Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Страхование жизни и здоровья. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 96 7 8 9 > Следующая >>>

осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

 взносы в ФОМС работодателей за своих работников;

 поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;

 поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих граждан;

 страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по

установленным тарифам на заработную плату наемных работников.

Плательщиками взносов являются большинство организаций и работода-

телей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1 %.

ОМС основано на следующих принципах:

1. Всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста,

состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС.

2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государствен-

ной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом

(прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены

общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществля-

ется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

 гражданам страны;

 неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;

 временно или постоянно проживающим на территории РФ;

 лицам без гражданства;

 беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявления документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

 экстренное оказание медицинских услуг;

 амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические

процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;

 стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализа-

цию в целях сохранить здоровье, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой помощи.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

 удостоверение личности;

 СНИЛС;

 прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица

(свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в один месяц, после чего временный документ заменяется на постоянный. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис как документ обязательного медицинского страхования лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

 беременность, роды, уход за детьми;

 инфекционные и бактериальные заболевания;

 болезни эндокринной системы;

 проблемы с органами пищеварения;

 заболевания ушей, глаз;

 болезни в результате хромосомных нарушений;

 снижение иммунных сил организма;

 отравления;

 заболевания нервной системы;

 прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 (ред. от 28.12.2016 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет

собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего – региональные органы власти.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – одна из форм медицинского страхования. В отличие от обязательного возникает только на основе добровольно заключенного договора. Инициатором добровольного страхования выступают хозяйствующие субъекты, физические и юридические лица. Целью этого вида страхования является компенсация страхователю дополнительных расходов, которые возникают в связи с обращением застрахованного лица за медицинской помощью в медицинское учреждение. Объем затрат зависит от программы ДМС, предусмотренной в соответствии с договором.

ДМС – защита имущественных интересов застрахованного, связанная с получением медицинской помощи при наступлении страхового события, организация получения медицинской помощи сверх программы ОМС (широкий спектр набора медицинских услуг), доступность медицинской помощи, предоставление повышенного медицинского сервиса в соответствии с программой страхования и защита прав застрахованного. Появление ДМС на рынке страховых услуг обусловлено соответствующим спросом у различных категорий физических и юридических лиц-субъектов рынка.

Таким образом, спрос на ДМС связан со следующими причинами:

1) снижением качества бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках бюджетного здравоохранения, и появлением платной медицинской помощи во многих медучреждениях;

2) ограниченностью базовой (территориальной программы) ОМС, определяющей объем и условия оказания медицинской помощи гражданам России.

В результате возникла потребность в заключении договоров по ДМС, так как в настоящее время это является наиболее выгодным и надежным средством получения качественной медицинской помощи, поскольку:

 договор ДМС предусматривает контроль страховщика за качеством,

оказываемых застрахованному лицу медицинских услуг, их соответствием перечню, гарантированному программой ДМС;

 страховщик организует оказание застрахованному качественной меди-

цинской помощи в рамках программы страхования;

 страховая сумма может в несколько раз превышать стоимость страхо-

вого полиса, т. е. застрахованному предоставляется возможность снизить затраты на получение платной медицинской помощи;

 руководство предприятия, пожелавшее заключить договор ДМС в

пользу своих работников, имеет возможность отнести эти затраты на себестоимость продукции;

 страховые взносы, уплаченные предприятием за своих сотрудников по

ДМС, не включаются в совокупный годовой доход застрахованных сотрудников и не облагаются подоходным налогом.

Субъектами страхования являются: страхователь, страховщик, медицинское учреждение.

Отношения между субъектами ДМС строятся на основании двух договоров: договора ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем и договора на оказание медицинской помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Договор ДМС содержит следующие существенные условия:

 контингент страхователей и застрахованных лиц (наименование сторон

и численность застрахованных);

 объект страхования;

 объем страховой ответственности (перечень медицинских услуг, соот-

ветствующих программе страхования);

 страховая сумма;

 срок действия договора страхования;

 порядок выплаты страхового обеспечения;

 размер страховых премий и порядок их уплаты;

 условия и сроки вступления договора в силу, а также его прекращения;

 права и обязанности сторон;

 порядок разрешения споров и другие условия.

