Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Акушерские кровотечения клиника, терапия, профилактика. Учебное пособие для СПО
.pdf
121
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В РФ реализуется долгосрочная государственная демографическая про-
грамма, основные направления которой определены в «Концепции демографи-
ческой политики РФ» на период до 2025 г. утвержденной Указом Президента
РФ от 9 октября 2007 г. № 1351. Основными задачами демографической поли-
тики РФ на период до 2030 г. являются преодоление депопуляции, повышение
рождаемости, снижение смертности, в том числе материнской и младенческой
не менее чем в 2 раза. В 2018 г. утверждены национальные проекты «Демография» и «Здравоохранение», направленные на достижение главной государ-
ственной задачи — сохранение населения, здоровье и благополучие нации [2, 3,
22, 28, 38, 39].
Для каждого региона/субъекта РФ составлены планы снижения материнской и перинатальной смертности, разработаны соответствующие мероприятия
(«дорожные карты»). Сформирована трехуровневая система оказания акушер-
ско-гинекологической помощи. Во многих субъектах РФ построены современные перинатальные центры; значительное развитие получила медико-
генетическая служба; ежегодно увеличивается объем высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (в том числе с
использованием ЭКО). Создано 28 обучающих симуляционных центров для
подготовки высококвалифицированных специалистов в области акушерства и
гинекологии, неонатологии и педиатрии. В ходе выполнения Концепции демографической политики отмечена положительная динамика демографических
процессов (увеличение показателя рождаемости, снижение коэффициента
смертности, в том числе снижением материнской смертности).
Стремительный рост объема знаний, узкая специализация и технизация
медицины привели в итоге к разобщенности и даже фрагментарности представлений о пациентах. Все больший отрыв клиницистов друг от друга выдвигает
на первый план проблему сохранения единства. Сегодня нужна «командная игра», однако ее участники должны выработать общую тактику, опираясь на со-
временные клинические протоколы и рекомендации.
Однако продолжающее расчленение когда-то единой медицины привел к
разобщенности, фрагментарности общетеоретических представлений, что пред-
ставлено также в последних приказах МЗ РФ.
Все более узкая специализация и технизация медицины, отрыв отдельных
медицинских специальностей друг от друга выдвигают на первый план проблему сохранения единства медицины, которая в современных условиях решается
122
с помощью медицинского образования, единых клинических протоколов, научных исследований и координации работы различных специалистов, то есть
междисциплинарного взаимодействия.
Компетентность в вопросах коморбидной, орфанной патологии и разви-
тии критических акушерских состояний при беременности акушеровгинекологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов, терапевтов, ВОП, га-
строэнтерологов, инфекционистов, гепатологов, врачей отделений гемодиализа
и трансфузиологов будет способствовать ранней диагностике, своевременному
оказанию помощи с благоприятным исходом для матери и плода.
«Завтра, как и сегодня, будут больные. Завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и
свою страшную, все возрастающую ответственность.
Медицинская наука станет еще точней, еще оснащеннее, но рядом с ней,
как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа — тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать
жизнь страждущему, кто бы он ни был — друг или недруг, правый или виноватый. И жизнь врача останется такой же, как и сегодня, трудной, тревожной, героической и возвышенной. К чести человеческого рода, все еще находятся молодые люди, которых не страшит это ремесло». Андре Моруа (Эмиль
Саломон Вильгельм Эрзог — французский писатель, член Французской академии (1885–1967 гг.).
Таким образом, медицина будущего нацелена на поддержание здоровья
вместо фокуса на лечении, комплексную оценку состояния организма и персо-
нализированный подход к терапии взамен универсальных препаратов.
«В современном мире у врачей больше нет монополии на сакральные
знания о здоровье и болезнях. Наши умозаключения и рекомендации будут
проверять и перепроверять в сети Интернет. Будущее важнее прошлого, а оно
уже наступило. Люди будущего — это мы сами, мы — участники прогресса, не
имеющие альтернативы тому, чтобы постоянно впитывать новые знания. Сего-
дня нужна командная игра, лечащий врач выступает в роли дирижера». (Радзинский В. Е., 2019).
