Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО
.pdf
31
Влагалищное исследование № 1 в условиях развернутой малой операци-
онной: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по
женскому типу. Шейка матки средней плотности, длиной до 1,2 см, цервикальный канал проходим (1 см). Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода,
подвижна, над входом в малый таз. Мыс не достижим. Выделения слизистокровянистые. Взят мазок на микрофлору.
Из анализов: гемоглобин в крови 110 г/л. При проведении УЗИ: признаки
отслойки нормально расположенной плаценты, антенатальной гибели плода.
Клинический диагноз. Беременность 36,5 недель. Головное предлежа-
ние. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода.
Принято решение родоразрешить пациентку путем операции кесарева се-
чения в экстренном порядке. Показания. Преждевременная отслойка нормаль-
но расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода, отсутствие условий
для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.
Под эндотрахеальным наркозом через 10 минут после поступления в стационар проведен разрез по Пфаненнштилю. В брюшной полости обнаружен серозный выпот в количестве 200 мл. На первой минуте извлечен мертвый недо-
ношенный ребенок женского пола весом 2 450 кг, длиной 47 см., оценка по
Апгар — 0 баллов. Послед свободно расположен в полости матки вместе с
500 мл крови со сгустками. Передняя стенка матки и область дна имбибированы кровью.
Диагностирована матка Кювелера. Матка гипотонична на фоне проводимой утеротонической терапии. В ее полость установлен баллонный катетер
системы УБТ. Проведен поэтапный хирургический гемостаз: перевязаны маточные и яичниковые сосуды.
Интраоперационная пауза. Учитывая отсутствие продолжающегося маточного кровотечения на фоне проводимой терапии, консилиумом решено не
расширять объем операции до гистероэктомии. Общий объем кровопотери составил 1 700 мл. В палате ОРИТ получала лечение 5 суток, на 8-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Отсутствие своевременного обращения за медицинской по-
мощью самой пациентки, полная ПОНРП, развитие матки Кювелера, что едва
не закончилась утратой репродуктивной функции у первородящей женщины.
Правильная акушерская тактика помогла сохранить репродуктивную функцию.
32
Клинический пример 2
Пациентка В., 34 года. Соматический анамнез отягощен простудными заболеваниями. Менструальная функция без особенностей, гинекологические заболевания отрицает. Первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами в 38 недель беременности, масса плода 2 750 г.
Роды и послеродовый период протекали без осложнений. Настоящая бе-
ременность вторая. На учете в женской консультации состоит с 11 недель беременности. За период наблюдения в первой половине беременности была рвота
беременности, в 19–20 недель беременности — низкое расположение плаценты,
в 21–22 недели беременности диагностированы плацентарные нарушения
IА степени, проведено амбулаторное лечение с положительным эффектом (кон-
трольная доплерометрия: признаков плацентарных нарушений нет).
В 30 недель беременности выявлено тазовое предлежание плода по дан-
ным УЗИ. С 34-й недели беременности отмечает повышение артериального
давление до 140/90 мм рт. ст. Получала гипотензивную терапию (метилдопа).
В 39 недель при поступлении жалоб не предъявляла, показатели гемодинамики
в норме. Матка в нормотонусе, безболезненна во всех отделах при пальпации.
Положение плода продольное, предлежащая часть — головка плода. Сердцеби-
ение ясное, ритмичное 140 уд/мин. По данным влагалищного исследования отмечена незрелая шейка матки. При обследовании в анализах отклонений от
нормы не выявлено. На КТГ — удовлетворительное состояние плода.
Клинический диагноз. Беременность 39 недель. Головное предлежание.
Незрелая шейка матки. Артериальная гипертензия, вызванная беременностью
без значительной протеинурии.
Через 3 суток с момента поступления в момент регистрации КТГ у пациентки внезапно появились жалобы на тянущие боли внизу живота. При объективном исследовании: пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Родовая деятельность отсутствует, матка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 уд/мин. Через 10 минут: жалобы на резко возникшее
головокружение, тошноту, рвоту, сердечные тоны плода 60 уд/мин, усиление
тянущих болей внизу живота. Состояние средней степени тяжести. Пульс
84 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные.
Матка в гипертонусе, не расслабляется, болезненная при пальпации.
Сердцебиение плода не выслушивается, шевеление не ощущает, выделе-
ния из половых путей — слизистые, светлые.
33
При влагалищном исследовании, проведенном в условиях развернутой
операционной, шейка матки незрелая (по Бишоп 3 б).
Предварительный диагноз. Преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты. Дистресс плода.