Страхователями, заключающими договоры ДМС и являющимися плательщиками страховых взносов, могут быть дееспособные физические и юридические лица.

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы страхователя или застрахованного лица, связанные с затратами на получение медицинской помощи.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором ДМС и в соответствии с программой страхования. Не страховые события указываются в договоре страхования.

Размер страховой премии – цена страхования, которая зависит от тарифной ставки, рассчитываемой на основании статистических данных об обращаемости за медицинской помощью и продолжительности лечения, дифференцируется в зависимости от пола, возраста и состояния здоровья застрахованного лица. Забота о здоровье стала элементом имиджа активных и преуспевающих. Показатели здоровья, физического и психического самочувствия стали рассматриваться социальными политиками в качестве кумулятивных индикаторов уровня благополучия, качества жизни общества в целом и его отдельных слоев. Здоровье – реальный человеческий ресурс, открывающий определенные жизненные перспективы и достижения. Важным показателем здоровья как элемента качества жизни является уровень ответственного отношения к сохранению и поддержанию людьми своего здоровья.

Страхование – это стратегический сектор экономики. Как экономическая категория страхование представляет систему экономических отношений, вклю-

чающую совокупность форм, методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба при различных непредвиденных неблагоприятных явлениях (рисках), а также на оказание помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни.

Экономическую категорию страхования характеризуют следующие основные признаки:

 наличие перераспределительных отношений;

 наличие страхового риска (и критерия его оценки);

 формирование страхового сообщества из числа страхователей и стра-

ховщиков;

 сочетание индивидуальных и страховых интересов;

 солидарная ответственность всех страхователей за ущерб;

 самоокупаемость страховой деятельности.

Потребительская сущность ДМС заключена в предлагаемых программах ДМС в сбалансированности цены, содержания и качества. Договор Страхования с неотъемлемой его основной частью - программой страхования выступает в качестве товара. Для того чтобы страховая компания могла достойно «вести» ДМС, необходим достойный продукт, который в данном случае подразумевает совокупность следующих составляющих:

 хорошо организованная сервисная служба;

 профессиональная экспертная служба;

 правильная политика работы с лечебным учреждением;

 умение «удерживать» убыточность на приемлемом уровне, а значит, и

умение управлять риском;

 хорошая проработка страховых программ;

 хорошее оформление полиса и наличие памятки застрахованного.

Необходим четкий маркетинговый подход к решению важнейшей задачи продаж программ ДМС и дальнейшее сопровождение. Обязательно наличие достойного продукта (наличие высокого уровня сервисной службы), учет региональных особенностей рынка (к чему привык застрахованный), конкурентных преимуществ (знание продуктов конкурентов и использование этих знаний на практике).

Страховое поле не однородно. Есть потенциальные страхователи, имеющие достаточно широкие финансовые возможности и высокие запросы, есть и те, возможности которых стеснены. Поэтому при разработке страхового продукта (страховой программы) страховщику необходимо четко понимать, для каких контингентов он может быть предназначен. От этого зависят его содержание и цена. Спрос на медицинские услуги, как и на любой товар, подвержен колебаниям. Влияние на него оказывают многие факторы: болезненность и заболеваемость населения, сезонность, реклама, мода на различные виды диагностики и лечения и т. п. Добровольное медицинское страхование должно учитывать эти факторы. Политика ДМС на страховом поле должна быть максимально гибкой. Открытие в городе хорошо оснащенных диагностических или реабили-

тационных центров, престижных клиник ведет к появлению страховых продуктов, дающих населению возможность беспрепятственного доступа. При этом все медицинские технологии, применяемые в ДМС, должны быть тщательно проверены профессионалами, сотрудничество возможно только при наличии лицензии на данные виды медицинской помощи, целесообразно проведение независимого анализа эффективности лечебно-диагностического процесса.

