Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 145 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Показания:

 кровотечение из половых путей после 20-й недели беременности при наличии ПП. Противопоказания: нет.

В последние десятилетия при врастании плаценты активно разрабатываются органосохраняющие методики оперативного лечения. Основой для разработки подобных методик послужило внедрение в практику методов, позволяющих снизить объем интраоперационной кровопотери (перевязка, эмболизация, баллонная окклюзия подвздошных, маточных артерий), а также возможность

реинфузии аутологичной крови (аппараты Cell-Saver). Немедикаментозное лечение при плановой госпитализации не проводится. Режим — общий. Диета персонализированная.

Медикаментозное лечение — симптоматическая терапия сопутствую- щих осложнений, Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жиз-

ни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28–34 недели. Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальци-

евых каналов (нифедипин) и атосибан. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются — через 15 минут 10 мг по-

вторно. Затем по 10 мг каждые 3–8 часов в течение 48 часов до исчезновения

схваток. Максимальная доза — 120 мг/день. После купирования родовой дея-

тельности, проведенной профилактики РДС дальнейший токолиз не рекомен-

дуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

Индикаторы эффективности лечения:

 антенатальная верификация приращения плаценты (отношение анте-

натально диагностированных случаев приращения плаценты по отношению ко

всем случаям, подтвержденным клинически или гистологически);

 частота массивных гемотрансфузий при приращении плаценты.

2.3. РАЗРЫВ МАТКИ

Код(ы) по МКБ-10:

 О71.0 Разрыв матки до начала родов;

 О71.1 Разрыв матки во время родов.

Определение. Разрыв матки (РМ) (Uterine Rupture) — это нарушение

целостности слоев матки, которое может приводить к массивному кровотечению и является самой драматичной причиной материнской и перинатальной

смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается од-

ним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания

акушерской помощи в целом.

Самопроизвольный разрыв матки может быть гистопатическим и механическим, т.е. связанным и не связанным с патологией самой матки. Механический разрыв возможен только в родах, когда родоразрешению мешает физическое препятствие. Гистопатический разрыв может быть и в родах, и при бере-

менности.

Распространенность разрыва матки. Это очень редкая патология. По

данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота разрыва мат-

ки в мире на 2010 г. составляет 0,05–0,31 %, при этом 9 из 10 разрывов возникают в родах, и лишь 1 — во время беременности. В России на 2014 г. частота разрыва матки составила 0,14 % по данным ВОЗ и 0,029 %, по данным Департамента здравоохранения города Москвы.

В группу риска входят женщины: с рубцом на матке после кесарева сечения; многорожавшие; в анамнезе которых есть риск не диагностируемой перфорации (сквозного повреждения) матки и аборты, осложненные эндометритом или повторными выскабливаниями; с анатомически узким тазом; крупным пло-

дом; поперечным положением плода.

Факторы риска разрыва матки

По данным разных авторов, от 17 до 60 % разрывов матки происходят на фоне отягощающих факторов риска акушерского анамнеза, которые включают в себя:

 количество родов, абортов и мертворождений;

 аномалии развития у детей;

 осложнения при предыдущих родах;

 бесплодие;

 опухоли матки и яичников;

 истмико-цервикальную недостаточность (открытие шейки матки, ко-

торое приводит к родам во втором триместре);

 пороки развития матки;

 слабую сократительную деятельность матки в родах;

 перенесенные операции.

По статистике, рубец на матке имеют около 4–8 % беременных и женщин в послеродовом периоде, а каждое 3-е–5-е кесарево сечение — повторное.

Также существуют факторы риска разрыва, которые связаны с проблемами в разных слоях матки. Среди причин неполноценности миометрия выделяют:

 задержку и пороки развития матки — недостаточное количество мышечной ткани;

 осложнения после абортов — рубцы;

 осложнения при предыдущих родах;

 инфекционно-воспалительные заболевания: эндометрит, вагинит,

цервицит, сифилис, ВИЧ и туберкулез и т.д.

Наиболее частыми причинами неполноценности мышечного слоя являются рубец на матке после кесарева сечения и консервативное удаление миомы.

В число причин разрыва матки также входит избыточное использование препаратов, стимулирующих мускулатуру матки, давление на дно матки в родах

(прием Крестеллера) и неправильное выполнение акушерских операций.

Рис. 2.9. Кристеллера прием

Кристеллера прием (рис. 2.9) — акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном

выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю

брюшную стенку роженицы.

