Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Социальное измерение государственной экономической политики. Центр проблемного анализа и государственно-управленческого проектирования. Монография
.pdf
Глава 3. Формирование социальных институтов и инфраструктуры…
риска заболевания), что не позволило увязать в приемлемых пропорциях размеры страховых взносов и объемы получаемой медицинской помощи;
•
не определены приоритетные программы и финансовые источники по созданию страховой инфраструктуры
оценки социальных рисков заболеваний по их нозологии, по формированию сети центров ранней диагностики хронических и профессиональных заболеваний, а
также центров медицинской и медико-социальной реабилитации;
•
не определены уровни государственных гарантий населению, обеспечиваемых медицинским страхованием
и правовая процедура рассмотрения жалоб застрахованных на некачественную страховую медицинскую
помощь, не сформированы независимые экспертные
службы по оценке качества предоставляемых страховых
услуг, что в итоге свидетельствует об отсутствии центрального элемента медицинского страхования — публично-правовых механизмов соблюдения прав застрахованных.
Вопросы становления института медицинского страхования тесно увязаны с системой заработной платы наемных
работников и доходов самозанятого населения. Поэтому важнейшим направлением при формировании мотивационных
установок работающего населения должно стать формирование страхового финансового механизма по установлению зависимости между объемом уплачиваемых страховых взносов
и объемов предоставляемых медицинских услуг.
Ключевой вопрос, который необходимо решить, состоит
в законодательном определении базового набора услуг, оплачиваемых за счет ОМС, а также услуг, оплачиваемых за счет
государственного здравоохранения.
Важной задачей, решение которой следует предусмотреть
законодателям в ближайшее время, является законодательное
определение алгоритма совместной работы органов здравоохранения и региональных фондов ОМС, а также медицинских
121
Социальное измерение государственной экономической политики
страховых организаций с целью совместного медицинского
аудита, потребность в котором продиктована необходимостью
формирования эффективной системы мониторинга и контроля за набором и качеством медицинских услуг.
Крайне актуальным вопросом является разработка подходов по формированию национальной модели здравоохранения. Важно концептуально решить задачу — какой быть
модели: страховой — по аналогии с моделью страхования
(по модели Бисмарка), государственного здравоохранения —
(советская модель), либо сочетающей в себе страховую и государственного здравоохранения доли, примерно в равных
пропорциях, т. е. симбиоз моделей Бисмарка и советской —
(модель Бевериджа).
Еще одним крупным вопросом финансового обеспечения
медицинского страхования является проблема поиска и аккумуляции ресурсов на федеральном уровне для оказания приемлемой по размерам помощи регионам. Для этого требуется
не так уж и много средств — всего 1,5% от ФОТ, что позволит
Федеральному фонду ОМС обеспечить выравнивание условий финансирования Базовой программы ОМС во всех субъектах Российской Федерации.
Таким образом, в настоящее время необходимо провести
совершенствование ОМС на страховых принципах и повысить объем страховых ресурсов. Выполненные макроэкономические расчеты свидетельствуют о том, что для этого можно предложить следующие виды и объемы ресурсов:
•
ввести страховые взносы с заработной платы работающих в объеме 1,0–1,5% от их заработной платы;
•
ввести целевой региональный налог на алкоголь, табачные изделия и игорный бизнес на финансирование ОМС
за неработающее население: 3% с дохода от соответствующей деятельности (продаж).
Положительное решение данного принципиального вопроса
поможет определить пропорции, соотношения и случаи применения способов финансирования медицинской помощи в системе ОМС: платы за услуги и/или подушевое финансирование.
122
Глава 3. Формирование социальных институтов и инфраструктуры…
Законодательное обеспечение реформ
в здравоохранении России
Важным условием для успешного решения накопившихся проблем должно стать дальнейшее развитие законодательства в области охраны здоровья граждан. Российскому
законодательству в этой сфере присущи многие недостатки.
Среди них — отсутствие комплексного подхода к решению
проблемы, недостаточное финансовое обеспечение, декларативность и противоречивость отдельных норм. Законы
не всегда содержат четкое описание процедуры исполнения,
распределение предметов ведения и полномочий.
