Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО
.pdf
91
станций от плода и элементов плодного яйца: эмболия околоплодными водами,
мертвый плод в матке [2, 3, 6, 11, 13, 15].
Патогенез
В акушерстве на развитие геморрагического шока оказывает влияние
травматические факторы ввиду наличия боли во время родов при неадекватном
обезболивании, различных операциях и манипуляциях: акушерских щипцах,
ручном обследовании полости матки, ушивании разрывов родовых путей, при
преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывах
матки и т.д.
Кровопотеря > 15 % ОЦК приводит к ряду компенсаторных реакций,
включающих в себя стимуляцию симпатической нервной системы вследствие
рефлексов с барорецепторов синокаротидной зоны и крупных внутригрудных
артерий, активацию гипоталамо-гипофизарно — надпочечниковой системы с
высвобождением катехоламинов, ангиотензина, вазопрессина, антидиуретического гормона. Это способствует спазму артериол, повышению тонуса венозных сосудов (увеличению венозного возврата и преднагрузки), увеличению частоты и силы сердечных сокращений, уменьшению экскреции натрия и воды в
почках. Вследствие того, что гидростатическое давление в капиллярах снижается в большей степени, чем в интерстиции, начиная с первого часа и до 40 часов после кровопотери, происходит медленное перемещение межклеточной
жидкости в сосудистое русло (транскапиллярное восполнение). Снижение кро-
вотока в органах и тканях приводит к изменениям кислотно-основного состояния (КОС) артериальной крови — повышению концентрации лактата и увели-
чению дефицита оснований (BE). С целью поддержания нормального рН при
воздействии ацидемии на хеморецептор дыхательного центра в стволе головного мозга увеличивается минутная вентиляция, ведущая к снижению РаСО
2
.
При кровопотере > 30 % ОЦК происходит декомпенсация, проявляющаяся артериальной гипотензией — снижением систолического артериального дав-
ления (САД) менее 90 мм рт. ст. Продолжающийся выброс стрессорных гормонов вызывает гликогенолиз, липолиз с умеренными гипергликемией и гипокалиемией. Гипервентиляция больше не обеспечивает нормальный рН
артериальной крови, вследствие этого развивается ацидоз. Дальнейшее сниже-
ние тканевого кровотока ведет к усилению анаэробного метаболизма с увели-
чением выделения молочной кислоты. Прогрессирующий метаболический лактоацидоз снижает рН в тканях и блокирует вазоконстрикцию. Артериолы рас-
92
ширяются и кровь заполняет микроциркуляторное русло. Ухудшается сердечный выброс, может развиваться повреждение эндотелиальных клеток с последующим синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания кро-
ви (ДВС).
При кровопотере > 40 % ОЦК и снижении САД < 50 мм рт. ст. за счет
ишемии центральной нервной системы происходит дополнительная стимуляция симпатической нервной системы с формированием на некоторое время так
называемого второго плато АД. Без энергичной интенсивной терапии шок переходит в необратимую стадию, характеризующуюся распространенным повреждением клеток, полиорганной недостаточностью (ПОН), ухудшением со-
кратимости миокарда вплоть до остановки сердечной деятельности.
После восстановления сердечного выброса и тканевого кровотока наблюдаются более выраженные повреждения органов, чем в период гипотензии.
Вследствие активизации нейтрофилов, выделения ими перекисных радикалов
кислорода, высвобождения медиаторов воспаления из ишемизированных тканей, а это в свою очередь приводит к повреждению клеточных мембран, увеличению проницаемости легочного эндотелия с возможным развитием острого
респираторного дистресс синдрома (ОРДС), внутридольковому повреждению
печени с увеличением уровня трансаминаз в плазме. Возможен спазм прегломерулярных артериол почек, приводящий к острому некрозу канальцев и
острой почечной недостаточности (ОПН). Вследствие нарушения функции печени и снижения синтеза глюкозы, кетонов и торможения периферического ли-
полиза снижается поступление энергетических субстратов к сердцу и мозгу.