Выполнено экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Через 3 минуты за головку извлечена живая доношенная девочка, массой
3 500 длиной 50 см, на 5–8 б по шкале Апгар. Вслед за ребенком в рану роди-
лась плацента со сгустками — 400 мл. Матка выведена в рану, на края раны
наложены зажимы, матка ушита. Кровотечения не было. Матка оставалась
плотной. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Кровопотеря во
время операции — 700 мл.
В послеоперационном периоде наблюдалась постгеморрагическая анемия
тяжелой степени тяжести. Проводилась трансфузионная терапия свежезаморо-
женной плазмой, эритроцитарной массой. Пациентка выписана на 8-е сутки по-
слеоперационного периода. Через 4 года у данной пациентки наступила третья
беременность, которая завершилась срочными самопроизвольными родами и
рождением здорового ребенка.
2.2. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Код(ы) по МКБ-10. Название: О44 — Предлежание плаценты:
О44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения. Низ-
кое прикрепление плаценты, уточненное как без кровотечения;
О44.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление
плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание
плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с
кровотечением.
Определение. Предлежание плаценты (placenta praevia) — прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.
Классификация:
Полное (центральное) предлежание (placenta praevia totalis s.
Centralis) — полностью перекрывает внутренний зев.
Неполное (частичное) предлежание (placenta praevia partialis) — ча-
стично перекрывает внутренний зев.
34
Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) —
нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева.
Низко расположенная плацента — такое расположение плаценты, когда
между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние менее 5 см.
Плотно прикрепленная плацента (placenta adhaerens).
Патологически приросшая плацента включает в себя: приросшую плаценту (placenta accreta), врастающую плаценту (placenta increta) и прорастающую плаценту (placenta percreta) (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Виды предлежания плаценты
Предрасполагающие факторы к развитию ПП:
рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций
на матке;
предлежание плаценты в анамнезе;
воспалительные процессы матки (хронический эндометрит);
большое число родов в анамнезе;
перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания
матки;
субмукозная миома матки;
беременность после ЭКО;
возраст первородящей старше 40 лет;
многоплодие.
35
Клиника. Диагностика.
Диагностические критерии
Жалобы:
кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке во второй половине беременности;
анамнез: повторяющиеся безболезненные кровянистые выделения из
половых путей.
Физикальное обследование:
высокое стояние предлежащей части плода;
неправильные положения или тазовые предлежания плода.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови), коагулограмма;
определение группы крови и резус-фактора.
Инструментальные исследования:
УЗИ маточно-плацентарного комплекса проводимое трансабдоми-
нальным или трансвагинальным доступом (рис. 2.4);
доплерография плаценты (цветная, 3D);
МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плацен-
ты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в
большом сроке беременности и с ожирением высокой степени.
Для постановки диагноза предлежания плаценты необходимо провести
следующее:
в срок 20 недель беременности при проведении скрининга уточнение
локализации плаценты и патологию прикрепления (placenta adherens, рlacenta
accretа, placenta percreta);
в случае низкорасположенной плаценты в 25–26 недель проводится
трансвагинальная сонография, которая реклассифицирует 26–60 % случаев;
в случае наличия рубца на матке и следующих отягощающих факто-
ров: предлежание плаценты, либо локализации плаценты по передней стенке,
необходимо повторить УЗИ в 32 недели беременности для исключения приращения плаценты. При подтверждении диагноза ведение и организация наблюдения данных беременных проводится как при приращении плаценты.
В 36 недель проводят повторное УЗИ в группе беременных женщин высокого
36
риска по приращению плаценты и беременных женщин с частичным предлежа-
нием плаценты для повторной верификации диагноза (рис. 2.4);
дородовая сонографическая визуализация может быть дополнена маг-
нитнорезонансной томографией в сомнительных случаях, но окончательный
диагноз может быть поставлен только во время операции.
Рис. 2.4. УЗИ диагностика предлежания плаценты
В случае предлежания плаценты важное значение имеет информирование
беременных о необходимости избегать половых контактов, риске преждевременных родов, кровотечения. Необходимо консультирование о важности близости нахождения к учреждению родовспоможения, постоянное присутствие
партнера.
Беременным с низкорасположенной плацентой, если край плаценты к
внутреннему зеву находится ближе, чем на 2 см в третьем триместре рекомен-
дуется родоразрешение кесаревым сечением, но необходимы дальнейшие ис-
следования в этой области [1, 2, 3, 4, 34, 36].
37
Рис. 2.5. УЗИ диагностика вариантов предлежания плаценты
Дифференциальная диагностика ПП. ПОНРП; предлежание сосудов
пуповины; ложные схватки; опухоль шейки матки (рис. 2.5).