Симптомы разрыва матки. Механический или гистопатический разрыв

также может быть угрожающим, начавшимся и совершившимся (полным и не-

полным).

Симптомы механического разрыва матки

Угрожающий разрыв проявляется после излития околоплодных вод и определяется перерастяжением нижнего сегмента матки, когда нет ни разрыва матки, ни надрывов мышечной стенки.

Для клинической картины характерны следующие симптомы:

 чрезмерно выраженная родовая деятельность — схватки становятся сильными, частыми и резко болезненными;

 матка по форме напоминает песочные часы;

 нижний сегмент матки сильно истончен и перерастянут;

 припухлость над лобком — возникает из-за отека предпузырной клет-

чатки;

 затрудненное самопроизвольное мочеиспускание — после сдавлива-

ния мочевого пузыря или мочеиспускательного канала между головкой и ко-

стями таза;

 непроизвольные и безрезультативные потуги при высоко стоящей головке — голова фиксирована, стоит на одном месте и не продвигается по родовым путям;

 беспокойство роженицы во время схваток и в промежутках между ними;

 тахикардия, тахипноэ, возможно повышение температуры тела.

Симптомы начавшегося разрыва связаны с надрывом стенки матки и

образованием в ней гематом. К картине угрожающего разрыва матки присоеди-

няются новые симптомы:

 болевой шок — общее возбуждение, громкий крик, страх, боязнь

смерти, жар лица, расширение зрачков, тахикардия, общая слабость, голово-

кружение, жалобы на сильные, непрекращающиеся боли в животе;

 нарушение ритма схваток — они становятся судорожными, у рожени- цы появляется желание потужиться при высоко стоящей головке;

 кровянистые выделения из половых путей — служат достоверным признаком начавшегося разрыва матки;

 острая гипоксия, при которой плод слишком активно шевелится и выделяет первородный кал, либо гибель плода в родах — вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

Совершившийся полный разрыв матки характеризуется разрывом всех трех слоев стенки матки: слизистого, мышечного и серозного. Его симптомы можно описать одной фразой выдающегося советского акушера-гинеколога

Гентера: «совершившийся полный разрыв матки характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспо-

койного поведения роженицы». У роженицы начинается внутрибрюшное кро-

вотечение, а также наблюдается:

 сильная режущая «кинжальная» боль в животе на высоте схватки в момент разрыва матки — женщина чувствует, будто что-то лопнуло или разорвалось, она вскрикивает и хватается за живот;

 остановка родовой деятельности — основной симптом, роженица проявляет признаки апатии, перестает кричать;

 безболезненность при пальпации матки, которая теряет свои очертания;

 общее ухудшение состояния — угнетение сознания, бледность, уча-

щение пульса, снижение артериального давления, расширение зрачков, западение глазных яблок, дыхание становится поверхностным, появляются холодный пот, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота и рвота с присоеди-

нением симптомов геморрагического шока;

 вздутие живота симптомы раздражения брюшины;

 небольшие кровянистые выделения из влагалища, так как кровь изли-

вается в брюшную полость.

При совершившимся разрыве плод погибает, «выходит» из полости матки и определяется под кожей рядом с ней. Сердцебиение плода не выслушивается, матка становится плотной, отделившаяся плацента проникает в брюшную по-

лость.

При совершившемся неполном разрыве матки серозный слой остается целым. К числу клинических признаков, помогающих диагностировать неполный разрыв матки, относят:

 боль и вздутие живота, икоту, тошноту, рвоту, признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга, когда при быстром снятии руки с живота после надавливания в животе резко усиливается боль);

 звук, напоминающий «хруст снега», при прощупывании передней брюшной стенки;

 нарастающую подбрюшинную гематому, которая определяется как мягкая опухоль;

 бледность кожи, тахикардию, помрачение сознания;

 внезапное кровотечение при отсутствии родовой деятельности;

 отсутствие сердцебиения при прощупывании плода или его частей

под брюшной стенкой.

Симптомы гистопатического разрыва матки

Клиническая картина угрожающего и начавшегося разрыва матки при беременности нетипична и не имеет ярко выраженных симптомов, поэтому

врачи не выделяют ее. Диагноз ставят на основании анамнеза: есть неполноценный рубец от кесарева сечения, предыдущие роды длились слишком долго, был безводный промежуток более 24 часов, после операции повысилась темпе-

ратура, рана брюшной стенки заживала вторичным натяжением.

