Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 142 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

зом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от

19 апреля 2021 г. № 262н. Учтены требования к основным видам профессиональной деятельности акушера-гинеколога по оказанию медицинской помощи

пациентам в период беременности, родов, в послеродовой период, как на амбу-

латорном этапе, так и в условиях стационара (Коды А/01.8-А/06.8 и В/01.8В/07.8).

Особое внимание обращалось на оценку состояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной ситуации, на распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания), на оказание медицинской помощи в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе клинической

смерти.

Необходимые знания: порядок оказания медицинской помощи в экс- тренной форме, стандарты первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, клинические рекомендации при оказании медицинской помощи.

Необходимые умения: применять лекарственные препараты и медицин-

ские изделия при оказании медицинской помощи в экстренной форме, правила

проведения сердечно-легочной реанимации, а также алгоритм акушерской так-

тики и хирургической коррекции возникшего акушерского кровотечения и кри-

тического акушерского состояния.

Авторы данного учебного пособия излагают материал с акцентом на осо-

бенности предикции и превенции развития осложнений гестации и родов с раз-

витием жизнеугрожающих состояний, основываясь на собственном региональ-

ном организационном и клиническом опыте, с учетом последних приказов МЗ РФ и клинических протоколов.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности среднего профессионального образования «Акушерское дело», изучающих дисциплину «Медицинская помощь при неотложных состояниях в

акушерстве и гинекологии».

Историческая справка:

 Илифия (Эйлития — дочь Зевса и Геры) — богиня акушерства — все- гда помогала останавливать кровотечения в родах;

 Джахан-шах (1630 г.) построил знаменитый дворец «Тадж-Махал» в

память своей жены Мумшаз, которая умерла от массивного кровотечения при

рождении 14-го ребенка;

 акушер Крафт покончил жизнь самоубийством в 1817 г., т.к. не смог

помочь Шарлотте Августе Уэльской в родах (переношенная беременность, антенатальная гибель плода, истинное врастание плаценты, массивное кровотече-

ние, МС — тройная акушерская трагедия, (аналогичная ситуация описана в рассказе Цвейга «Амок»);

 первое переливание крови от человека человеку произвел в 1819 г. в Лондоне Бленделем, второе — в 1825 г. — в родах. Первое успешное перелива-

ние крови в России произведено в Спб акушером Вольфом умирающей от кро-

вотечения роженице.

1. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

В ПЕРВОМ И ВТОРОМ ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

1.1. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ

Код(ы) по МКБ-10:

 003 Самопроизвольный аборт;

 002.1 Несостоявшийся выкидыш;

 020.0 Угрожающий аборт;

 020.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности;

 020.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное;

 N96 Привычный выкидыш.

Обильное кровотечение возникает при следующих клинических стадиях:

 аборт в ходу;

 неполный аборт;

 несостоявшийся аборт.

Рисунок 1.1 наглядно демонстрирует варианты неполного аборта (а и б) и полного аборта (в).

Рис. 1.1. Клинические варианты аборта. Неполный аборт: а — в матке задержались все

оболочки; б — в матке остатки плодного яйца; в — полный аборт

Акушерская тактика:

 при начавшемся аборте — постельный режим, спазмолитики (рек- тальные свечи с папаверина гидрохлоридом), дицинон, этамзилат — нет достаточной доказательной базы), транексамовая кислота 250 мг (суточная доза — 700–1 500 мг) 5–7 дней, гестагены, препараты магния, актовегин или вобэнзим для рассасывания РХГ (нет достаточной доказательной базы);

 эвакуация плодного яйца или его остатков путем вакуум-аспирации

(аспирационный кюретаж) или кюреткой под наркозом («кюретку сдать в му-

зей!») (рис. 1.2);

 выскабливание стенок матки для удаления хориона и децидуальной оболочки (если по УЗИ нет тканей плодного яйца — не выскабливать!!!);

 утеротоники, гемостатики;

 восполнение ОЦК;

 антибактериальная терапия;

 при неэффективности — гистерэктомия, что на данном этапе считает-

ся вариантом акушерской агрессии;

 полное обследование для выявления этиологического фактора [2, 3, 7, 10].

Рис. 1.2. Варианты купирования данной патологии

1.2. НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Код(ы) по МКБ-10:

 O02.10 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос;

 O02.1 Несостоявшийся выкидыш. Ранняя гибель плода с задержкой в

матке.

