Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 149 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Рекомендовано применение продленной ИВЛ при следующих клинических ситуациях:

1. Остановка кровообращения.

2. Апноэ или брадипноэ.

3. Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных

мышц.

4. Нарушение сознания вследствие гипоксии.

5. Продолжительная тахикардия гипоксического генеза.

6. Отек легких.

7. Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2

менее 60 мм рт.ст., SaO

менее 90 %, PaCO2 более 55 мм рт. ст.).

Организация оказания медицинской помощи

[2, 5, 11, 13, 14, 31, 32]

Медицинская помощь пациенткам с послеродовыми кровотечениями оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)». Оказание медицинской помощи беременным осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих определить группу акушерского стационара, в котором проводится родоразрешение в зависимости от степени риска возможных осложнений со стороны матери и плода. Показания для выбора группы акушерского стационара определяются на основании требований приказа Министерства здравоохранения РФ

от 20 октября 2020 г. № 1130н «Порядок оказания медицинской помощи по

профилю «акушерство и гинекология». Своевременное антенатальное выявление факторов риска послеродового кровотечения способствует правильной маршрутизации пациентов в стационары II и III уровня, подготовке и профилактике кровопотери, что в комплексе снижает риск развития послеродовых

кровотечений и связанных с ними осложнений.

Профилактика и диспансерное наблюдение,

медицинские показания и противопоказания

к применению методов профилактики

Всем беременным женщинам рекомендовано проведение лабораторной диагностики анемии и ее лечение. Для снижения кровопотери рекомендовано использование утеротонической терапии после извлечения плода во время операции кесарева сечения. Утеротоническая терапия может проводиться следую-

щими препаратами: окситоцин 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1–2 мин.) после рождения плода или внутривенно инфузоматом со скоростью

16,2 мл/час (27 мЕд/мин.) после рождения плода, или с помощью капельницы

со скоростью 40 кап/мин. (5 Ед в 500 мл раствора натрия хлорида), карбетоцин

1 мл (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода медленно в течение

1 минуты (только при наличии факторов риска интра- и постоперационного

кровотечения). Рекомендовано также парентеральное введение окситоцина или карбетоцина в третьем периоде родов для профилактики послеродового крово-

течения вследствие атонии матки.

При невозможности введения окситоцина или карбетоцина вводят метилэргометрин внутривенно медленно (в течение 60 секунд) в дозе 0,2 мг. Следует учитывать кратковременность действия метилэрометрина и возможность по-

вышения артериального давления. Рекомендовано активное ведение третье- го периода родов после самопроизвольных родов для снижения риска послеро- довых кровотечений.

Активное ведение третьего периода родов подразумевает использование

утеротоников, пережатие пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения

плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут. Послед может быть выделен путем контролируемых

тракций за пуповину с применением приёма Бранд-Эндрю, который должен

выполнять только обученный медицинский персонал, принимающий роды. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами. Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и

ручного удаления плаценты. Рекомендована оценка тонуса матки после родов

путем пальпации через переднюю брюшную стенку с целью ранней диагностики гипотонии матки. Пациенткам, которым проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения, наружный массаж матки не рекомендо-

ван рутинно для профилактики послеродовых кровотечений.

После самопроизвольных родов женщинам с высоким риском кровотечения рекомендовано внутривенное введение транексамовой кислоты 1,0 г. в до-

полнении к утеротоникам в группе высокого риска кровотечения для снижения объема кровопотери и во время кесарева сечения.

Во время кесарева сечения после пересечения пуповины рекомендовано

выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину.

Рис. 3.4. Управляемая баллонная тампонада

Основные показания для баллонной тампонады матки при послеродовом кровотечении (можно использовать двухбаллонный модуль) (рис. 3.4):

 гипотоническое кровотечение после родов или во время кесарева сечения;

 тампонада влагалища при разрыве влагалища или гематоме (временная мера).

Катетер маточный баллонный способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15–60 мин.) раствор из катетера начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по

подъему уровня жидкости в резервуаре (рис. 3.4). Баллонную тампонаду матки

можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно, сместится во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады матки при лечении ПРК при

закрытой шейке превышает 95 %.