Российский рынок добровольного медицинского страхования (ДМС) растет в среднем на 30 % в год. При этом физических лиц среди клиентов страховщиков пока еще не много, всего лишь 5 % остальные – сотрудники компаний, за которых медицинский полис оплачивает работодатель. Базовая стоимость полиса ДМС для физических лиц начинается от 17 000 р. (в зависимости от страховщика и набора медицинских услуг). Стоимость для работодателя за счет большего количества застрахованных может быть на 30–40 % дешевле. Такая, на первый взгляд, благотворительность позволяет не только повысить лояльность персонала, но и сэкономить на налогах.

Страховые платежи по договорам ДМС не подлежат налогообложению. А согласно п. 16 ст. 255 НК компания, страхующая своих сотрудников по ДМС, имеет право уменьшить налогооблагаемую базу на сумму уплаченных взносов, но не больше 6 % от суммы расходов на оплату труда.

Полис ДМС создает для сотрудника комфортные условия работы. То, что работодатель заботится о здоровье персонала, для многих работников становится одним из решающих факторов нахождения в этом коллективе, а для претендентов – при выборе работы. Полис ДМС и социальный пакет в целом – это значительный козырь для компаний при поиске первоклассных специалистов. ДМС рассчитано на возможность свободного развития личности, а не только на обеспечение права человека на достойную жизнь.

ГЛАВА 4. АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ В СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ

4.1. Страховые тарифы и тарифная политика в страховании жизни

и здоровья. Основы и принципы

Страховые компании и страхователи, вступая в отношения куплипродажи страховой услуги, подписывают соответствующий договор, который, наряду с прочим, предполагает установление цены этой услуги. Как и на любом другом сегменте рынка, цена должна удовлетворять интересы каждой из сторон сделки.

Страховой взнос (премия), уплачиваемый клиентом, определяется на основе страховых тарифов по отдельным видам страхования.

Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Таким образом, на основе страхового тарифа определяются страховые платежи, которые формируют страховой фонд. Тарифная политика – это целенаправленная деятельность страховщика по

установлению и разработке страховых тарифов для удовлетворения интересов страхователей и безубыточности страховых операций.

Тарифы строятся не произвольно, а на основе определенных исторически сложившихся принципов. Существуют пять принципов построения тарифов (тарифной политики):

1. Эквивалентность страховых отношений сторон: тариф должен максимально соответствовать вероятности ущерба. Это обеспечивает возвратность средств страхового фонда за тарифный период той совокупности страхователей, для которых строились страховые тарифы. Принцип эквивалентности соответствует перераспределительной сущности страхования.

2. Доступность страховых тарифов для широкого круга страхователей: чрезмерно высокие тарифные ставки становятся тормозом на пути развития страхования. Страховые взносы должны составлять такую часть дохода страхователя, которая не является для него обременительной, иначе страхование может стать невыгодным. Доступность тарифных ставок напрямую зависит от числа страхователей и количества застрахованных объектов – чем больше число страхователей и количество застрахованных объектов, тем ниже страховой тариф.

3. Стабильность размеров страховых тарифов на протяжении длительного времени: неизменные в течение нескольких лет тарифные ставки укрепляют уверенность страхователей в надежности страховщика.

4. Расширение объема страховой ответственности, если это позволяют действующие тарифные ставки. Этот принцип является приоритетным в деятельности страховщика. Действительно, чем шире объем страховой ответственности, тем больше страхование соответствует потребностям страхователя. Это расширение возможно при снижении убыточности и неизменных тарифах.

5. Обеспечение самоокупаемости и рентабельности страховых операций; страховые тарифы должны строиться таким образом, чтобы поступление страховых платежей постоянно покрывало расходы страховщика и обеспечивало страховщику нормальную прибыль. Это – общий принцип ценообразования на рынке, и страхование как вид коммерческой деятельности в данном случае не исключение.

При расчете ставки страхового тарифа (или так называемой брутто-

ставки) по отдельным видам страхования производится расчет двух ее составляющих: нетто-ставки и нагрузки к нетто-ставке.