Акушерские кровотечения подразделяют на 4 класса в зависимости от ве-
личины кровопотери (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Классификация кровотечения и клинические стадии
геморрагического шока во время беременности
(для беременной массой 60 кг и ОЦК 6 000 мл)
Показатели
Компенсированный
Легкой степени
тяжести
Средней
степени
тяжести
Тяжелый
Кровопотеря
(мл)
≤1 000
1 000–1 500
1 500–2 000
>2 000
93
Показатели
Компенсированный
Легкой степени
тяжести
Средней
степени
тяжести
Тяжелый
ЧСС (уд/мин)
<100
>100
>120
>140
Артериальное
давление
Нормальное
Ортостатические
изменения
Значительно
снижено
Глубокий кол-
лапс
Наполнение
капилляров
Нормальное
Может запазды-
вать
Обычно за-
паздывает
Всегда запазды-
вает
Дыхание
Нормальное
Незначительное
учащение
Умеренное
тахипноэ
Значительное тахипноэ: респира-
торный коллапс
Диурез (мл/ч)
>30
20–30
5–20
Анурия
Состояние
сознания
В норме или ажита-
ция
Ажитация
Спутанное
Сонливость, при-
тупление болевой
чувствительности
При кровотечении 2-го класса часто присутствуют жалобы на необъясни-
мое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечаются признаки легкого или компенсированного геморрагического шока: умеренные тахикардия, тахипноэ. Могут быть ортостатические
изменения АД, нарушения периферического кровообращения в виде положи-
тельного теста заполнения капилляров, пульсовое АД <30 мм рт. ст. Тест за-
полнения капилляров выполняется путем прижатия ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 секунд до появления белого окрашивания.
После окончания давления розовая окраска должна восстановиться менее чем
за 2 секунды.
Кровотечение 3-го класса характеризуется проявлениями умеренного ге-
моррагического шока: выраженными гипотензией, тахикардией и тахипноэ.
Нарушения периферического кровообращения более выражены. Кожные по-
кровы могут быть холодными и влажными.
При кровотечении 4-го класса пациентки находятся в тяжелом или де-
компенсированном геморрагическом шоке: возможны отсутствие пульсации на
периферических артериях, не определяющееся АД, олигурия (диурез
< 0,5 мл/кг/час) или анурия. В отсутствие адекватной объемозамещающей ин-
фузионной терапии можно ожидать развития циркуляторного коллапса и оста-
новки сердечной деятельности.
94
Лечение
Массивное акушерское кровотечение с геморрагическим шоком — это
комплексная проблема, требующая координированных действий команды специалистов, которые должны быть быстрыми и по возможности одновременными.
При остановке кровотечения во время беременности показаны экстренное
родоразрешение и применение утеротоников. При неэффективности переходят
к следующим мерам:
1) селективная эмболизация маточных артерий (если есть возможность);
2) гемостатические швы: «рюкзачный» по B-Lynch, «квадратный» по Cho,
«матрасный» по Hamann, а также шов, стягивающий нижний маточный сег-
мент;
3) перевязка магистральных сосудов (a. hypogastrica) и/или перевязка ма-
точных артерий;
4) гистерэктомия.
Для остановки кровотечения после родов следует применять в порядке
очередности:
1) наружный массаж матки;
2) утеротоники;
3) ручное обследование матки;
4) ушивание разрывов родовых путей.
После ручного обследования возможно применение внутриматочной баллонной тампонады (тампонадный тест). При отсутствии эффекта показано применение всех указанных выше оперативных (включая ангиографический) мето-
дов остановки кровотечения.
Реанимационное пособие осуществляется по схеме ABC: дыхательные
пути (airway), дыхание (breathing) и кровообращение (circulation). To есть,
необходимо оценить проходимость дыхательных путей и адекватность дыхания, применить ингаляцию О
2
или ИВЛ + О2 и восстановить адекватное крово-
обращение.
Крайне важно обеспечение периферического или центрального венозного
доступа через 2 или более катетера 14–16G. Также необходимы катетеризация
мочевого пузыря, электрокардиоскопия, пульсоксиметрия, определение неинва-
зивного АД, учет кровопотери.
Основными задачами инфузионной терапии являются восстановление и
поддержание:
1) ОЦК;
95
2) достаточного транспорта О
2
и оксигенации тканей;
3) системы гемостаза;
4) температуры тела, кислотно-основного и электролитного баланса.