С профилактической целью баллонная тампонада матки может быть применена при:

 родоразрешении путем операции кесарева сечения;

 предлежании плаценты;

 врастании плаценты;

 перерастяжении матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде;

 гипотоническом кровотечении в анамнезе.

3.3. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ

Код(ы) по МКБ-10:

 О71.2 послеродовый выворот матки;

 О72 Послеродовое кровотечение;

 О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов. Кровотечение, связан-

ное с задержкой, приращением или ущемлением плаценты;

 О72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

 О73.0 Задержка плаценты без кровотечения (приращение плаценты

без кровотечения).

Определение. Выворот матки — транспозиция (инверсия) матки, при

которой дно матки начинает образовывать воронку, выпуклая кривизна которой

обращена в полость матки, а вогнутая — в брюшную полость. Воронка постепенно углубляется, и вывороченная наизнанку матка выпадает наружу.

Выворот матки — послеродовое осложнение, частота которого, по некоторым данным, колеблется от 1:2 000 до 1:50 000. Это осложнение нередко со-

провождается послеродовым кровотечением и гиповолемическим шоком, что при неправильной тактике ведения может стать причиной гистерэктомии и даже материнской смертности. Это ситуация, которая не терпит промедления и требует неотложной акушерской помощи. Успешное лечение зависит от быстрого распознавания, интенсивной терапии и незамедлительной репозиции мат-

ки — ручным способом или путем хирургического вмешательства. Анализ ли-

тературных данных и результаты ранее проведенных исследований показали, что созрела необходимость в разработке российских клинических рекомендаций по организации неотложной помощи родильницам с выворотом матки, внедрение которых позволит облегчить процесс принятия решения при выборе акушерской тактики, а также снизить частоту оперативных вмешательств, ги-

стерэктомий и материнских осложнений [26, 40, 41, 43, 45, 46, 47, 48].

Эпидемиология. Послеродовый выворот матки (ВМ) является редким, но

очень грозным акушерским осложнением в послеродовом периоде и может быть опасным для жизни родильницы, если его своевременно не устранить

(Wendei M.P at al) [47]. Частота встречаемости ВМ составляет примерно от 1 на 2 000 родов до 1 на 50 000 родов; при этом материнская смертность достигает 15 %.

В 2002 г. T. Baskett предоставил ретроспективный обзор всех случаев острого ВМ, зарегистрированных в родильном доме Галифакса (Новая Шот-

ландия) за период с 1977 по 2000 гг. При 125 081 родах произошло 40 случаев

ВМ. Частота этого осложнения после вагинальных родов составила 1 случай из

3 737, а после операции кесарева сечения — 1 случай из 1 860.

По данным T. Witteveen et al. (2013), частота ВМ после вагинальных ро-

дов составила 1 случай из 20 312 родов. Все ВМ произошли в течение первых 24 ч. У 13 (87 %) женщин была полная инверсия, у 2 (13 %) — неполная. У 6 (40 %) женщин ВМ был диагностирован до рождения плаценты, а в 5 (33 %) случаях плацента была удалена до выполнения репозиции.

ВМ может произойти не только в результате вагинальных родов, но и в процессе операции кесарева сечения. Частота ВМ во время кесарева сечения значительно ниже и встречается примерно в одном случае на 1 860 операций. В 2008 г. D. Vavilis et al. cообщили, что в доступной литературе им встретилось

13 сообщений о ВМ через разрез во время кесарева сечения.

Материнская смерть при этом осложнении может наступить из-за массивной кровопотери, нейрогенного и/или геморрагического шока. В 1940-х гг.

P. Das сообщил, что уровень материнской смертности по причине ВМ колебал-

ся от 13 до 41 %. В более поздних исследованиях в странах с высоким уровнем

ресурсов не сообщалось о материнской смертности, вероятно, вследствие ранней диагностики и адекватного лечения ВМ. Уровень материнской смертности при ВМ напрямую зависит от уровня организации медицинской помощи и ва-

рьирует от 80 % в случаях отсутствия медицинской помощи до 15 % — в тех случаях, когда медицинская помощь оказывалась.

