Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 147 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

осложняется маточным кровотечением, которое без оказания экстренной помощи способно привести к значительной кровопотере, возникновению геморрагического шока, смерти женщины. В редких случаях у родильниц развивает-

ся воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром. В

структуре серьезных материнских осложнений (фактически всегда «near miss») отмечаются массивное кровотечение, гистерэктомия, большой объем трансфузии, постгеморрагическая анемия, повреждение органов брюшной полости,

травма мочевого пузыря, повреждение мочеточника, пребывание в палате ин-

тенсивной терапии, необходимость легочной вентиляции, инфекция, венозная тромбоэмболия, полиорганная недостаточность, материнская смертность. Неонатальные осложнения связаны с преждевременными родами, задержкой роста

плода, мертворождением, неонатальной смертностью.

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование

проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим,

женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой

диагностики приращения плаценты:

 эхография. Признаками возможного аномального крепления плацен- тарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния

между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность прира-

щения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки (рис. 3.2);

 цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается зо-

лотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины

проникновения хориальных ворсин в миометрий.

Рис. 3.2. Диагностика врастания плаценты по данным КТ и УЗИ

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ — пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях

достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую не-

однородность структуры миометрия и плацентарной ткани (Гаязов В.Р. и др.

2017). Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение

уровня альфа — фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи

ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань

удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной ги-

потонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально при-

крепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По

показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиологреаниматолог.

I этап (до госпитализации в стационар)

Срок госпитализации в стационар определяется в зависимости от степени инвазии плаценты в стенку матки, параметрий, мочевой пузырь и клинической

симптоматики.

Рекомендованные сроки госпитализации в стационар:

 при плотном прикреплении плаценты (placenta accreta) — 34–35 недель;

 при инвазии плаценты в пределах миометрия (placenta increta) — 33–

34 недель;

 при прорастании плаценты в мочевой пузырь и параметрий (placenta percreta) — 32–33 недели;

 при незначительных кровянистых выделениях (> 3) и/или 1-м эпизоде

кровотечения, наличии преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов в анамнезе срок госпитализации может быть смещен

на более ранний.

II этап (госпитализация в стационар)

Проведение необходимого лабораторного обследования, обязательных консультаций смежными специалистами, профилактика респираторного дис-

тресс-синдрома плода.

Перечень необходимых исследований:

 группа крови и резус-фактор;

 фенотип системы резус;

 антиэритроцитарные антитела;

 клинический анализ крови;

 биохимический анализ крови;

 гемостазиограмма;

 общий анализ мочи;

 посев из цервикального канала;

 электрокардиограмма;

 консультация терапевта;

 ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей;

 ультразвуковое исследование (УЗИ) плода;

 кардиотокография индивидуально в зависимости от акушерских

осложнений (синдром задержки роста плода, угрожающие преждевременные

роды, дородовое кровотечение, преждевременный разрыв плодных оболочек);

 магнитно-резонансная томография (МРТ) в III триместре;

 профилактика респираторного дистресс-синдрома плода всем до

36 недель (если прошло больше 2 недель, то рекомендован повторный курс, но не более 2 курсов).

III этап (определение срока родоразрешения)

Выбор срока родоразрешения зависит от степени инвазии плаценты и ан-

тенатальных факторов риска.

Рекомендованные сроки:

 при плотном прикреплении плаценты (placenta accreta) — 36–37 недель;

 при инвазии плаценты в пределах миометрия (placenta increta) — 35–

36 недель;

 при прорастании плаценты в мочевой пузырь и параметрий (placenta percreta) — 34–35 недель;

 при незначительных кровянистых выделениях (> 3) и/или 1-м эпизоде

кровотечения, наличии преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов в анамнезе срок планового родоразрешения может быть смещен на более ранний. При смещении срока родоразрешения на более ранний следует учитывать увеличение заболеваемости у новорожденных (болезни дыхательных путей, количество суток нахождения в отделении интен-

сивной терапии новорожденных.

IV этап (планирование оперативного вмешательства)

Для выбора оптимальной хирургической тактики при родоразрешении и определения объема операции, количества специалистов операционной брига-

ды необходимо анализировать все данные инструментального обследования.