В ближайшее время должны получить развитие следующие основные направления законотворческой деятельности:
•
необходимо принять закон, регламентирующий деятельность национальной системы здравоохранения. Основы
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–I в настоящее
время устарели. Это позволит устранить разобщенность
и раздробленность государственной, муниципальной и
частной систем здравоохранения, а также восстановить
их управляемость;
•
для сохранения равенства и доступности населению системы здравоохранения необходим закон «О государственных гарантиях медицинской помощи гражданам Российской Федерации». В нем следует четко определить пакет
медицинских услуг, гарантированных населению в рамках
обязательного медицинского страхования.
Российское законодательство в сфере охраны здоровья
следует дополнить такими федеральными законами как «О регулировании частной медицинской деятельности», «О правах
пациентов», «О репродуктивном здоровье населения». Их
принятие заложит правовые основы для обеспечения доступности и повышения качества услуг здравоохранения.
Принятый в 1991 г. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации»
123
Социальное измерение государственной экономической политики
сыграл положительную роль, но в настоящее время нуждается в модернизации в соответствии с потребностями сегодняшнего дня.
Прежде всего необходимо повысить финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования,
усилить механизм выравнивания финансирования базовой
программы ОМС в субъектах Российской Федерации, законодательно закрепить ответственность субъектов системы
обязательного медицинского страхования, определить требования к страховщикам, осуществляющим обязательное
медицинское страхование, установить единые принципы
страхового возмещения. В особую группу выделяется задача
проведения актуарных расчетов страховых тарифов на обязательное медицинское страхование.
Внедрение новых организационно-финансовых механизмов
предполагает также обеспечение хозяйственной самостоятельности и увеличение разнообразия организационно-правовых
форм медицинских организаций, переход к единым методам
оплаты медицинской помощи, повышение действенности механизмов координации управления здравоохранением, а также
уточнение соответствующих надзорных полномочий на федеральном и региональном уровнях, процедур лицензирования
и регулирования деятельности страховщиков.
Назрела необходимость принятия решений о проведении
структурных и организационных преобразований в системе
здравоохранения и изменении функций ряда медицинских
служб с целью уделить больше внимания проведению предупредительных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний.
Ослаблению здоровья нации, в том числе работающего
населения, способствуют неблагоприятные условия труда,
нездоровый образ жизни (чрезмерное потребление алкоголя,
курение табака, неполноценное питание, малоподвижность,
и т. п.), неблагоприятные экологические условия. В связи с
этим необходимо приблизить медицинские услуги к работающему населению, восстановить на предприятиях службы
124
Глава 3. Формирование социальных институтов и инфраструктуры…
охраны труда, медицинские части. Нуждается в усилении
пропаганда здорового образа жизни путем развития социальной рекламы.
Для более эффективного использования ресурсов системы
здравоохранения необходимо создать стимулы для медицинских работников, обеспечение достойной заработной платы
медицинским работникам и улучшить условия их труда.
Актуальной остается проблема перехода работников организаций бюджетной сферы, в том числе работников здравоохранения, на отраслевые системы оплаты труда.
Для перехода на отраслевые системы оплаты труда нужны финансовые средства, которые позволят повысить уровень оплаты труда работников здравоохранения не менее чем
в 2 раза. Изменение принципов оплаты труда медицинских
работников требует разработки критериев эффективной работы и создания системы мотивации за более интенсивную
и качественную работу. Это должно в перспективе привести
к установлению средней заработной платы медицинских работников выше среднего уровня по стране.
Реформе оплаты труда работников организаций бюджетной сферы должна предшествовать реформа межбюджетных
отношений, завершение работы по разграничению полномочий между уровнями власти.
В системе здравоохранения России за годы реформ произошли существенные изменения: сократилось на 18% число
участковых и районных больниц
80
, резко уменьшилась численность участковых врачей и обеспеченность ими составила 2 человека на 10 тыс. населения (при нормативе 1 врач на
1600 человек)
81
, произошло снижение качества и доступности
медицинской помощи, уменьшение объема бесплатных услуг.
80
Вялков А.И., Щепин В.О. Проблемы и перспективы реформирования
здравоохранения (материалы социологического исследования) / Под ред.
акад. РАМН О.П. Щептна. — М., 2001, С. 3.
81
Государственный доклад Министерства здравоохранения и социального развития РФ и РАМН, 2003.