Классификация выворота матки

ВМ может произойти в двух различных ситуациях — после родов и в связи с имеющейся гинекологической патологией. 95 % всех ВМ происходят в по-

слеродовом периоде. Не послеродовые ВМ, как правило, связаны с экстериоризацией опухолей полости матки. Миома матки является самой распространен-

ной причиной ВМ, не связанного с родами. Злокачественные новообразования

матки составляли одну треть от всех причин ВМ.

Существует 2 основных варианта классификации ВМ — в зависимости от

времени возникновения и степени тяжести. По степени тяжести ВМ классифи-

цируется на полную и неполную форму (рис. 3.5).

ВМ также классифицируется на 3 степени тяжести: ВМ 1-й степени — выпадает только дно, но оно находится внутри полости матки; ВМ 2-й степени — дно достигает наружного зева и появляется во влагалище; ВМ 3-й степени — вся матка выходит за пределы вульвы.

В издании Williams Obstetrics (2014), в которое включены современные руководства профессиональных акушерских организаций, описано четыре сте-

пени ВМ: 1-я степень (неполный выворот), при которой перевернутое дно доходит до шейки матки, но не проходит через нее; 2-я степень, при которой дно проходит через шейку матки, но остается во влагалище; 3-я степень, при котором дно выходит за пределы влагалища; 4-я степень (полный выворот), при которой выворачиваются влагалище и матка (Цхай В.Б., 2022).

Полная форма ВМ классифицируется по времени возникновения: острая

инверсия матки — если она возникает в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч); подострая — если это происходит после сокращения цервикального кольца (от 24 ч. до 30 дней); хроническая — возникает после первых 4 недель послеродового периода (более 30 дней).

Факторы риска выворота матки

Факторами риска, связанными с инверсией матки, являются: первые роды]; патология прикрепления плаценты; короткая пуповина; чрезмерные тракции за пуповину; применение метода Кристеллера; крупный плод; врожденные аномалии матки; донное расположение плаценты (в верхней части матки); длительный второй и третий периоды родов; быстрые и стремительные роды; син-

дром Элерса-Данлоса (группа наследственных системных дисфункций соеди-

нительной ткани, вызванных дефектом в синтезе коллагена); вакуумная экстракция плода; преждевременные роды; миома матки; внезапная остановка

индукции окситоцина; использование сульфата магния и окситоцина в после-

родовом периоде; ингаляционное введение высокой концентрации анестетика галотана или севофлурана при кесаревом сечении (приводят к релаксации матки). Наиболее частыми прямыми причинами, приводящими к послеродовому

ВМ, являются чрезмерная тракция пуповины в третьем периоде родов и давле-

ние на дно матки до полного отделения плаценты.

Рис. 3.5. Полная инверсия матки

Показана срочная госпитализация!

Перечень основных диагностических мероприятий:

 мониторинг гемодинамических показателей (ЧСС, АД, диурез);

 определение группы крови, Rh-фактора крови, взятие крови для ана-

лиза на совместимость;

 свертываемость крови, общий анализ крови, коагулограмма.

Диагностические критерии.

Типичные симптомы:

 острая боль внизу живота;

 профузное маточное кровотечение после вправления матки в брюш-

ную полость.

Возможные симптомы:

 симптомы геморрагического и травматического шока;

 отсутствие дна матки при пальпации передней брюшной стенки;

 внутренняя поверхность дна матки визуализируется во влагалище.

Тактика лечения: вправление матки в брюшную полость, восстановление гемодинамических нарушений.

Тактика ведения:

 катетеризация двух периферических вен;

 катетеризация мочевого пузыря;

 вызвать анестезиолога;

 учет кровопотери через родовые пути;

 определение группы крови, Rh-фактора крови, взятие крови для ана-

лиза на совместимость;

 свертываемость крови, общий анализ крови, коагулограмма;

 развернуть операционную, соблюдение правил асептики и анти-

септики, так как самопроизвольного вправления выворота не происходит!