Лечение приращения плаценты

Международное общество, занимающееся исследованием патологии прикрепления плаценты, сформулировало принципиальные положения по ведению беременных и рожениц с указанным осложнением. Это определение срока и

места родоразрешения (уровень лечебного учреждения); необходимость дородовой госпитализации; профилактика и лечение анемии во время беременности; антенатальное введение кортикостероидов; использование предоперационной цистоскопии, мочеточниковых стентов, профилактическое применение артериальных баллонных катетеров; положение матери во время операции; тип разре-

за кожи; место рассечения матки; использование ультразвуковой диагностики в

ходе операции; профилактическое введение окситоцина; оптимальные методы для интраоперационной диагностики; выжидательное ведение; адъювантные методы при выжидательной тактике; применение локальной хирургической резекции; тип гистерэктомии; использование отсроченной гистерэктомии; интраоперационные мероприятия по лечению массивного кровотечения; сохранение фертильности после консервативного лечения. Повышается роль специалистов интервенционной радиологии, в том числе, при проведении внутрисосудистых вмешательств как на этапе подготовки женщин с врастанием плаценты для родоразрешения, так и при оперативном лечении. Выполнение гистерэктомии после родоразрешения или во время кесарева сечения длительно считалось традиционным подходом в качестве элективной процедуры или при чрезвычайной ситуации в случае массивного акушерского кровотечения. Позднее стали разрабатывать органосохраняющие методики, направленные на сохранение фертильности, например, намеренное оставление плаценты в матке. При данном консервативном ведении разрез делают выше верхнего края плаценты. Разрез матки вне расположения плаценты (чаще донное кесарево сечение) рекомендуют и отечественные ученые. Пуповину перевязывают и пересекают как можно ближе к плаценте без попыток ее отделения от стенки матки. Окситоцин не вводится, так как может вызвать отделение небольших участков плаценты с последующим кровотечением. Преимуществом этой техники является минимизация интраоперационной кровопотери. Однако процесс некротизирования и реабсорбции плаценты может занимать длительное время (до двадцати недель), существует высокий риск инфицирования, сепсиса, вторичного кровотечения, повторной лапаротомии с целью удаления матки. Требуется адекватное наблюдение с назначением антибиотиков, динамическим ультразвуковым контролем,

определением уровня β-ХГЧ.

Одной из новых консервативных хирургических методик ведения патологически прикрепленной плаценты является так называемая «тройная процедура

P» (Triple P procedure — аббревиатура от английских слов «perioperative»,

«pelvic», «placenta»). Она состоит из трех последовательных этапов: периоперационное определение локализации плаценты трансабдоминальным датчиком с

целью определения ее верхней границы; деваскуляризация органов малого таза (предварительная окклюзия артерий различными методами); иссечение плаценты вместе с подлежащим миометрием без попыток ее отделения. Далее проводится реконструкция дефекта мышцы матки. Российские исследователи широко применяют и описывают различные современные методы хирургической профилактики и остановки кровотечения (окклюзия соответствующих артерий; перевязка внутренних подвздошных артерий; использование сосудистых зажимов Сатинского; наложение турникетных жгутов на основание широких связок и

шеечно-перешеечную область; управляемая баллонная тампонада матки и др.

Несомненно, что оперативное родоразрешение пациенток с врастанием плацен-

ты требует своевременного и адекватного инфузионно-трансфузионного обес-

печения. Возрастает роль кровесбережения с использованием интраоперацион-

ной реинфузии аутоэритоцитов с помощью современных аппаратов типа «Cell-

Saver». Метод может существенно снижать потребности в использовании до-

норской крови и ее компонентов.

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического

вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37–39-й

неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обна-

ружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

 ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для

извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства аку-

шер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную;

 удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию

или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом

остановить кровотечение;

 органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. За последние 20 лет

накоплен положительный опыт их выполнения в нашей стране и за рубежом. При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы до-

полняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кро-

вотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией)

(рис. 3.3). При экстренной операции родильнице показано восстановление объ-

ема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной

деятельности.

Рис. 3.3 Показания к эмболизации маточных артерий

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при

наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Заключение.

Врастание плаценты представляет серьезную угрозу для

здоровья женщин, требующую внимательного и комплексного подхода к диагностике и лечению. Эффективная акушерская тактика, начиная с амбулаторно-

го этапа и заканчивая послеродовым наблюдением, может существенно снизить

риск осложнений и улучшить репродуктивные исходы. Постоянное медицин-

ское наблюдение и персонализированный подход являются ключевыми факто-

рами, способствующими уменьшению материнской смертности.

