Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 146 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Лечение разрыва матки

Главная задача лечения — это стабилизировать состояние женщины и

вовремя извлечь плод. Благополучный исход для матери и ребенка наиболее вероятен, если удастся остановить кровотечение и извлечь плод за 10–37 минут. Если на все это уходит больше времени, то исход часто оказывается неблаго-

приятным.

Как только у женщины начинаются схватки или излились воды, ей необходимо срочно ехать в роддом. Только это поможет сохранить жизнь и здоро-

вье матери и ребенка.

Тактика ведения беременности и родов при разрывах матки

Угрожающий разрыв матки при беременности и родах — это абсолют-

ное показание для проведения чревосечения и кесарева сечения. Операцию

проводят с обязательным применением анестезии.

По данным различных авторов, ранее врач-акушер определял тактику при

угрожающем разрыве на основе состояния плода: при живом плоде проводили

кесарево сечение, а при мертвом — плодоразрушающую операцию (краниотомию). Сейчас краниотомию не проводят из-за большого риска травмы, поэтому,

вне зависимости от стадии разрыва, его причины и состоянии плода, выполняет

кесарево сечение.

При любой родоразрешающей операции через естественные родовые пу-

ти существует огромный риск перехода угрожающего разрыва в совершившийся.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки врач выполняет немедленное чревосечение, чтобы остановить кровотечение, восстановить нормальную анатомию органов малого таза и предотвратить развитие инфекционных осложнений. Чем быстрее проходит операция, тем лучше результат: если операцию выполнили в течение первых двух часов после разрыва, смертность составляет 29 %, если позже, она увеличивается до 42 %. Одновременно с операцией проводят:

 обезболивание;

 терапию шока — инфузионно-трансфузионную терапию, переливание

компонентов крови и плазмы;

 коррекцию нарушения кровообращения (гемостаза).

Тактику ведения и объем операции при совершившемся разрыве определяют в зависимости от серьезности дефекта стенки матки. Даже при самой ма-

лой возможности врач ушивает разрыв, чтобы сохранить матку и репродуктив-

ный потенциал.

При обширных разрывах с размозжением тканей, а также при инфекции сохранить детородный орган невозможно, поэтому пациентке проводят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. Если у женщины развивается жизнеугрожающее состояние, операция проходит в несколько этапов: после остановки кровотечения делают «операционную паузу», во время которой проводят реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

Пациентке с неполным разрывом матки и гематомой рассекают брюшину, удаляют сгустки крови и перевязывают сосуды (накладывают лигатуры). Если найти источник кровотечения не получается, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. Дальнейший ход лечения (ушивание разрыва, ампутация или экстирпация матки) зависит от множества факторов: количества времени, прошедшего с момента разрыва, характера изменений стенки матки, возраста женщины и наличия инфекции.

Во время операции кесарева сечения при вскрытии брюшной полости ее внимательно обследуют и достают плод, также тщательно осматривают матку, особенно сосудистые пучки, так как часто повреждения матки находятся по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. При детальном обследовании органов брюшной полости врачи обращают пристальное внимание на соседние органы (мочевой пузырь, кишечник и др.). Если есть повреждение этих

органов, операцию проводят совместно с профильным специалистом.

Удаление матки показано в случаях продольного разрыва тела матки, при

переходе разрыва на шейку матки, а также при множественных разрывах.

Органосохраняющее лечение

Органосохраняющая операция ограничивается иссечением краев и ушива-

нием разрыва матки, что позволяет сохранить детородную функцию женщины.

Критериями для ее применения являются:

 желание женщины иметь детей в будущем;

 поперечная локализация разрыва в нижнем сегменте матки;

 разрыв ограничен и не переходит на широкую связку, шейку матки

или в околоматочное пространство;

 показатели кровообращения в норме, без признаков кровотечения;

 состояние матери стабильное, без угрозы жизни;

 нет признаков нарушения свертываемости крови (клинических и/или лабораторных).

Тактику операции выбирают в соответствии с характером патологии:

 при полном разрыве матки накладывают отдельные швы (при необ- ходимости предварительно иссекают края разрыва);

 при неполном разрыве матки сначала опорожняют гематому, затем

останавливают кровотечение, тщательно осматривают место разрыва и восста-

навливают целостность стенки матки;

 если разрыв матки сочетается с разрывом мочевого пузыря, его ушивают со стороны брюшной полости.