В 2020 г. в России официально зарегистрировано 244 случая МС от НБ.

Замершая беременность — патологический симптомакомплекс (рис. 1.3),

включающий: нежизнеспособность плода или эмбриона; патологическую инертность матки; нарушения в системе гемостаза. Во всех случаях после точки

в диагнозе врач обязан дописать «хронический эндометрит» — синдром реге-

нераторно-пластической недостаточности эндометрия генетического, аутоим-

мунного воспалительного генеза.

Рис. 1.3. Замершая беременность

(ХVIII конгресс FIGO (Малайзия), 2006 г. Методические рекомендации МАРС «Неразвивающаяся беременность», 2015 г.)

Факторы риска развития НБ:

 старший и поздний репродуктивный возраст матери;

 большое число предыдущих выкидышей;

 хронические заболевания матери (сахарный диабет, гипотиреоз, СКВ,

АФС, ХБП, тяжелая АГ, СПКЯ и т.д.);

 нарушения репродуктивного здоровья партнера, возраст;

 мутагенные и тератогенные факторы;

 вредные привычки: алкоголизм, курение, наркомания, поступление высоких доз кофеина;

 низкий индекс массы тела;

 стресс;

 риск повторного выкидыша после двух потерь достигает 29 %, после

трех — 33 %.

Реабилитация и прегравидарная подготовка [7, 10]:

 обследование: генетическое, гормональное, иммунологическое (АФС, HLA, антиспермальные антитела), поиск микробного агента, наследственные тромбофилии, УЗИ, гистероскопия и т.д.;

 лечение аутоиммунного эндометрита в том числе физиотерапевтиче-

ские (внутриматочное орошение кавитированными растворами, лазерная тера-

пия, пеллоидотерапия, аутогемотерапия, гирудотерапия, плазмотерапия, Эпи-

галлат и т.д.;

 гормональная коррекция — КОКи, гестагены;

 прегравидарная подготовка обязательна!!! После выявления причины

НБ проводится комплексное лечение основного заболевания, противовоспали-

тельная терапия, дотация фолиевой кислоты возможно с метафолином, Фе-

мибион 1, лечение ЛДЖ (Феррум-Фольгамма) и т.д.

1.3. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Код(ы) по МКБ-10:

 O00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность (рис. 1.6) — 0,3–0,4 %;

 O00.1 Трубная беременность (прогрессирующая, разрыв трубы, труб-

ный аборт) (рис. 1.4) — 98–99 %;

 O00.2 Яичниковая беременность (0,1–0,7 %);

 O00.8 Другие формы внематочной беременности (шеечная, в роге

матки, интралигаментарная, стеночная);

 O00.9 Внематочная беременность неуточненная;

 O08.0–О08.9 Осложненные формы.

В России в 2016 г. выполнено 45 643 операции по поводу внематочной беременности (ВБ). За 10 лет от ВБ умерло 243 женщины. В структуре причин материнской смертности ВБ в 2020 г. — 3,6 % [1, 3, 8, 20, 36].

Группы риска:

 операции на маточных трубах в анамнезе — 21,0 %;

 стерилизация — 9,3 %;

 хронические аднекситы и др. ВЗОМТ — 3,4 %;

 трубно-перитонеальное бесплодие — 2 и более года — 2,7 %;

 дисфункция яичников;

 внематочная беременность в анамнезе — 8,3 %;

 внутриматочная контрацепция — 5,0 %;

 возраст матери более 40 лет — 2,9 %; более 35 — 1,4 %;

 курение — 1,5–3,9 %.

Скрининг:

 анамнез, жалобы, клиника;

 трансвагинальное УЗИ (рис. 1.5);

 определение уровня b — ХГЧ в крови — единственный биохимиче-

ский маркер для диагностики ВБ (98 % правильной постановки диагноза с третьей недели беременности, следует повторять в динамике через 48–72 часа);

 диагностическая лапароскопия.

Рис. 1.4. Варианты трубной беременности

Рис. 1.5. УЗИ диагностика трубной беременности

При подозрении на ВБ — динамическое наблюдение только в условиях стационара с круглосуточно действующей операционной.

