Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 143 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Группа риска:

 кесарево сечение и аборты в анамнезе;

 ЭКО;

 миома матки.

Скрининг-обследование:

 анамнез, осмотр, УЗИ, сонографическое исследование, уровень ХГЧ.

Лечение:

 выскабливание после перевязки aa.hypogastrica или маточных артерий трансвагинально;

 эмболизация маточных артерий;

 тугая тампонада влагалища, прошивание боковых сводов влагалища,

наложение кругового шва на шейку матки; гистероскопическое удаление плод-

ного яйца;

 экстирпация матки (ГШ, врастание ворсин; нет возможности выполнить органосохраняющую тактику);

 интраамниальное и системное назначение метотрексата (off-label), за-

тем гистероскопия, резекция и ушивание ложа). Полная инволюция матки занимает 23 дня (необходимо информированное согласие женщины после обяза-

тельного проведения консилиума);

 шеечная беременность является группой высокого риска развития трофобластической болезни!!! [1, 2, 8, 10, 25, 36].

1.5. ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Клиника: задержка менструации, кровянистые выделения из половых пу-

тей, тянущие боли внизу живота, увеличение размеров матки больше предпола-

гаемого срока беременности (рис. 1.8). Матка тугоэластической консистенции,

из цервикального канала кровянистые выделения, иногда отторгаются пузырь-

ки — гидропически измененные ворсины хориона. Уровень ХГЧ превосходит значения для данного срока беременности. На УЗИ — измененный хорион, состоящий из пузырьков, эмбриона нет!!!

Акушерская тактика: хирургическое лечение с последующим обязательным гистологическим исследованием для исключения хорионэпителиомы.

Диспансерное наблюдение. Полное обследование. Консультация генетика, исключение инфекции. Контрацепция. Интергенетический интервал — не менее 2 лет [2, 8, 10].

Хорионэпителиома:

 хорионэпителиома (хорионкарцинома) (рис. 1.9) — опухоль, кото-

рая развивается из элементов трофобласта: цитотрофобласта и синтиция ворсин

хориона. Как правило, развивается после пузырного заноса (50 %), после аборта (30 %), иногда после родов (20 %). Интервал между предшествующей беремен-

ностью и развитием опухоли колеблется от нескольких недель до многих лет.

Опухоль рано дает метастазы чаще в легкие (80 %), во влагалище (40 %), головной мозг (20 %), печень и почки (4–10 %);

 диагноз подтверждает УЗИ (рис. 1.10) и гистологическое исследо- вание.

Рис. 1.8. Макропрепараты различных вариантов пузырного заноса

Рис. 1.9. Хориокарцинома

Рис. 1.10. Характеристика пузырного заноса и нормального хориона

Больные получают лечение (оперативное и химиотерапию) в онкологиче-

ском диспансере. Акушеры-гинекологи должны иметь онкологическую настороженность и своевременно проводить профилактические осмотры!!!

2. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ,

В ПЕРВОМ И ВТОРОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

2.1. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Код(ы) по МКБ-10:

 О45 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;  О45.0 Преждевременная отслойка нормально расположенной плацен-

ты с нарушением свертываемости;

 О45.8 Другая преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты;

 О45.9 Преждевременная отслойка неуточненная.

Определение

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

(рис. 2.1) — это частичное или полное отделение нормально расположенной

плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время бе-

ременности или родов в сроке 20 недель и более [1, 2, 3, 5, 7, 11, 14, 20, 36].

Рис. 2.1. Нормальное положение плаценты и ее отслойка

Классификация: выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:

 наружное кровотечение — отслаивается край плаценты и кровь вы-

текает наружу из половых путей;

 скрытое кровотечение — ретроплацентарное, кровь скапливается

между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и им-

бибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет;

 смешанное кровотечение — часть крови вытекает наружу из поло-

вых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП

Легкая степень (40 % случаев):

 объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образова-

нии ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;

 тонус матки слегка повышен;  ЧСС плода в пределах нормы;  состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;  основные физиологические параметры и показатели свертывающей

системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фиб-

риноген, МНО, АЧТВ).

Средняя степень (45 % случаев):

 объем кровопотери из половых путей 100–500 мл. При образовании

ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;

 тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации;  отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикар-

дия), иногда отсутствие сердцебиения плода;

 у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и

низкое артериальное и пульсовое давление;

 возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина,

гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.

Тяжелая степень (15 % случаев):

 объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентар-

ной гематомы наружное кровотечение отсутствует;

 матка резко напряжена, болезненная при пальпации;  антенатальная гибель плода;  у беременной развивается геморрагический шок;  присоединяется ДВС-синдром.