Беременные также могут предъявлять жалобы на болезненность в нижних отделах живота, чувство тяжести, слабость и головокружение. Пальпация живота вызывает боль в области послеоперационного рубца. Более точный диагноз помогает поставить УЗИ, с помощью которого врач определяет истонче-

ние и несостоятельность рубца.

Гистопатический угрожающий разрыв матки при родах сопровождается следующими симптомами:

 тошнотой, рвотой, болью в верхней части живота (эпигастрии);

 дискоординацией и слабой родовой деятельностью после излития

околоплодных вод;

 болезненностью схваток;

 беспокойством женщины;

 отсутствуем продвижения плода при полном раскрытии маточного зева.

При начавшемся разрыве в первом периоде родов в стенке матки образуется гематома, после чего матка не может расслабиться между схватками, область рубца болит при прощупывании, появляются признаки гипоксии плода и кровяные выделения из половых путей.

Для совершившегося полного разрыва характерна картина геморрагического шока: бледность кожи, потливость, снижение артериального давления вплоть до потери сознания. Разрыв приводит к гибели плода, при этом иногда схватки и потуги прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают.

При неполном разрыве плод может родиться живым через естественные

родовые пути. В таких случаях сразу после родов наблюдается асимметрия матки, сбоку от нее определяется гематома. В позднем послеродовом периоде при разрыве матки снижается артериальное давление, возникает боль в животе,

снижается тонус кишечника, из-за чего отсутствуют испражнения, появляются скудные яркие кровяные выделения из влагалища.

Иногда при родах присутствуют не все описанные симптомы. Например, в случае угрожающего гистопатического или механического разрыва матки роды заканчиваются благополучно при своевременном кесаревом сечении. Одна-

ко в послеродовом периоде могут возникнуть осложнения.

Патогенез разрыва матки

Существуют две ведущие теории патогенеза разрыва матки: механиче-

ская (Л. Бандль, 1875) и гистопатическая (Я. Ф. Вербов, 1911).

Согласно механической теории, основополагающим фактором является несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери, например, при узком тазе, опухолях малого таза, деформациях шейки матки и влагалища, крупном плоде или неправильном его положении. Когда наступает регулярная родовая деятельность, тело матки начинает активно сокращаться и нижний сегмент матки растягивается. Основная масса мышечной ткани постепенно смещается ко дну матки, и ее объем в стенках нижнего сегмента матки уменьшается. Мышечная ткань постепенно истончается и чрезмерно растягивается. Плод постепенно перемещается, его головка прижимает шейку матку к стенкам таза, что еще больше растягивает нижний сегмент матки. В нем образуется трещина, затем разрываются сосуды, в стенке возникает гематома и происходит разрыв.

Следуя гистопатической теории, причиной разрыва могут служить воспалительные и дегенеративные изменения в мышечном слое матки, которые возникли до беременности или во время нее. Эти изменения способствуют развитию атрофии, гибели части мышечных волокон и изменению их эластичности. В итоге маточная стенка не выдерживает повышенного внутриматочного давления при регулярных схватках.

В 50–60-х гг. XX столетия отечественные акушеры пришли к выводу, что

часто оба эти фактора сочетаются, т.е. разрыв матки происходит в результате комбинации механического препятствия при естественных родах и измененной

ткани матки.

В последнее время разрывы матки тесно связаны с послеоперационным рубцом на матке. Такие ситуации участились из-за расширения списка показа-

ний к проведению кесарева сечения, а также увеличения числа операций на

матке по поводу удаления миоматозных узлов.

Классификация и стадии развития разрыва матки

Классификацию разрыва матки предложил отечественный акушер-

гинеколог Л. Персианинов в 1964 г. Он дифференцировал разрывы матки по

нескольким критериям:

 времени происхождения;

 патогенетическому признаку;

 клиническому течению;

 характеру повреждения;

 анатомической локализации.

По времени происхождения разрыв образуется во время беременности (составляет не более 10 %) или в родах (более 90 %).

По патогенетическому признаку разрыв делят на:

 Самопроизвольный:

 механический — встречается нечасто, так как несоответствие пред-

лежащей части плода и родовых путей матери своевременно диагностируют,

что является показанием к кесареву сечению;

 гистопатический — патологические изменения стенки матки отяго-

щаются большим числом родов (более 3–4) и абортов, диагностических выскабливаний, частыми эндомиометритами, приемом кокаина и его производных

при беременности;

 механическо-гистопатический — сочетание механического препят- ствия и изменений стенки матки.