При кровопотере до 30 % ОЦК (кровотечение 1-го или 2-го класса) и
остановленном кровотечении проводится возмещение кристаллоидами в 3-
кратном объеме по отношению к кровопотере. Если кровотечение продолжает-
ся или кровопотеря составляет 30 % ОЦК и более (кровотечение 3-го или 4-го
класса), требуется сочетание кристаллоидов и коллоидов, в качестве последних
предпочтительны 6 % гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или 4 % модифици-
рованный желатин (МЖ). Для первоначального возмещения ОЦК при кровоте-
чении 3–4-го класса с кровопотерей 30–40 % ОЦК применяется инфузия 2 л
кристаллоидов и 1–2 л коллоидов (рис. 4.1).
Мониторинг инфузионной терапии. Первоначальное возмещение ОЦК
проводится со скоростью 2–3 л за 5–15 мин. под контролем ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, КОС крови, наблюдения за диурезом.
Необходимо стремиться к АД сист >90 мм рт. ст. или >100 мм рт. ст. — при
предшествующей гипертензии. Неинвазивное измерение АД в условиях снижения периферического кровотока и гипотензии может быть неточным или ошибочным (до 25 % наблюдений). Наиболее точный метод — инвазивное измерение АД, что позволяет также проводить исследование газов и КОС артериальной крови.
Рис. 4.1. Принципы терапии геморрагического шока
96
При геморрагическом шоке венозный тонус повышен, а емкость венозного русла снижена, поэтому замещение потерянного ОЦК может оказаться
сложной задачей. Быстрая внутривенная инфузия первых 2–3 л (в течение
5–10 мин.) считается безопасной. Дальнейшую терапию можно проводить либо
дискретно по 250–500 мл за 10–20 мин. с оценкой гемодинамических параметров, либо с постоянным мониторингом ЦВД. Для получения достаточного для
восстановления тканевой перфузии давления заполнения левых отделов сердца
могут потребоваться довольно высокие значения ЦВД 10 см вод. ст. и выше.
В редких случаях сохраняющегося низкого тканевого кровотока при положительных значениях ЦВД может быть рассмотрена возможность оценки работы левых отделов сердца. С этой целью в качестве стандартной методики
применяется катетеризация легочной артерии, крайне редко использующаяся в
акушерстве и имеющая ряд серьезных осложнений. Малоинвазивными альтернативами являются анализ пульсового контура при катетеризации лучевой артерии, оценка параметров центральной гемодинамики и внутригрудных волемических показателей при транспульмональной термодилюции (методика
PICCO), чрезпищеводная эхокардиография.
Конечной целью инфузионной терапии при шоке является восстановление тканевого кровотока. Об этом можно судить по нормальным показателям
пульсоксиметрии, теста заполнения капилляров, диурезу 0,5–1 мл/кг/час. Показатели BE <-5 мэкв/л, лактат >4 ммоль/л являются признаками шока, их нормализация говорит о восстановлении перфузии тканей.
В качестве критерия улучшения тканевого кровотока применяются также
клиренс лактата и сатурация смешанной венозной крови (SvO2). При адекват-
ном лечении концентрация лактата снижается на 50 % в течение первого часа
проведения интенсивной терапии. Интенсивная терапия должна продолжаться
до снижения лактата <2 ммоль/л. При отсутствии нормализации лактата в тече-
ние 24 часов прогноз сомнительный. SvO
2
отражает баланс между доставкой и
потреблением О
2
и коррелирует с сердечным индексом. Для определения SvO2
нужен катетер в легочной Артерии, но было показано, что значения сатурации
крови из центральной вены (ScvO
2
) близки SvO
2
. Необходимо стремиться к
значениям SvO
2
(ScvO2) >70 %.
Восстановление кислородотранспортной функции крови. Трансфузия
эритроцитарной массы позволяет значительно увеличить содержание кисло-
рода в артериальной крови (СаО2). Показания к переливанию эритроцитарной
массы: снижение Нb <60–70 г/л, кровопотеря >40 % ОЦК. Для переливания же-
лательно использовать систему с лейкоцитарным фильтром, что способствует
97
уменьшению вероятности иммунных реакций, обусловленных трансфузией
лейкоцитов (Клинические рекомендации, 2018).
