повышению АД.
Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ1.
Воздействие на рецепторы.
Блокирование рецепторов, ответственных за повы-
шение АД.
a1-Адреноблокаторы.
Стимуляция рецепторов, ответственных за понижение АД.
Препараты центрального действия.
Агонисты I1-имидозалиновых рецепторов.
Такое подразделение условно, поскольку один и тот же
препарат может воздействовать на разные механизмы снижения АД.
1
От лат. vas — «сосуд» и dilato — «расширяю».
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
Каким препаратом лучше начинать лечение?
В российских и европейских рекомендациях по лечению
АГ не отдают предпочтение какой-либо группе лекарственных препаратов. При таком подходе достижение целевого АД
в Европе при лечении АГ варьирует от 6 до 27 % среди всех
людей, регулярно принимающих препараты.
В американских рекомендациях по лечению АГ отдают
предпочтение тиазидным и тиазидоподобным мочегонным.
Благодаря такому подходу удается достигнуть целевого АД
в 34 % случаев.
Как говорится, делайте выводы сами.
Эффективность
Наилучшие результаты лечения у пациентов с признаками задержки жидкости, тучных пациентов, представителей
негроидной расы, лиц пожилого возраста.
Особые показания
При сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью; в пожилом возрасте.
Противопоказания
Абсолютные: подагра.
Относительные: беременность, дислипидемия.
Побочные эффекты
Наблюдаются в 5—20 % случаев. В связи с тем что при упот
реблении мочегонных повышается выведение с мочой ионов
калия, натрия, магния, то наибольшее количество осложнений
связано с уменьшением содержания этих веществ в крови.
Гипокалиемия (пониженное содержание калия в крови).
➠
Чаще всего встречается при высоких дозировках, повышении потребления натрия, общем дефиците калия в организме
(у людей в пожилом возрасте, при инсулинотерапии и некоторых заболеваниях, вызывающих снижение калия в крови).
-
Си м птом ы: мышечные судороги, мышечная слабость, тя-
желые запоры, парестезия, развитие нарушения ритма сердца.
Пр о фил а кт ика и л е чени е: повышенное потребление
калия и низкое потребление натрия; одновременный прием
ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов AT1, калийсберегающих диуретиков; прерывистый курс лечения; применение
малых доз — 12,5 мг, которые не вызывают гипокалиемию;
при низком содержании калия в крови (менее 3,5 ммоль/л
в плазме крови) показано назначение препаратов калия.
Меры профилактики — определять уровень калия в крови
перед назначением диуретиков, через месяц после начала
терапии, на третий месяц и через полгода.
Запасы калия восстанавливаются в дни, свободные от
приема препарата.
Гипонатриемия (пониженное содержание натрия в крови).
➠
С и мп т ом ы: общая слабость, тошнота, сонливость, судороги, психозы. Чаще возникают при высоких дозировках,
у пожилых, гипотиреозе, нарушении функции передней доли
гипофиза.
П р оф ил а кт и ка и ле че н ие: уменьшение потребления жидкости; назначение малых доз препарата; лечение
сопутствующей патологии, способствующей повышенному
выведению натрия.
Гипомагниемия (пониженное содержание магния в крови).
➠
С им пт ом ы: слабость, тошнота, судороги, дрожание
конечностей, развитие аритмий. Возникают обычно при высоких дозировках, при малом потреблении магния с пищей,
сильной рвоте, продолжительных поносах.
Л е ч е н и е: снижение дозы и назначение препаратов,
содержащих магний.
Гиперкальцемия (повышенное содержание кальция
➠
в крови).
Чаще возникает у лиц с сопутствующим гиперпаратиреозом, у пациентов с аденомой предстательной железы, при
длительном приеме тиазидных диуретиков. С целью профилактики при длительном приеме мочегонных необходим
контроль кальция в крови.
Гиперлипидемия (повышенное содержание жиров в крови).
➠
При применении тиазидных диуретиков может возникать
повышение уровня липидов в крови, что, в свою очередь,
приводит к росту атеросклеротических бляшек.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
Установлено, что снижение АД препаратами этой группы в профилактике ишемической болезни сердца приносит
больше пользы, чем наносит вреда от повышения уровня
липидов в крови. Как говорят юристы, в этой ситуации вред
нанесенный меньше вреда предотвращенного.