125
Социальное измерение государственной экономической политики
Социологические исследования выявили ряд факторов,
определяющих проблемы в сфере здравоохранения:
•
возрастающий негативный разрыв в показателях здоровья населения в зависимости от их материального положения;
•
высокую дифференциацию уровня финансирования медицинской помощи (в несколько раз) по регионам страны;
•
старение социальной инфраструктуры системы здравоохранения, медленные темпы внедрения современных
медицинских технологий;
недооценка регулирующей роли государства в сохране-
•
нии единой системы здравоохранения
82
.
Правительственная программа мер по совершенствованию финансовых механизмов обеспечения здравоохранения,
способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на
конечный результат справедливо критикуется медицинским
сообществом, поскольку по существу представляет политику,
направленную на ослабление государственной ответственности в этой сфере. Вместо увеличения доли государственных расходов в ВВП на медицинское обеспечение до уровня,
принятого в развитых странах, намечено реорганизовать
систему оказания медицинской помощи за счет усиления
роли первичной медико-санитарной помощи в соответствии
с имеющимися ресурсами, модернизировать систему обязательного медицинского страхования, внедрить новые организационно-правовые формы медицинских организаций,
обладающих большей самостоятельностью в использовании
ресурсов и применении новых методов оплаты труда медицинских работников.
Столь анахронический путь развития здравоохранения
(конца XIX в.), основан на универсальном враче земского
типа и предполагает замену корпуса современных специали-
82
Вялков А.И., Щенин В.О. Проблемы и перспективы реформирования
здравоохранения (материалы социологического исследования) / Под ред.
акад. РАМН О.П. Щептна. — М., 2001, С. 39.
126
Глава 3. Формирование социальных институтов и инфраструктуры…
зированных медицинских работников. Такой подход противоречит общемировым тенденциям технологизации и специализации медицинской помощи, оказываемой не «в среднем
на 100 тыс. человек населения», а индивидуально каждому
нуждающемуся в ней человеку.
С точки зрения системного подхода здравоохранение
является сложной социальной системой и включает ряд
подсистем, нацеленных на четко определенные цели и решающих функциональные задачи, имеющие свое законодательное и нормативно-правовое обеспечение. Среди них
можно выделить такие подсистемы как: организация охраны
здоровья населения; управление органами и учреждениями
здравоохранения, регулирование обязательного и добровольного медицинского страхования, финансирование, санитарно-эпидемиологическая служба, лекарственное обеспечение, профилактика и реабилитация, охрана здоровья матери
и ребенка, права пациента, первичное и специализированное
медицинское обслуживание, охрана окружающей среды.
Наиболее важным условием эффективной реформы здра-
воохранения является создание современной организационно-правовой базы, позволяющей с одной стороны, закрепить
в законах и иных нормативных правовых актах накопленный
положительный опыт, а с другой стороны, с учетом создавшейся в стране ситуации, определить необходимые модели
и рациональные пути развития отечественного здравоохранения, как в целом по Российской Федерации, так и на региональном уровне. Необходимо, чтобы система законодательства в сфере охраны здоровья населения максимально
соответствовала активно развивающимся общественным отношениям в этой области.
Возможны три варианта решения проблем здравоохране-
ния.
Первый — возврат к государственному здравоохранению
«советского образца», т. е. финансирование за счет средств
государственного бюджета. В этом случае предоставление
бесплатных медицинских услуг осуществляется в режиме го-
127
Социальное измерение государственной экономической политики
сударственного пенсионного обеспечения. Но тогда медицинское страхование может быть только добровольным (частным
и корпоративным).
Второй — последовательное развитие страховой модели
обязательного медицинского страхования, базирующейся на
подлинно страховых принципах и страховых технологиях и
за счет страховых взносов. Этот тип присущ всем странам
с социально ориентированной рыночной экономикой. При
этом может развиваться и добровольное медицинское страхование как корпоративное за счет взносов работодателей,
так и частное за счет личных доходов населения.
Третий — это сочетание государственного бюджета здра-
воохранения и страхового. Этот подход представляется предпочтительным.
Стратегические ориентиры развития здравоохранения
должны опираться на критерии улучшения здоровья россиян, кардинального ослабления региональной дифференциации соответствующей бюджетной обеспеченности регионов,
стимулирования внедрения современных медицинских технологий. Для этого требуется двухкратное увеличение федеральных бюджетных ассигнований на эти цели и двухкратное
увеличение страховых тарифов на медицинское страхование.