3.2. ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ

Классификация послеродовых кровотечений:

 раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в те- чение 24 часов после родов;

 позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее поз- же 24 часов после родов в течение 6 недель послеродового периода.

Этиология. Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90 %) и травмы родовых путей (7 %). В 3 % послеродовые кровотечения связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза.

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения:

1. Раннее послеродовое кровотечение:

 T (tonus) — нарушение сокращения матки (атония) — многоплодная беременность, многоводие, вес плода 4 000,0 и более грамм, длительное приме-

нение токолитической терапии, родовозбуждение или родостимуляция окситоцином, общая анестезия, хориоамнионит, миома матки больших размеров, интенсивные тракции за пуповину, прикрепление плаценты в дне матки, выворот

матки;

 T (tissue) — ткань (плацента) — предлежание, плотное прикрепление

или врастание плаценты, неполное удаление частей последа в родах, добавоч-

ная доля плаценты, операции на матке в анамнезе;

 T (trauma) — травма — оперативные влагалищные роды, стреми-

тельные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности

разрыв матки;

 T (trombin) — нарушения свертывания крови — тромбоцитопения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), HELLP — син-

дром), эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, ПОНРП, лихорадка, сепсис, врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), тяжелая инфекция, избы-

точная инфузия кристаллоидов, введение антикоагулянтов с терапевтической

целью.

2. Поздние послеродовые кровотечения:

 остатки плацентарной ткани;

 субинволюция матки;

 послеродовая инфекция;

 наследственные дефекты гемостаза.

Стратификация риска послеродовых кровотечений:

Низкий риск — одноплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе,

отсутствие оперативных вмешательств на матке, отсутствие послеродовых кро-

вотечений в анамнезе.

Средний риск — многоплодная беременность, ≥ 4 родов в анамнезе, ке-

сарево сечение или другое оперативное вмешательство на матке в анамнезе, миома матки больших размеров, хорионамнионит, родовозбуждение или родо-

стимуляция окситоцином.

Высокий риск — предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, гематокрит < 30, кровопотеря при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе.

Актуальность проблемы.

Эпидемиология [2, 5, 11, 13, 14, 31, 32]

Послеродовое кровотечение является основной причиной материнской

заболеваемости и смертности во всем мире и затрагивает до 10 % всех родов. В странах Африки и Азии на него приходится порядка 30 % материнских смертей. В США послеродовые кровотечения составляют 4,6 % всех случаев мате-

ринской смертности. Регион и метод измерения кровопотери влияют на оценку распространенности послеродовых кровотечений. При объективной оценке

распространенность послеродовых кровотечений составляет порядка 10,6 %, при оценке субъективными методами — до 7,2 %, при неопределенной оценке — до 5,4 %. Существенно важно, что визуальная оценка кровопотери во время ро-

дов в некоторых случаях может приводить к занижению объема кровотечения

на 30–50 %. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровоте-

чений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет пример-

но 2–5 %.

Основными осложнениями массивной кровопотери являются респира-

торный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, ДВС-синдром, острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана).

Клиническими признаками послеродового кровотечения являются:

 выделение крови или сгустков крови из влагалища;

 нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное

состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения мелькание «мушек»

перед глазами, помутнение зрения и др.);

 бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

 боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков

или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подклю-

чичную область, распирающие боли во влагалище и промежности.

В дополнение к продолжающемуся кровотечению из родовых путей, ос-

новными клиническими проявлениями послеродовых кровотечений в зависимости от причины являются:

 T (tonus) — при нарушении сокращения матки (атония) — при паль-

пации дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не

сокращается;

 T (tissue) — при задержке плацентарной ткани в полости матки — при

осмотре родившейся плаценты выявляется нарушение ее целостности или недостаток ее частей; при нарушении процесса отделения плаценты и выделения

последа — нет признаков выделения последа;

 T (trauma) — при разрывах шейки матки, влагалища, промежности — при осмотре родовых путей видны разрывы;

 при гематоме влагалища или промежности — боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей — наличие болезненной опухоли в области промежности;

 при разрыве матки — в анамнезе могут отмечаться операции на матке,

может отмечаться болезненность в области послеродовой матки, матка плотная,

без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения;

 выворот матки — твердое ярко-красное образование во влагалище или

за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается. Диагностируется болевой шок, не соответствующий степени кровопотери, а также шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яични-

ков и труб);

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 147 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]