П р оф и ла кти ка: гиполипидемическая диета; назначение низких дозировок. При приеме 12,5 мг в сутки гидрохлортизид не вызывает метаболических нарушений.
Особенности
Как утверждают американские врачи из университета
Уэйк Форест, — большинство больных АГ не нуждаются
в новейших дорогостоящих лекарствах для снижения АД,
поскольку им гораздо лучше помогают традиционные мочегонные препараты. Эти утверждения основаны на наблюдениях в течение 8 лет за более чем 33 тыс. пациентов.
Гидрохлортиазид снижает АД в дозе 12,5 мг, в дозе выше
25 мг — не увеличивает снижения АД, но осложнений появляется больше.
К положительным сторонам препаратов этого класса
относится возможность однократного применения, хорошая
переносимость, дешевизна.
Эффективность препаратов резко падает при избыточном
потреблении поваренной соли, нарушении функции почек,
одновременном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, приеме препарата во время еды.
Особенности тиазидоподобных диуретиков
Обладают слабым мочегонным и выраженным сосудорасширяющим действием. Не влияют на липидный обмен, содержание глюкозы и инсулина в крови. Это делает возможным их
применение при сахарном диабете, подагре, гиперлипидемии.
Применяют препараты этой группы при поражении почек и
для вторичной профилактики инсульта.
Особые показания
При сочетании АГ с хронической почечной недостаточностью,
хронической сердечной недостаточностью; при неэффективности тиазидовых мочегонных; при гипертонических кризах.
Противопоказания
Тяжелая печеночная недостаточность, беременность
и кормление грудью.
Побочные эффекты
Гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперлипидемия, потеря аппетита, нарушения функции желудочнокишечного такта, снижение потенции, снижение зрения,
лейкопения, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия,
головная боль.
Особенности
Не применяются для длительного лечения АГ.
При приеме внутрь не имеют преимуществ перед тиазидными диуретиками.
При внутривенном введении оказывают быстрый мочегонный эффект.
Особые показания
При сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью; после перенесенного инфаркта миокарда.
Противопоказания
Гиперкалиемия, анурия, тяжелая печеночная и почечная
недостаточность, прием препаратов калия.
Побочные эффекты
Импотенция и гинекомастия у мужчин, снижение либидо у женщин, нарушение функции желудочно-кишечного
тракта, утомляемость, боли в суставах, неврологические
нарушения, гиперкалиемия, гипонатриемия. Нарушение
менструального цикла. Все эти осложнения проходят после
Особенности
Не применяются самостоятельно для лечения АГ, а только
в комплексе с другими диуретиками для предотвращения
выведения калия и потенцирования их эффекта.
Слабые мочегонные.
Не следует назначать их с препаратами калия. Применяют при сочетании АГ с гиперальдостеронизмом1.
Следует соблюдать осторожность при почечной недостаточности.
1
Гиперальдостеронизм — это заболевание, возникающее в результате
увеличения продукции альдостерона (гормона, который регулирует минеральный обмен в организме). В результате этого нарушается водноэлектролитный обмен, что приводит к АГ.
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
Особые показания
При сочетании АГ со стенокардией, хронической сердечной недостаточностью, беременностью, тахиаритмией, высоким риском развития ишемической болезни сердца; после
перенесенного инфаркта миокарда. У лиц молодого и зрелого
возраста, при тахикардии в сочетании с повышенным АД,
сопутствующей ишемической болезнью сердца, мигренью,
гипертиреозом, перед и после операции.
Противопоказания
Редкий пульс, низкое АД, бронхиальная астма и склонность к бронхоспазму, повышенная чувствительность к препарату, перемежающаяся хромота.
Побочные эффекты
Уменьшение кровообращения в конечностях, бронхоспазм, снижение сахара в крови, импотенция (эректильная
дисфункция), запоры, тошнота, депрессия, бессонница, покраснение и воспаление глаз.