 Насильственный:

 травматический — происходит из-за случайно полученной травмы

или после «акушерской агрессии» при родах, например, наложении акушерских щипцов, операциях по разрушению мертвого плода, запущенном поперечном положении плода и попытке его поворота, быстром извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке и неполном раскрытии шейки матки, давле-

нии на дно матки, а также при стимуляции окситоцином (особенно у многорожавших женщин с крупным плодом);

 смешанный — перерастяжение нижнего сегмента матки сопровожда- ется внешним воздействием.

По клиническому течению разрыв бывает угрожающим, начавшимся и

совершившимся.

По характеру повреждения выделяют:

 трещину (надрыв) — нарушается целостность только слизистого слоя стенки матки, симптомы при этом отсутствуют;

 неполный разрыв — разрыв слизистого и мышечного слоев без по-

вреждения серозного слоя, т.е. без проникновения в брюшную полость, чаще

происходит в нижнем сегменте;

 полный разрыв — повреждаются все три слоя, т.е. с проникновением в брюшную полость, чаще происходит в теле матки.

По анатомической локализации разрыв может находиться:

 в дне матки;

 теле матки;

 нижнем сегменте матки;

 на уровне влагалища, когда матка отрывается от ее сводов.

Осложнения разрыва матки

Акушерский травматизм имеет большое количество осложнений, напри-

мер, маточное кровотечение из-за повреждения маточных сосудов и снижения

тонуса матки, последующую анемию, а также воспаление, особенно при непроникающем разрыве и гематоме околоматочного пространства. Возможно развитие геморрагического или травматического шока, которые могут привести к ле-

тальному исходу [1, 2, 3, 20, 25, 27, 34, 36, 37].

Диагностика разрыва матки

При выраженной клинической картине постановка диагноза не представляет сложностей. После обнаружения отклонений беременную госпитализиру-

ют в акушерский стационар 3-го уровня, где проводят роды и оказывают специ-

ализированную высокотехнологичную помощь. Диагностические трудности чаще возникают при неполном разрыве матки. Ведущими симптомами являют-

ся признаки геморрагического шока и снижения артериального давления.

Неполноценность стенки матки диагностируют с помощью ручного обследования, однако этому может помешать сокращение матки. Также при таком исследовании за полость матки можно ошибочно принять межсвязочное пространство, заполненное сгустками крови (встречается крайне редко). Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ и лапароскопии. С помощью УЗИ

определяют несостоятельность рубца, в случае которого пациентку также гос-

питализируют.

Дополнительные методы диагностики (КТ, МРТ) в этой ситуации не при-

меняют, так как они требуют больше времени, а после разрыва почти сразу за-

метно нарушается состояние матери и плода. Лабораторные обследования так-

же не являются ведущими при постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика

Угрожающий гистопатический разрыв при беременности важно отличить от аппендицита и почечной колики.

Острый аппендицит сопровождается тошнотой, рвотой и болью в верхней части живота. При рубце на матке и признаках острого аппендицита пациентке проводят УЗИ, с помощью которого тщательно оценивают толщину рубца на всем его протяжении.

Почечную колику часто подозревают, когда у женщины есть рубец на задней стенке матки после удаления миоматозного узла. Для уточнения диагноза также проводят УЗИ, которое помогает выявить патологии почек, например, мочекаменную болезнь.

Если у беременной нет симптомов урологической болезни, но есть рубец на задней стенке матки после удаления миомы, такой пациентке, как правило,

проводят кесарево сечение.

Начавшийся гистопатический разрыв матки дифференцируют с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), так как для нее характерно образование гематомы в стенке матки, гипертонус, боли в животе, острая гипоксия плода, а также возможно появление кровяных выделений из половых путей. Диагноз уточняют с помощью УЗИ. Обе эти патологии являются показанием к экстренному кесареву сечению, в ходе которого диагноз устанавливают окончательно.

В некоторых случаях разрыв матки происходит с последней потугой и диагностировать его в момент выхода плода крайне сложно. Ребенок рождается живой, без признаков асфиксии, плацента отделается самостоятельно и выделяется послед. Такие случаи крайне редки и являются неблагоприятным вариантом для женщины, так как в послеродовом периоде клиническая картина раз-

рыва невыраженная, из-за чего возникают осложнения, например, массивная кровопотеря, которую поздно диагностируют.

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 145 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]