Основной метод лечения — хирургический:

 туботомия (преимущественно лапароскопическим доступом);

 тубэктомия (ХГЧ > 15 000 МЕ/мл, размер плодного яйца > 5 см, экто-

пическая беременность в анамнезе);

 выдавливание плодного яйца при локализации в фимбриальном отделе трубы (milking);

 рассечение маточного угла при локализации в интерстициальном отделе;

 при наличии геморрагического шока — целесообразно проведение лапаротомии.

Консервативное лечение метотрексатом рассматривается лишь как альтернатива органоуносящей операции!

Комбинированное лечение (хирургическое и консервативное) возможно

при шеечной локализации, интерстициальной и брюшной беременности.

Клинический пример: беременная, М., оформила направление на меди-

цинский аборт на сроке беременности 6–7 нед., но УЗИ по очереди можно было сделать только через 10 дней. Обратилась к зав. гинекологическим отделением, который выполнил операцию в день обращения и отпустил больную домой. Дома в 3 часа ночи беременная потеряла сознание в туалете, скорую помощь вызвала только в 6.00. До 7.00 фельдшер пыталась поднять АД кортикостероидами и введением реополиглюкина в вену, а затем с диагнозом: «Септический

шок» госпитализировала ее в Центральную городскую больницу. Срочно взята на операцию с диагнозом: внематочная беременность. ИВЛ, анестезиолог

30 мин. не разрешал начать операцию из-за низкого САД (60–70 мм рт. ст.). Труба удалена. Кровопотеря — 2 500 мл, не восполнена из-за отсутствия нужной группы крови. Вызвана санавиация. Реанимация — не эффективна. Летальный исход!!! Заключение. Без УЗИ обследования перед производством аборта

недопустимо брать пациентку на плановую операцию, что противоречит клиническим рекомендациям. Выписка домой в первые часы после операции не оправдана, так как при осмотре удаленных тканей не обращено внимание на отсутствие всех частей плода и хориона, что гинеколог должен был расценить как

подозрение на внематочную беременность и произвести срочное УЗИ.

Брюшная беременность — вариант эктопической беременности.

Брюшная беременность:

 частота от 1:3 000 до 1:25 000 беременностей;

 делится на первичную и вторичную;

 клиника: жалобы на боли внизу живота всю беременность; усиление

болей при шевелении плода; длительные мажущие кровянистые выделения; неправильное положение плода; высокое стояние предлежащей части плода; воз-

можность пальпации мелких частей под передней брюшной стенкой;

 исходы: МС — 0,5–12 %; ПС — 40–95 %, антенатальная гибель плода,

вторичное инфицирование (абсцессы), мумификация, петрификация. Литопе-

дион может существовать в брюшной полости до 42 лет [1, 2, 8, 25, 36].

Рис. 1.6. Брюшная внематочная беременность на КТ и МРТ

Клинический пример вторичной брюшной беременности

В приемное отделение РКБ поступила беременная на сроке 32-й недели

беременности. из сельской ЦРБ с диагнозом: Угроза преждевременных родов. При осмотре: положение плода поперечное, слева определяется плотное образование величиной с 24 нед. беременность (матка?). Тоны плода приглушены,

170 уд/мин. Заподозрена брюшная беременность, срочно развернута операци-

онная, проведен минимум обследования, вызваны резервные доноры. Во время операции обнаружен плод, свободно лежащий между петлями тонкого кишеч-

ника, в асфиксии, мальчик, массой 1 100 гр. Плацента прикреплена к задней и

правой боковой поверхности матки, правым придаткам и широкой маточной связке справа. Произведена тотальная гистерэктомия с правыми придатками.

Кровопотеря — 600 мл, восполнена. Послеоперационный период протекал без

осложнений. Отсутствие УЗИ во время беременности привело к запоздалой диагностике брюшной беременности только после разрыва плодных оболочек, что

могло закончиться материнской и перинатальной смертностью.

1.4. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

«Большинство гинекологов не встречались с шеечной беременностью,

а те, кто встречался, желали, чтобы этого никогда не было»

(Артур Баптистимл, 1953 г.)

Частота от 1 на 2 400 до 1 на 50 000 беременностей (рис. 1.7).

1-е описание было в 1881 г. И.М. Львовым. МС в начале ХХ века — 45 %,

а к 1980 г. — менее 1 %.

Рис. 1.7. Шеечная беременность

<<< < Предыдущая 12 / 142 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]