Рис. 3.6. Этапы операции вправления матки

Этапы и техника операции (рис. 3.6):

1. В малой операционной производится быстрая репозиция дна матки

вверх через шейку матки в полость малого таза под адекватным обезболиванием.

2. При не отделившемся последе производится отделение последа с по-

следующей репозицией матки.

3. При неудачной попытке вправления выворота матки роженица перево-

дится в операционную, предварительно следует завернуть вывернутую матку

во влажную теплую стерильную салфетку.

4. После отделения последа и репозиции матки инфузия окситоцина

внутривенно.

5. Антибактериальная терапия.

6. При истинном приращении последа показано хирургическое лечение в

объеме гистерэктомии NB.

Если перечисленные выше мероприятия не помогли, может понадобиться проведение абдоминально-вагинальной коррекции. Обезболивание: Общий

наркоз с применением миорелаксантов. 1. Произвести нижнесрединным разрезом вскрытие передней стенки брюшной полости 2. Растянуть контракционное шеечное кольцо пальцами, ввести зажим Мюзо через шеечное кольцо и захватить ввернутое дно матки. 3. Провести осторожное непрерывное вытягивание

дна матки, пока ассистент пытается провести ручную коррекцию вагинально.

4. Если вправить матку ручными приемами не удается, выполняют кольпоги-

стеротомию — рассекают заднюю часть свода влагалища и заднюю стенку мат-

ки, вправляют вывернутную матку и восстанавливают целостность матки и влагалища. 5. Применение утеротонических препаратов. 6. Антибактериальная терапия 7. Назначить аналгетики. При запоздалой медицинской помощи, когда с

момента выворота матки прошли сутки и более, необходимо удалить матку.

Индикаторы эффективности лечения: вправление матки, отсутствие послеродовых осложнений.

Заключение. Послеродовый выворот матки может привести к массивной

кровопотере и даже явиться причиной материнской смерти. Вывернутая матка должна быть вправлена как можно скорее, поэтому важно быстрое выполнение

лечебно-диагностических мероприятий и осуществление отработанных командных действий акушеров-гинекологов и анестезиологов, а также акушерок и операционных сестер. Каждый врач акушер-гинеколог должен быть в состоя-

нии диагностировать это редкое, но тяжелое послеродовое осложнение, а также

своевременно его устранить.

4. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИИ КРИТИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ СОСТОЯНИЙ,

ОБУСЛОВЛЕННЫХ АКУШЕРСКИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

4.1. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Код(ы) по МКБ-10

 О75.1 Шок во время или после родов и родоразрешения.

Геморрагический шок возникает вследствие уменьшения ОЦК в ответ на патологическую кровопотерю, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока, развитию гипоксии тканей, синдрому малого выброса, гипоперфузии тканей, полиорганной и полисистемной недостаточности.

Согласно статистическим исследованиям, частота материнской смертно-

сти, обусловленной кровотечением, составляет в структуре всех случаев 27 %.

Геморрагический шок в акушерстве остается одной из причин материнской

смертности (2–3 место среди причин материнской смертности).

Этиология

Причинами геморрагического шока в акушерстве являются потеря более

1 000 мл крови, или > 15 % ОЦК, или > 1,5 % от массы тела.

Угрожающими жизни кровотечениями считаются:

1) потеря 100 % ОЦК в течение 24 часов или 50 % ОЦК за 3 часа;

2) кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/кг/мин;

3) одномоментная кровопотеря > 1 500–2 000 мл (25–35 % ОЦК).

При экстрагенитальной патологии, ПЭ, слабости родовой деятельности, при неадекватном обезболивании родов симптомы шока могут появиться и при

меньшей кровопотере (800–1 000 мл).

Причиной геморрагического шока является кровотечение, которое может быть обусловлено: преждевременной отслойкой нормально располо-

женной и предлежащей плаценты; разрывом и выворотом матки; частичным плотным прикреплением или приращением, плаценты; гипотонией и атонией

матки; врожденными дефектами гемостаза;

Способствуют кровотечению состояния, когда нарушается гемостаз в организме матери вследствие попадания в ее кровоток тромбопластических суб-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 149 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]