123
ТЕСТЫ И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ТЕСТЫ
Инструкция. Тесты представлены в виде вопросов с предполагаемыми
ответами. Нужно выбрать из предполагаемых вариантов только правильные
ответы. Запись выбранных вариантов ответов осуществляется в строчку через запятую после указания номера вопроса.
1. Что включает в себя показатель материнской смертности:
а) количество умерших беременных в %;
б) количество умерших беременных на 100 000 живорожденных;
в) количество умерших беременных, рожениц и родильниц в течение
42 дней после прекращения беременности на 100 000 живорожденных;
г) тот же показатель только в течение года после прекращения беремен-
ности;
д) смерть от несчастных случаев во время беременности.
2. Что входит в пятерку ведущих причин МС:
а) ЭГЗ;
б) кровотечения;
в) ПЭ и Э;
г) сепсис;
д) акушерский травматизм.
3. Критические акушерские состояния в РФ включают:
а) разрыв матки;
б) эклампсия и тяжелая преэклампсия (ПЭ);
в) послеродовый сепсис и послеродовая инфекция;
г) кровотечение при беременности, в родах и послеродовом периоде.
4. Какие осложнения входят в перечень больших акушерских син-
дромов:
а) преэклампсия;
б) акушерские кровотечения;
в) сепсис;
г) разрыв матки;
д) акушерская эмболия).
124
5. Цели, которые ставит прегравидарная подготовка:
а) репродуктивное просвещение;
б) планирование зачатия;
в) обследование и консультирование супружеских пар;
г) рекомендации по послеродовой контрацепции.
6. Частота акушерских кровотечений в структуре МС в мире:
а) 10–15 %;
б) 15–20 %;
в) 25–40 %;
г) более 50 %.
7. Частота акушерских кровотечений в структуре МС в России:
а) 10–15 %;
б) 15–20 %;
в) 25–40 %;
г) более 50 %.
8. Что вызывает умеренные кровотечения:
а) гипотония матки;
б) травмы мягких родовых путей;
в) неполное предлежание плаценты;
г) все вышеперечисленное.
9. Какая патология приводит к массивным акушерским кровотече-
ниям:
а) ПОНРП;
б) полное предлежание плаценты;
в) внематочная беременность;
г) осложнения наркоза, анафилактический шок.
10. Особенности акушерских кровотечений:
а) коагулопатические;
б) внезапные;
в) массивные;
г) связаны с экстрагенитальными заболеваниями.
11. Основные причины кровотечения во 2 и 3 триместрах беремен-
ности:
а) предлежание плаценты;
б) ПОНРП;
в) псевдоэрозия шейки матки;
г) травма влагалища.
125
12. У женщины с нормальным менструальным циклом после за-
держки менструации на 20 дней, появились небольшие кровянистые выделения. Ваш предположительный диагноз:
а) начавшийся аборт;
б) нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы;
в) нарушенная внематочная беременность;
г) пузырный занос.
13. Что является наиболее частой причиной кровотечения в первом
триместре беременности:
а) полип и рак шейки матки;
б) предлежание плаценты;
в) разрыв матки;
г) угрожающий или начавшийся самопроизвольный аборт;
д) прервавшаяся внематочная беременность?
14. При какой стадии аборта в первом триместре беременность мож-
но сохранить:
а) угрожающий самопроизвольный аборт (угроза прерывания);
б) начавшийся самопроизвольный аборт;
в) аборт в ходу;
г) свершившийся самопроизвольный аборт.
15. Предлежание плаценты бывает:
а) полным;
б) постоянным;
в) временным;
г) прогрессирующим.
16. Что соответствует 2-й степени предлежания плаценты по УЗИ:
а) нижний край плаценты выше 3 см от внутреннего зева;
б) плацента перекрывает внутренний зев ассиметрично;
в) плацента перекрывает внутренний зев полностью симметрично;
г) плацента доходит до внутреннего зева, не перекрывая его.