Альтернативы трансфузии эритроцитарной массы. В качестве альтерна-
тив трансфузии эритроцитарной массы предложены следующие методы: ауто-
донорство, острая нормо и гиперволемическая гемодилюция.
Также возможна интраоперационная аппаратная реинфузия крови, которая состоит из сбора крови во время операции, отмывания эритроцитов и последующей трансфузии аутологичной эритровзвеси. Относительным противопоказанием для использования является наличие околоплодных вод. Для их
удаления применяются: отдельный операционный отсос для удаления вод, отмывание эритроцитов удвоенным объемом раствора, применение при возврате
эритроцитов лейкоцитарного фильтра. В отличие от околоплодных вод, попадание фетальных эритроцитов в состав аутоэритровзвеси возможно. Поэтому
при определении у новорожденного Rh-положительной крови, родильнице с
Rh-отрицательной кровью необходимо ввести увеличенную дозу анти-Rhгаммаглобулина.
Поддержание свертывающей системы крови. Во время лечения пациентки с кровотечением функция системы гемостаза наиболее часто может быть
нарушена:
1) влиянием препаратов для инфузии;
2) коагулопатией разведения;
3) ДВС синдромом.
Коагулопатия разведения имеет клиническое значение при замещении
более 100 % ОЦК и проявляется, прежде всего, снижением плазменных факторов свертывания.
На практике ее трудно отличить от ДВС синдрома, развитие которого
возможно при:
1) преждевременной отслойке нормально, низко расположенной плацен-
ты, особенно сочетающейся с внутриутробной гибелью плода;
2) эмболии околоплодными водами;
3) геморрагическом шоке с ацидозом, гипотермией.
Фаза гипокоагуляции ДВС синдрома проявляется быстрым падением
факторов свертывания и тромбоцитов: факторы свертывания <30 % от нормы,
протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое
время (АЧТВ) увеличены >1,5 от исходного уровня. Клинически диагноз подтверждается отсутствием образования сгустков в излившейся крови при про-
должающемся кровотечении.
98
Свежезамороженная плазма. Показанием для переливания свежезамо-
роженной плазмы (СЗП) является замещение плазменных факторов свертывания крови в следующих ситуациях:
1) ПВ и АЧТВ $1,5 от исходного уровня при продолжающемся кровоте-
чении;
2) при кровотечении III–IV класса (геморрагическом шоке II–III). Перво-
начальная доза составляет 12–15 мл/кг, повторные дозы — 5–10 мл/кг.
Имеются данные о том, что при гипокоагуляционной фазе ДВС синдрома
эффективны дозы СЗП >30 мл/кг. Скорость трансфузии СЗП должна быть не
менее 1 000–1 500 мл/час, при стабилизации коагулогических показателей ско-
рость уменьшается до 300–500 мл/час. Целью применения СЗП является нормализация показателей ПВ и АЧТВ. Желательно использовать СЗП, прошедшую
лейкоредукцию.
Криопреципитат. Криопреципитат, содержащий фибриноген и VIII фак-
тор свертывания показан как дополнительное средство лечения нарушений ге-
мостаза при уровне фибриногена <1 г/л. Обычная доза составляет 1–1,5 ед/10 кг
(8–10 пакетов). Целью является повышение фибриногена >1 г/л.
Тромбоконцентрат. Возможность трансфузии тромбоцитов нужно рас-
сматривать:
1) при уровне менее 50 000/мм
3
на фоне кровотечения;
2) менее 20–30 000/мм
3
без кровотечения;
3) при клинических проявлениях тромбоцитопении (тромбоцитопатии
(петехиальной сыпи).
Одна доза тромбоконцентрата повышает уровень тромбоцитов примерно
на 5 000/мм3. Обычно применяется 1 ед/10 кг (5–8 пакетов).
Антифибринолитики. Транексамовая кислота и апротинин ингибируют
активацию плазминогена и активность плазмина. Показанием для применения
антифибринолитиков является патологическая первичная активизация фибринолиза. Для диагностики этого состояния используются тест на лизис эуглобулинового сгустка с активизацией стрептокиназой или 30 минутный лизис при
тромбоэластографии.
Концентрат антитромбина III. При снижении активности AT III менее
70 % показано восстановление противосвертывающей системы с помощью пе-
реливания СЗП или концентрата AT III. Активность AT III необходимо под-
держивать на уровне 80–100 %.