Задача, как видим, очень похожая и даже связанная с предлагаемой реформой в оплате труда и пенсионном обеспечении.
3.3. Феномен «седеющего населения» —
глобальная демографическая проблема
Феномен «седеющего населения» сформировался во второй половине ХХ в. В древности и в средние века старость
была чрезвычайно редким явлением: вплоть до XVII в. только
1% людей достигал 65-летнего возраста. К началу XIX в. этот
показатель повысился до 4%
83
Cowgill D. e demography of aging. In A.M. Ho man. e Daily Needs and
Interests of Older People. Spring eld, Illinois: C.C. omas. 1977, Р. 187.
83
.
128
Глава 3. Формирование социальных институтов и инфраструктуры…
В дальнейшем на повышение продолжительности жизни
в промышленно развитых странах оказал влияние комплекс
факторов: значительные достижения в области здравоохранения особенно путем борьбы с инфекционными и другими
заболеваниями, улучшение питания, совершенствование медицинского обслуживания и повышение других слагающих
качества жизни населения. В 1950 г. пожилые люди в возрасте 60 лет и старше составляли 8% мирового населения, в
2000 г. — уже 10%
84
. Сегодня, по оценкам демографов, около
70% населения Западной Европы проживут более 65 лет, а
30–40% — более 80
85
.
В этой связи в ближайшие три-четыре десятилетия численный и возрастной состав населения в промышленно-развитых странах претерпит значительные изменения. Из-за
снижения рождаемости и увеличения продолжительности
жизни прогнозируется резкое увеличение доли пожилых людей и уменьшение численности населения
86
.
При сохранении существующих уровней рождаемости и
смертности в европейских странах количество детей в возрасте до 15 лет сократится к 2050 г. на 40% (до 87 млн), а численность пожилых удвоится (до 169 млн человек). Если Европа
намерена сохранить сегодняшнее соотношение возрастных
групп населения, то ей придется принять к 2050 г. 169 млн
иммигрантов, преимущественно из стран Африки и Среднего Востока
87
.
Прогнозы демографов говорят о том, что в ближайшие
50 лет возрастная структура населения в европейских странах резко изменится в пользу средних и старших возрастов
(рис. 7).
84
Сафарова Г. Демографические аспекты старения населения России //
Отечественные записки № 3, 2005. Стареть по-русски. С. 110.
85
Brody J.A. Changing health needs of the ageing population. Reseach and e Age-
ing Population. Ciba Foundaion Symposium, 134, Chichester: Wiley, 1988, Р. 65.
86
World Bank. World Deverlopment Indicators. 1999. Washington.
87
Бьюкенен П.Дж. Смерть Запада. пер. с англ. А. Башкирова. М.: Из-во
АСТ, 2003, С. 40.
129
Социальное измерение государственной экономической политики
%
100
80
60
40
20
0
2
10,7
15,4
32,7
15,5
23,7
1975 2000 2025 2050
3,4
12,3
17,2
36,9
13
17,1
6,5
16,2
21,3
31,1
10,5
14,4
11,8
18,5
18,5
28,2
9,7
13,3
VI ɝɪɭɩɩɚ
V ɝɪɭɩɩɚ
IV ɝɪɭɩɩɚ
III ɝɪɭɩɩɚ
II ɝɪɭɩɩɚ
I ɝɪɭɩɩɚ
ɝɨɞɵ
I группа — 0–14 лет IV группа — 50–64 года
II группа — 15–24 года V группа — 65–79 лет
III группа — 25–49 лет VI группа — 80 лет и старше
Рис. 7. Распределение населения по возрастным группам
в странах Европы (1975–2050 гг.), в процентах
Источник: Confronting demographic change: a new solidarity between
the generations. Green paper. European Commission. Employment and social
a airs. march. 2005, Р. 24.
Еще нагляднее характер изменения возрастной структуры
западного общества виден на рис. 8. Так, исходя из возрастных характеристик населения промышленно развитых стран,
возрастную структуру общества сегодня можно представить
в виде прямоугольника, закругленного в верхней части, поскольку приблизительно равное число людей находится во
всех возрастных десятилетиях (т. е. одинаковое число тех,
кому 0–9 лет, 10–19 лет, 20–29 лет и т. д.).
Возрастная структура общества для 1900 г. для той же
группы стран выглядит как пирамида, поскольку большое количество людей приходилось на самую младшую возрастную
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]