По завершении операции врачи проводят тщательный контрольный осмотр органов брюшной полости и убирают излившуюся кровь и сгустки. За-

вершающий этап — восстановление целостности передней брюшной стенки.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от тяжести патологии и объема кровопотери. При полном разрыве матки прогноз для ребенка, как правило, неблагоприятный, так как он часто сопровождается отслойкой плаценты. На прогноз также влияет скорость оказания медицинской помощи. Чем быстрее врач проведет необходимые

манипуляции, тем больше у пациентки шансов на благоприятный исход.

В развитых странах риск смерти женщины при такой травме крайне низкий, однако разрыв матки сопровождается тяжелыми акушерскими осложнениями, вызванными кровотечением и экстренными операциями, в том числе удалением матки. В развивающихся странах уровень летальности при разрыве

матки достигает 5–15 %, а гибель плода превышает 80 %.

Профилактика разрыва матки

Главной профилактической мерой остается своевременное обследование у врача в женской консультации. Если у женщины уже есть рубец на матке, необходимо тщательно контролировать состояние плода и рубца с помощью УЗИ. Косвенно на несостоятельность рубца и риск самопроизвольных родов может указывать боль при его пальпации и гипоксия плода по данным кардиотокографии. На особом контроле должны находиться многорожавшие женщины, а также те, у кого в анамнезе есть осложненные аборты и воспалительные

болезни матки. Этой группе пациенток показана госпитализация в акушерский

стационар.

Пациентки с рубцами на матке должны быть немедленно госпитализированы в роддом 3-го уровня при следующих симптомах:

 кровянистых выделениях из половых путей;

 регулярных схватках и болевых ощущениях в области рубца;

 редких шевелениях плода;

 головных болях, повышенном артериальном давлении, мелькании

«мушек» перед глазами;

 излитии околоплодных вод.

При сложностях с быстрой транспортировкой, беременным необходимо

лечь в акушерский стационар 3-го уровня за 2–3 недели до родов.

У пациенток группы риска роды ведут под тщательным контролем состояния матки, плода, родовой деятельности и скорости продвижения головки.

3. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

«У постели роженицы в 3-м периоде родов врач держит экзамен на аттестат врачебной деятельности. Врач, оказывающий помощь при родах, помимо необходимых знаний и технических навыков, должен обладать большой выдержкой, быть хладнокровным, трезво оценивать акушерскую ситуацию и быстро осуществлять все мероприятия, включая операции, направленные на сохранение здоровья и жизни матери и плода» (Персианинов Л.С., академик АМН СССР, 1978 г.)

3.1. АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ (ВРАСТАНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ

Код(ы) по МКБ-10:

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период

Блок (060–075) Осложнения родов и родоразрешения:

 072 Послеродовое кровотечение;

 072.0 Кровотечение в третьем периоде родов;

 072.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

 072.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

 072.3 Послеродовые нарушения коагуляции;

 О67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время

родов, не классифицированных в других рубриках.

Определение. Послеродовое кровотечение — это кровопотеря, возник-

шая в результате естественных родов или после оперативного родоразрешения

путем операции кесарева сечения, превышающая или равная 500 мл при естественных родах и 1 000 мл и более при оперативном родоразрешении, или лю-

бой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней после рождения

плода.

Врастание (приращение) плаценты.

Диагностика. Акушерская тактика

Варианты врастания (приращения) плаценты: decidua normalis — отсутствие врастания; acreta — врастание до мышечных волокон; Increta — врастание в миометрий; percreta — врастание за пределы матки (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Варианты врастания плаценты

Код(ы) по МКБ-10:

 О72.0 Кровотечение, связанное с задержкой, приращением и ущемлением плаценты;

 О73.0 Приращение плаценты без кровотечения.

Определение. Врастание плаценты — это аномалия врастания хориаль-

ных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью

крови в кале и моче, запорами и др.).