Рекомбинантный фактор VIIa. Рекомбинантный активированный
VII фактор был разработан для лечения эпизодов кровотечения у пациентов с
99
гемофилией А и В. Тем не менее, как эмпирический гемостатик препарат начал
эффективно применяться при различных состояниях, связанных с неконтролируемыми, тяжелыми кровотечениями. В связи с недостаточным количеством
наблюдений, окончательно не определена роль рекомбинантного фактора VIIa
в лечении акушерских кровотечений. Может быть использован после стандарт-
ных хирургических и медикаментозных средств остановки кровотечения.
Условия применения:
1) Нb > 70 г/л, фибриноген > 1 г/л, тромбоциты > 50 000/мм3;
2) рН > 7,2 (коррекция ацидоза);
3) согревание пациентки (желательно, но не обязательно).
Возможный протокол применения рекомбинантного фактора VII (по
Sobieszczyk и Breborowicz):
1) первоначальная доза 40–60 мкг/кг внутривенно;
2) при продолжении кровотечения повторные дозы по 40–60 мкг/кг 3–4 раза
через 15–30 мин.;
3) при достижении дозы 200 мкг/кг и отсутствии эффекта проверить
условия для применения и провести коррекцию, если это необходимо;
4) только после проведения коррекции может быть введена следующая
доза 100 мкг/кг.
Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного ба-
ланса. Гипотермия нарушает функцию тромбоцитов и снижает скорость реак-
ций каскада свертывания крови на 10 % на каждый 1 °С снижения температуры
тела. Кроме того, ухудшается состояние сердечно-сосудистой системы, транспорт кислорода (смещение кривой диссоциации Нb-О2 влево), элиминация ле-
карств печенью. Поэтому крайне важно согревать как внутривенные растворы,
так и пациентку. Центральную температуру необходимо поддерживать > 35 °С.
При интенсивной терапии необходимо избегать гиперкапнии, гипокалиемии, гипокальциемии, перегрузки жидкостью и излишней коррекции ацидоза
бикарбонатом натрия.
Адреномиметики. Адреномиметики применяются при шоке по следующим показаниям:
1) кровотечение произошло во время действия регионарной анестезии и
симпатической блокады;
2) необходимо время для установки дополнительных внутривенных линий;
3) вследствие кардиодепрессорного влияния продуктов ишемии тканей
развился гиподинамический гиповолемический шок.
100
Параллельно с восполнением ОЦК возможно болюсное внутривенное
введение эфедрина 5–50 мг или фенилэфрина 50–200 мкг или адреналина 10–
100 мкг. Титровать эффект лучше путем внутривенной инфузии: допамин 2–
10 или более мкг/кг/мин, добутамин 2–10 мкг/кг/мин, фенилэфрин 1–
5 мкг/кг/мин, адреналин 1–8 мкг/мин. Применение препаратов несет в себе риск
усугубления сосудистого спазма и ишемии органов, но может быть оправдан-
ным в критической ситуации.
Послеоперационная терапия. После остановки кровотечения интенсив-
ная терапия продолжается до восстановления адекватной перфузии тканей. Це-
лями проводимой терапии являются:
1) САД >100 мм рт. ст. (при предшествующей гипертензии >110 мм рт. ст.);
2) Нb и Ht, достаточные для транспорта кислорода;
3) нормализация гемостаза, электролитного баланса, температуры тела
(> 36 °С);
4) диурез > 1 мл/кг/час;
5) увеличение сердечного выброса;
6) обратное развитие ацидоза, снижение лактата до нормы. Проводятся
профилактика, диагностика и лечение возможных проявлений полиорганной
недостаточности.
Прогноз. При лечении геморрагического шока следует ожидать положи-
тельного исхода при восстановлении параметров центральной гемодинамики и
тканевого кровотока в течение первых 6 часов.
4.2. ДВС-СИНДРОМ
ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
(рис. 4.2).
Код(ы) по МКБ-10:
D 65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефи-
бринации, фибриногенемия приобретенная:
коагулопатия потребления;
диффузная или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;
фибринолитическая кровоточивость приобретенная;
пурпура: фибринолитическая молниеносная.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]