Нетто-ставка предназначена для формирования страхового фонда в его

основной части, которая направляется на страховые выплаты в форме страхового возмещения и страхового обеспечения. Рассчитывается нетто-ставка исходя из вероятности нанесения страхователям ущерба. Если условиями страхования предусматривается несколько видов страховой ответственности, то совокупная нетто-ставка может состоять из суммы нескольких частных нетто-ставок.

Методики расчета страховых тарифов по «рисковым» и накопительным

(страхование жизни) видам страхования существенно различаются, однако в

любом случае первоначально определяют ставку и, добавляя к ней нагрузку,

БРУТТО-СТАВКА

НЕТТО-СТАВКА

НАГРУЗКА

РВД

Отчисления

Прибыль

Основная

часть

Рисковая

надбавка

получают брутто-ставку. Полная нетто-ставка по конкретному виду страхования представляет собой сумму нетто-ставок по отдельным страховым рискам. Соотношение составных частей страхового тарифа отражается структуре, которая характеризует долю каждой составляющей (нетто-ставки и нагрузки) в брутто-ставке.

Рис. 3. Структура тарифной ставки

Страховые тарифы рассчитываются по каждому виду и варианту страхо-

вания. Они зависят от объема страховой ответственности страховщика:

 набора рисков, на случай наступления которых проводится страхование;  установленного размера страховых выплат по каждому из них.

Изменение (расширение или ограничение) объема страховой ответственности страховщика приводит к изменению страховых тарифов, при этом при увеличении количества рисков, принимаемых на себя страховщиком, повышается страховой тариф. Например, при страховании автомобиля страхователь может застраховать его от таких рисков, как авария, угон, потеря товарного вида, кражи багажа и т. д. Следовательно, страховой тариф при страховании всей совокупности рисков будет больше, чем при страховании группы рисков или только отдельных из них.

Нагрузка к нетто-ставке составляет меньшую часть брутто-ставки. В зависимости от формы и вида страхования она колеблется от 9 до 40 %. Нагрузка к нетто-ставке включает следующие накладные расходы страховщика:

 оплату труда штатных и нештатных работников страховой организации;

 аренду помещения;

 плату за электроэнергию, отопление, водоснабжение, почтово-телеграф-

ные, телефонные расходы;

 командировочные расходы;

 другие расходы компании, связанные с выполнением ею своей деятель-

ности;

 отчисления в фонд превентивных (предупредительных) мероприятий;

q 

 прибыль компании.

По рисковым видам страхования за основу нетто-ставки принимается убыточность страховой суммы – экономический показатель, который рассчитывается на основании статистических данных и характеризует соотношение между выплачиваемым страховым возмещением и страховой суммой всех застрахованных объектов. Он отражает долю совокупной страховой суммы, которая выбывает из страхового портфеля при наступлении страхового события, и позволяет сопоставить расходы на выплату с объемом принятой на себя страховщиком ответственности.

Уровень убыточности страховой суммы определяется под влиянием следующего набора факторов:

а – число застрахованных объектов;

b – страховая сумма застрахованных объектов;

с – число страховых случаев;

d – число пострадавших объектов;

f – сумма страхового возмещения;

q – показатель убыточности страховой суммы.

Показатель убыточности рассчитывается по формуле:

В этой формуле используются показатели, так называемые элементы убыточности, позволяющие глубже проанализировать финансовые результаты страхования. К ним относятся:

– частота (отношение числа страховых случаев к числу всех застрахо-

ванных объектов);

– опустошительность (отношение числа пострадавших объектов к чис-

лу страховых случаев);

– отношение рисков (средняя страховая сумма пострадавших объ-

ектов, отнесение к средней страховой сумме застрахованных объектов).

Таким образом, убыточность страховой суммы есть произведение частоты, опустошительности и отношения рисков.

В рисковом страховании при расчете страхового тарифа учитывают следующие факторы:

 страховая статистика (статистика страховых случаев). Вероятность

наступления страхового случая рассчитывается на основании статистических данных. Это позволяет спрогнозировать возможную сумму будущих выплат по заключенным договорам страхования;

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 96 7 8 9 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]