17. ПОНРП бывает:
а) во время беременности;
б) только в 1-м периоде родов;
в) только во 2-м периоде родов;
г) только при доношенной беременности.
126
18. Когда показано кесарево сечение при предлежании плаценты:
а) при кровотечении на любом сроке;
б) в 37–38 недель беременности при любой степени предлежания;
в) в 32–33 недели беременности при предлежании плаценты 1-й степени;
г) при неполном предлежании плаценты.
19. При появлении кровянистых выделений из половых путей во
время беременности показано:
а) сделать гемостазиограмму;
б) осмотреть беременную в женской консультации;
в) госпитализировать в акушерский стационар;
г) рекомендовать строгий постельный режим дома.
20. Разрыв матки чаще происходит:
а) по рубцу;
б) в результате травмы;
в) при крупном плоде;
г) при сопутствуюшей миоме матки.
21. Для остановки кровотечения из матки в 3-м триместре беремен-
ности следует:
а) перелить эритромассу;
б) перелить плазму;
в) наложить клеммы на шейку матки;
г) сделать кесарево сечение.
22. Истинное врастание плаценты требует:
а) тщательного отделения плаценты от стенки матки;
б) тщательного отделения плаценты из матки акушерской кюреткой;
в) чревосечения и удаления матки;
г) эмболизации сосудов, кровоснабжающих матку.
23. Для терапии гипотонического кровотечения применяют следую-
щий алгоритм:
а) баллонная тампонада матки, окситоцин в/в, лед на низ живота;
б) окситоцин в/в, лед на низ живота, переливание кровезаменителей и
компонентов крови;
в) окситоцин в/в, наружный массаж матки, ручное обследование матки;
г) осмотр родовых путей, наружный массаж матки, ручное обследование
матки.
127
24. При какой кровопотере развивается геморрагический шок
2-й стадии:
а) до 1 000 мл;
б) 1 000–1 500 мл;
в) 1 500–2 000 мл;
г) кровопотеря более 2 000 мл.
25. Показания для переливания эритроцитарной массы при геморра-
гическом шоке:
а) до 1 000 мл;
б) 1 000–1 500 мл;
в) гемоглобин менее 60–70 г/л при любой кровопотере;
г) кровопотеря более 2 000 мл.
26. Что относится к 3-й очереди приоритетности введения утеротони-
ков при гипотоническом кровотечении:
а) окситоцин 5 ЕД в/в медленно;
б) 0,2 мл метилэргометрина в/м или в/в;
в) простагландины;
г) все вышеперечисленное.
27. Что относится к легкой форме ПОНРП:
а) отслойка на ¼ площади плаценты;
б) матка Кувелера;
в) антенатальная гибель плода,
г) ДВС-синдром и геморрагический шок.
28. Как определить кровопотерю по методу Либова:
а) по гематокриту;
б) по шоковому индексу;
в) по плотности крови;
г) по взвешиванию салфеток.
29. Какие тосты являются обязательными для диагностики ДВС-
синдрома:
а) определение тромбоцитов;
б) определение фибриногена + Д-димера;
в) МНО + АЧТВ;
г) все вышеперечисленное.
128
30. За сколько часов до любой операции нужно отменить гепарин в
целях профилактики кровотечения:
а) за 24 часа;
б) за 12 часов;
в) за 4 часа;
г) за 8 часов.
31. За сколько часов до любой операции нужно отменить НМГ в це-
лях профилактики кровотечения:
а) за 24 часа;
б) за 12 часов;
в) за 8 часов;
г) за 4 часа.
32. Что входит в профилактику кровотечения при операции кесаре-
ва сечения:
а) перевязка магистральных сосудов;
б) наложение компрессионных швов на матку;
в) баллонная тампонада;
г) все вышеперечисленное.