Факторы риска ПОНРП:

 артериальная гипертензия до и во время беременности;

 насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы;  курение, употребление наркотиков;  экстрагенитальная патология (гломерулонефрит, тяжелая анемия) и

эндокринопатии (сахарный диабет);

 аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);  генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;  короткая пуповина, предлежание плаценты;  быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, мно-

говодии);

 многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;  ПОНРП в анамнезе;  внутриутробные инфекции;  аномалии развития и опухоли матки;  юный или старший (>40 лет) возраст первородящих.

Клиника. Диагностика

Жалобы:

 кровотечение из половых путей;  боли в животе;  напряжение и болезненность матки.

Сбор анамнеза.

Расспросить, не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается

ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее, и выяснить возможные

факторы риска ПОНРП.

Физикальное обследование

При объективном осмотре и обследовании отмечается:  болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых слу-

чаях);

 увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной

гематомы;

 может быть, окрашивание околоплодных вод кровью;  возможны признаки геморрагического шока;

 признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикар-

дия, брадикардия);

 ПОНРП может спровоцировать начало родов. Кровотечение из поло-

вых путей наблюдается в 80 % случаев, в 20 % формируется ретроплацентарная

гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется вни-

зу живота и в пояснице.

Инструментальные методы исследования

УЗИ — информативность УЗИ 25 %. УЗИ необходимо проводить для

установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты. Диагноз отслойки плаценты является в большой степени клиническим диагнозом. Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния

матери и плода (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Ультразвуковые признаки отслойки плаценты

КТГ может быть выполнена тогда, когда знания о состоянии плода будет

влиять на сроки и способ родоразрешения.

Лабораторные исследования:

 общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);  общий анализ мочи;  определение группы крови и Резус-фактора. Тест Клейгауэра Бетке

проводится у женщин с резус-отрицательной кровью для измерения фетомате-

ринского кровотечения, с целью рассчитать требуемую дозу антирезусного им-

муноглобулина (anti-DIg);

 анализ свертывающей системы, печеночные пробы, почечные показа-

тели, электролиты, проба на перекрестную совместимость проводят при сильном, массивном кровотечении. При незначительном (легкая степень) кровоте-

чении необходимо провести общий анализ крови. Нет показаний для взятия коагулограммы, если количество тромбоцитов не отклонено от нормы.

Показания для консультации специалистов: консультация узких спе-

циалистов по показаниям или при наличии сопутствующих патологий.

Диагностический алгоритм дифференциальной диагностики при

ПОНРП. Предлежание плаценты. Предлежание и разрыв сосудов пуповины.

Разрыв матки. Ложные схватки. Рак шейки матки. Травмы половых органов.

Тактика лечения на амбулаторном уровне: во время консультирования

беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня реги-

онализации перинатальной помощи.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

показаний для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:

 кровотечение из половых путей после 20 недели беременности;  нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, из-

менение качества шевелений плода вплоть до отсутствия. Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи. Тактика лечения на стационарном уровне: тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости следует начать реанимационные мероприятия и поиск причины кровотечения или шока. Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая не прогрессирующая ретроплацентарная гема-

тома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34–36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна вы-

жидательная тактика. Профилактика РДС плода.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при сле-

дующих условиях:

 степень тяжести отслойки плаценты — легкая степень;  кровопотеря менее 250 мл;  не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;  отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, до-

пплерография матки и плода, КТГ);

 отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.

При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг

состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в

течение родового акта.

Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских

щипцов, вакуум-экстракция плода) во втором периоде родов производятся по

акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 уд/мин, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произве-

сти невозможно.

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии

условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути пока-

зано кесарево сечение.

Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии

(багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):

 если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза

(при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки

решается консилиумом врачей;

 при атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эф-

фекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, Перейра

или другой модификации, перевязка маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят ги-

стерэктомию.

Немедикаментозное лечение при наличии незначительного кровоте-

чения. Диета: персонализированная. Оценка состояния беременной (лист

наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом

аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки).

Хирургическое вмешательство: Кесарево сечение. В послеоперацион-

ном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответ-

ствии с рисками.

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию

ПОНРП:

 прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии;  отказ от курения, приема наркотиков;  соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева

сечения более 1 года.

Индикаторы эффективности лечения:

 частота гистерэктомий при ПОНРП;  удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;  перинатальная и материнская смертность.

Клинический пример 1

Пациентка С., 23 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии, на каталке, с венозным доступом, в заторможенном состоянии с жалобами на боли внизу живота и отсутствие ощущения шевеления

плода в течение дня. В женской консультации наблюдалась регулярно с 9 недель. Объективно при поступлении: АД 100/60 мм рт. ст., матка в состоя-

нии гипертонуса, сердцебиение плода не выслушивается. При аускультации в легких дыхание везикулярное, патологических хрипов нет, тоны сердца ясные,

ритм правильный.

<<< < Предыдущая 1 23 / 143 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]