При передозировке возможно падение АД и уменьшение
частоты пульса. В этом случае необходимо оказать первую
помощь — придать телу горизонтальное положение, поднять
ноги выше туловища, дать выпить крепкий кофе или чай.
Вызвать «скорую помощь».
Особенности
Синдром отмены. Нельзя резко бросать прием бета-
адреноблокаторов, особенно если их принимают в больших
дозировках и длительное время. Синдром отмены чаще всего
возникает при приеме препарата более 2—3 мес, хотя в некоторых случаях достаточно принимать его несколько дней.
Клиническая картина синдрома отмены возникает в течение первой недели после прекращения приема препарата.
Признаки — учащение сердцебиения, беспокойство, усиление и учащение приступов стенокардии вплоть до развития
инфаркта миокарда.
При сахарном диабете применение возможно только после
консультации с эндокринологом. Препараты этой группы маскируют признаки низкого содержания сахара в крови (тахикардия, тремор, чувство голода), которые могут возникнуть
при передозировке сахароснижающих средств. Прием пре-
парата на фоне низкого содержания сахара в крови может
привести к еще большему снижению этого показателя. Польза
от применения бета-блокаторов несомненна, и они даже более
эффективны у пациентов с сахарным диабетом, чем без него.
Перемежающаяся хромота есть относительное противопоказание: пока исследователями не получено достоверных
данных об ухудшении клинической картины на фоне приема
этих препаратов.
Особые показания
В зрелом и пожилом возрасте; при сочетании АГ с изолированной систолической АГ, сахарным диабетом, дислипидемией, поражением паренхимы почек, стабильной
стенокардией, нарушением мозгового и периферического
кровообращения, некоторыми нарушениями сердечного ритма, ишемической болезнью сердца.
Противопоказания
Тахикардия (для дигидропиридиновых антагонистов
кальция), редкий пульс (для верапамила, дилтиазема), хроническая сердечная недостаточность (кроме амлодипина,
фелодипина), ранний период острого инфаркта миокарда
(для дигидропиридинов).
Побочные эффекты
Тахикардия или брадикардия, головная боль, головоружение, тяжесть в голове, шум в ушах, покраснение кожи, отеки
лодыжек и голеней, тошнота, запоры, поносы. Неврологические — депрессия, бессонница, нервозность, сонливость.
Боли в спине и пояснице.
Особенности
Не влияют на липидный обмен.
При постоянном приеме отмечается улучшение общего
самочувствия, уменьшение тревожности, повышение физической активности, появление ощущения психического благополучия.
Особые показания
При сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью, диабетической и гипертонической нефропатией,
м е д и к а м е н т о зн ое л еЧ ен ие
протеинурией, сахарным диабетом, односторонним стенозом
почечной артерии; после инфаркта миокарда; профилактика
повторных инсультов.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к препарату, тяжелый
аортальный и митральный порок сердца, низкое АД (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), беременность и лактация,
двухсторонний стеноз почечных артерий.
Побочные эффекты
Сухой кашель встречается в 15 % случаев.
Может наблюдаться повышение уровня калия в крови.
Иногда отмечается резкое падение АД.
Крайне редко встречается ангионевротический отек,
поэтому при первой дозе необходим врачебный контроль
и тщательный сбор сведений об аллергических реакциях,
перенесенных ранее.
Особенности
Индометацин снижает гипотензивный эффект препаратов этой группы.
При одновременном приеме мочегонных, которые выводят
калий, не требуется назначения калиевых препаратов. При
применении калийсберегающих препаратов, типа спиринолактона, возможно повышение содержания калия в крови.
Препараты этой группы защищают органы-мишени от
пагубного влияния повышенного АД.
Особые показания
При сочетании АГ с диабетической нефропатией при
сахарном диабете 1-го и 2-го типов, диабетической микроальбуминурией, протеинурией, гипертрофией левого желудочка, кашлем, вызванным ингибиторами АПФ, хроническими
заболеваниями почек.
Противопоказания
Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.
Побочные эффекты
Головокружение, астения, кашель (очень редко), ортостатическая гипотония.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]