Тактика ведения и лечения на амбулаторном уровне: во время кон-
сультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование
не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего
уровня регионализации перинатальной помощи. В третьем триместре беременности, женщины с предлежанием плаценты должны быть осведомлены о риске
преждевременных родов и кровотечении. Их лечение должно быть индивидуально подобранным. Женщины, наблюдающиеся на дому, должны быть четко
информированы о том, что этим женщинам следует избегать половых контактов. При возникновении кровотечения, схваток или боли (в том числе неопределенная надлобковая периодическая боль) им следует немедленно обратиться
в стационар. Любой уход на дому требует непосредственную близость к стаци-
онару, постоянное присутствие кого-либо из дееспособных людей, который
может помочь в случае необходимости. Должна быть обеспечена возможность
быстрого доступа к родильному дому и полное информированное согласие
женщины.
38
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации и
сроков беременности.
Сроки для плановой госпитализации в медицинские организации третьего уровня:
предлежание плаценты без кровотечения в сроке 37 недель для планового оперативного родоразрешения в 38 недель гестации;
предлежание плаценты с приращением/подозрением на приращение
госпитализация осуществляется в 36 недель беременности с последующим
родоразрешением в 36–37 недель.
Показания для экстренной госпитализации в медицинские организации третьего уровня:
кровотечение из половых путей после 20 недель беременности.
Тактика лечения на стационарном уровне:
При не угрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. Pезус отрицательным женщинам (RhD) для количественной
оценки фетоматеринского кровотечения, должен проводиться тест Клейгауэра
Бетке, чтобы рассчитать дозу анти-D иммуноглобулина. В связи с повышенным
риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения
кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у пло-
да. Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной
кровотечении возможен в сроки беременности 28–34-й недели.
При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности. Перед родоразрешением следует провести консилиум для обсуждения регламентирующих вопросов: вид лапаротомии, разрез на матке, тактика в случае развития массивного кровотечения. Необходима предварительная заявка на компоненты крови,
обязательное присутствие опытных консультантов акушеров-гинекологов и
анестезиологов в операционной независимо от экстренности операции. Рекомендуется производить разрез матки в области, отдаленной от плаценты, и из-
влекать плод без повреждения плаценты, для того чтобы рассмотреть возмож-
ность проведения консервативного лечения (оставление плаценты при ее приращении и отсутствии кровотечения) или элективной гистерэктомии, в случае
подтверждения приросшей плаценты. С целью профилактики кровотечения в
момент прорезывания головки показано введение в/в 5 ЕД окситоцина или
100 мкг карбетоцина. Если при кесаревом сечении в случае отсутствия прира-
щения возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после
ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препа-
39
ратов, на нижний сегмент накладывают гемостатические швы по B-Lynch, Перейра или другой модификации (рис. 2.6). При отсутствии эффекта осуществ-
ляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных арте-
рий. Если кровотечение продолжается — производят гистерэктомию. При воз-
можности можно использовать в лечебных учреждениях радиологических
методов (эмболизация сосудов), необходимо присутствие ангиохирурга и
трансфузиолога. При подозрении/подтверждении приращения плаценты на
операционном столе, перед чревосечением, осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода их эмболизацию, что значительно
уменьшает объем кровопотери. Кроме того, можно применить временную баллонную окклюзию подвздошных артерий. В последствие можно прошить поверхность матки, где было диагностировано приращение плаценты. При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения. При неполном, краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную
тактику до спонтанного начала родовой деятельности в доношенном сроке бе-
ременности или появлении кровянистых выделений из половых путей с информированного согласия женщины. Роды начинают вести через естественные родовые пути. В родах показана ранняя амниотомия, непрерывный электронный
мониторинг плода. При усилении кровотечения и/или появлении признаков
страдания плода роды следует закончить оперативным родоразрешением.
Наложение швов по Перейру, Б-Линчу и прошивание маточных сосудов
обеспечивает возможность обеспечить органосохраняющую тактику остановки
кровотечения из сосудов матки, что соответствует требованиям современных
клинических рекомендаций (рис. 2.6–2.8).
Рис. 2.6. Наложение гемостатического компрессионного шва на матку по Перейра
40
Рис. 2.7. Наложение гемостатического компрессионного шва на матку по Б-Линчу
Рис. 2.8. Прошивание восходящей ветви правой маточной артерии
Хирургические вмешательства
Название оперативного вмешательства:
кесарево сечение;
компрессионные гемостатические швы;
перевязка маточных, яичниковых, подвздошных артерий;
гистерэктомия;
эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия под-
вздошных артерий.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]