33. Показания к применению Ново-Сэвен в акушерской практике:
а) массивные кровотечения;
б) повышенная кровоточивость (5–7 мл/мин) на фоне тромбоцитопатии;
в) дефицит факторов свертывания крови при печеночной недостаточности;
г) все вышеперечисленное.
34. Какому кровезаменителю Вы отдадите предпочтение:
а) Реополиглюкин;
б) Стабизол;
в) Волювен;
г) Стерофунлин (кристаллоид).
35. Что включает в себя методика наложения компрессионного шва
по Б-Линчу:
а) перевязка маточных артерий с двух сторон;
б) наложение 2 вертикальных швов на матку хромированным шовным
материалом;
в) формирование узлов в области дна матки;
г) все вышеперечисленное.
129
36. Какие препараты используют при борьбе с ДВС-синдромом:
а) СЗП;
б) тромбоцитарная масса;
в) рекомбинантный VII фактор;
г) криопреципитат.
Эталоны ответов к тестам:
1. — в; 2. — а, б, в, г; 3. — а, б, в, г; 4. — а, б, в, г, д; 5. — а, б, в, г;
6. — в; 7. — б; 8. — г; 9. — а, б; 10. — б, в; 11. — а, б; 12. — а, б, в, г; 13. — г,
д; 14 — а, б; 15. — г; 16. — а; 17. — а, б; 18. — а, б, в; 19. — а, б, в; 20. — а, в;
21. — в, г; 22. — в; 23. — в; 24. — в, г; 25. — в, г; 26. — в; 27. — а; 28. — г;
29. — в; 30. — б; 31. — г; 32. — г; 33. — г; 34. — г; 35. — а, б, в, г; 36. — а, б, в, г.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Повторно беременная, 28 лет, поступила в стационар с жалобами на боли
внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция
не нарушена. Последняя менструация 10 недель назад.
При влагалищном исследовании: Влагалище емкое. Шейка матки цилин-
дрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена соответственно
11 неделям беременности, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон
не определяются. Своды свободные. Выделения кровянистые, обильные. Пред-
полагаемый диагноз? Какова дальнейшая тактика врача?
Задача 2.
Повторно беременная, 25 лет, поступила в стационар по поводу острых
болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища,
начавшихся два часа назад.
Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса,
белок в моче и повышение артериального давления.
При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в
мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, резко напряжена, болезненна при пальпации в области дна. Положение плода из-за
напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения из влагалища кровянистые, скудные.
130
При влагалищном исследовании:
Влагалище рожавшей. Шейка сглажена, раскрытие 3 см плодный пузырь
цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не определяется. Клинический диа-
гноз?
Акушерская тактика.
Задача 3.
Повторно беременная, 22 года. Роды вторые, срочные. Положение плода
продольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода
146 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через три часа после начала схваток
начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к мо-
менту поступления в клинику.
Влагалищное исследование: Влагалище свободное, шейка сглажена, раскрытие зева 7 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки,
слева — край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз.
Мыс крестца не достижим. Клинический диагноз? Акушерская тактика?
Задача 4.
Повторно беременная, первородящая 24 лет, с 20 лет отмечает повышение цифр АД до 170/100 мм рт. ст. Срок беременности 40 недель. Наблюдалась
в женской консультации нерегулярно, от консультации в кардиоцентре и от
предлагаемых госпитализаций отказывалась.
Вызвала на дом «Скорую помощь» из-за появления болей в животе и
темно-кровянистых выделений из влагалища.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледноватые. Периферических отеков нет. Пульс 100 ударов в минуту, ритм правильный. АД — 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца звучные. Дыхание в легких везикулярное.
Матка увеличена до 39 недель беременности, в повышенном тонусе.
Левый угол матки несколько выбухает, резко болезненный. Положение
плода продольное. Предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода 175 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. Во-
ды не изливались. На пеленке до 150 мл темной крови со сгустками.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был накануне, оформ-
ленный. Клинический диагноз? Акушерская тактика?
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]