Актуальность проблемы: врастание плаценты относят к одному из са-

мых опасных осложнений для жизни женщины и здоровья плода в связи с возможным массивным кровотечением. Данная патология была впервые описана в

1836 г. английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, а морфологическую

основу расстройства в 1889 г. определил немецкий патолог Фредерик Харт. За

последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты па-

тологии — с 1:30 000 беременных в 1950–60-х гг. до 1:2 500 в 2007 г., что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразре-

шения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается

на 10 %, а после 4–5-го — на 60 % и более. Рубец на матке после кесарева се- чения и предлежание плаценты — два ведущих фактора в формировании врас- тания плаценты, которая встречается с частотой 1 на 3 000–5 000 родов. Пато-

логическая инвазия плаценты в стенку матки является одной из причин массивной акушерской кровопотери. За последние два десятилетия интерес к данной акушерской проблеме постоянно увеличивается. Частота патологического при-

крепления плаценты возросла во всем мире (с 1:2 500 до 1:500 беременностей),

в основном, как следствие увеличения оперативного родоразрешения. На большой выборке (64 359 родов) за 20 лет показано, что за указанный период часто-

та операции кесарева сечения увеличилась с 12,5 % до 23,5 %. Средняя частота

placenta accreta составила 1:533, при этом нарастание частоты патологической плацентации происходило синхронно с ростом операций. «Молчаливая эпидемия» патологического прикрепления плаценты и все возрастающие проблемы «near miss» способствовали созданию Международного общества под названи-

ем «International Society for Abnormally Invasive Placenta (ISAIP)», которое объединяет акушеров-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, патологов, анестезиологов, исследователей различного профиля.

Врастание плаценты представляет серьезное акушерское осложнение, связанное с патологией ее прикрепления; обусловлено патологической инвазией трофобласта за область базальной пластинки эндометрия, в миометрий, вплоть до мочевого пузыря. Родоразрешение женщин с врастанием плаценты часто сопровождается профузным кровотечкением, приводящим к массивным кровопотерям, и значительно увеличивает количество гистерэктомий. Это состояние также негативно сказывается на репродуктивной функции женщин и создает риск материнской смертности. С каждым годом, с увеличением количества кесаревых сечений, наблюдается рост количества случаев данной патологии. Своевременная диагностика и грамотное ведение беременности при наличии врастания плаценты имеют критическое значение для снижения как материнской, так и перинатальной заболеваемости. Правильный выбор акушерской тактики, начиная с амбулаторного этапа и заканчивая выпиской из стационара,

может существенно улучшить исходы для пациенток [1, 2, 3, 11, 12, 19, 30, 34].

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мне-

нию большинства акушеров-гинекологов основными причинами приращения тканей плаценты являются:

 рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникно-

вению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных

оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические из-

менения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым

перерождением эпителия;

 заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной обо-

лочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множе-

ственными подслизистыми миомами;

 высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев

аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментатив-

ного равновесия в системе гиалуронидаза — гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами преэклампсии, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделе-

ние от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосред-

ственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на

различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного

маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием

участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

 ложное или плотное врастание плаценты (placenta adhaerens).

Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается

значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губ-

чатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и

достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной

операции;

 истинное врастание. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя,

проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (placenta accreta), в миометрий (placenta increta) и за пределы матки (placenta percreta).

Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом,

позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удале-

ние матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78 % всех случаев истинного приращения, вросшей — 15 %, проросшей — 7 %.

Клинические симптомы врастания плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения по-

следа в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимает-

ся выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после потуживания женщи-

ны и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном врастании послеродовое кровотечение не возникает, при частичном

врастании и попытке отделить и выделить послед появляются обильное кровотечение, тазовые боли различной интенсивности, а затем затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале. Врастание предлежащей плаценты в рубцовую ткань после КС предполагает, как правило, либо placenta accreta, либо

percreta c прорастанием стенки мочевого пузыря, реже можно предположить placenta increta. Врастание плаценты в рубец после КС в нижнем маточном

сегменте сопровождается растяжением рубцовой ткани, условно называемым

«аневризма матки».

Осложнения

При нарушении бластогенеза приращение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя и не служит их непосредственной причиной. В дородовом периоде у женщин с нарушением плацентации чаще возникает фе-

топлацентарная недостаточность, гипоксия плода с задержкой его развития, преждевременное старение плаценты. В родах приращение плацентарной ткани

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 146 7 8 9 10 11 12 13 14 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]