Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ранний детский аутизм. Пути реабилитации. Учебно-методическое пособие для студентов
.pdf
сильной задачей для людей, страдающих нарушениями координации
движения.
С возрастом, у таких детей могут возникнуть проблемы с пространственной и временной организацией, а также может появиться
немало трудностей при оценке расстояния и скорости. Это связано
с дефицитом нейронов, из-за нетипичной активности мозга, которую
особенное трудно диагностировать у детей. Осложнения такого
состояния, из-за несвоевременного диагностирования, у индивида
обостряет чувство разочарования и стыд, что в дальнейшем приводит
к тому, что такие дети вырастают интровертами.
Следует различать такие понятия, как «двигательный акт» и «элементарное движение». Двигательный акт реализуется с помощью
моторной программы, а в простейшем случае через возбуждение
командного нейрона, управляющего согласованной работой группы
мотонейронов и соответствующих мышечных единиц. Элементарное
движение представлено сокращением/расслаблением мышечных
единиц, вызываемых стимуляцией мотонейрона. Одна и та же двигательная программа может быть выполнена с помощью разного
набора элементарных движений мышц. Например, левой или правой
рукой.
С позиции принципа системного квантования процессов жизнедеятельности двигательный акт может быть соотнесен с отдельным
квантом поведения. Это наиболее очевидно при иерархическом квантовании, когда удовлетворение ведущей потребности во времени
отстает, и для достижения конечного результата необходимо выполнить ряд предварительных действий. Например, при конструировании человеком определенного изделия, когда для создания конечного
продукта необходимо решить ряд промежуточных задач со своими
конкретными результатами (Судаков К.В.,1997).
Наиболее совершенная модель структуры поведения изложена
в концепции функциональных систем П.К. Анохина. Определяя
функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся
организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы
на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения полезных системе и организму в целом приспособительных результатов, им было предложено содержание этого понятия
на структуру любого целенаправленного поведения.
В его работах большое внимание уделялось мотивационной
составляющей, причем с акцентом на избирательность распрост-
31
ранения мотивационного возбуждения на лимбическую систему
и ретикулярную формацию.
Вопросы, связанные с созданием мотивации для выполнения того
или иного движения очень актуальны для детей с РДА. Связь с лимбической системой отчасти объясняет природу навязчивых, стереотипных движений. Как правило, эти моторные «застревания» сопровождаются субъективными приятными ощущениями у ребенка, таким
образом, формируется некий порочный круг, в котором лимбиче-
ская система возбуждается «неправильной» мотивацией и приводит к вычурной моторике, но сопровождается при этом позитивным подкреплением. Мотивационное возбуждение также связано
с формированием афферентного синтеза, что также играет свою роль
в патогенезе РДА. Изменение высших корковых функций, таких
как анализ и синтез, с одной стороны, формирует картину патологического поведения, а с другой – негативно влияет на моторику, особенно когда речь идет о сложнокоординированных двигательных
актах, где необходимо построение движения в быстро меняющихся
условиях.
Патогенез двигательной сферы
Моторика и психомоторика ребенка.
Развитие двигательной (моторной) сферы индивидуума претерпевает в постнатальном онтогенезе многообразные и сложные изменения.
Малонаправленная внешними обстоятельствами моторная деятельность грудного ребенка, обнаруживает ряд существенных качеств.
Она легко усиливается или ослабевает в результате изменения действия непосредственных раздражителей на органы чувств. Не менее
живые изменения ее происходят и под влиянием меняющегося
состояния физических чувств ребенка (голод, холод, неестественное
положение тела и пр.). Изменение темпа и качества моторной деятельности находятся в прямой зависимости от ритма и темпа сердцебиений, дыхания. Которые, в этот период, фактически управляются
моторикой. О состояниях комфорта или дискомфорта такого ребенка
в первую очередь судят по характеру его двигательных реакций.
Иными словами, можно утверждать, что моторная деятельность
новорожденного является, с одной стороны, главным выразителем
32
степени его благополучия, а с другой – в первые дни жизни, управляется инстинктивными системами стимуляции. Не случайно,
видимо, сначала изложения вопроса о формировании психической
деятельности исследователь вынужден говорить о моторике. Весьма
примечательным является тот факт, что у человека на протяжении
года все клетки заменяются новыми, кроме нервных и мышечных.
Важно подчеркнуть, что моторная деятельность ребенка с периода
новорожденности очень быстро усложняется, приобретая новые
качества. Это усложнение происходит в таком темпе, что его можно
назвать лавинообразным.
Рост и дифференциация экстрапирамидных и пирамидных корригирующих влияний происходят при одновременном непрерывно
растущем воздействии коры полушарий головного мозга. Значение
ее так быстро растет, что уже к концу 1-го – начала 2-го года жизни
ребенка именно корковые механизмы регуляции принимают на себя
руководство моторикой, хотя, естественно, процесс дифференциации
двигательных реакций продолжается всю жизнь. Он не приостанавливается, даже в возрасте обратного развития, в период, когда многие,
позднее приобретенные психические свойства, начинают увядать.
Трудно переоценить значение целенаправленной двигательной
деятельности для формирования психики. Общий характер моторики
и ее отдельных признаков по их темпу, ритму и динамике, в такой
же степени типичен для каждого индивидуума, как и его душевное
состояние.
Через вегетативные функции и механизмы осуществляется тесная
связь между эмоциональными и моторными направлениями. Развитие речи – аппарата специфически человеческого общения – речедвигательного анализатора. В основе формирования рассудочной
деятельности – интеллекта – лежит определенный уровень и качество
моторной зрелости, обеспечиваемые развитием моторики в самый
ранний период постнатальной жизни ребенка (главным образом,
видимо, в первые 6–12 месяцев). Из этого не следует элементарный
вывод о прямой связи между уровнем зрелости моторики и сенсорными, аффективными, речевыми, интеллектуальными функциями.
Взаимосвязи эти значительно более сложны и изучены еще далеко
не достаточно. Из клиники известны случаи, когда у больных была
нарушена моторика и хороший интеллект или относительно хорошо
дифференцированная моторика и низкий интеллект и пр. Одно
можно утверждать, несомненно: там, где моторика в силу тех или
33
иных обстоятельств не может развиваться с первых дней после
рождения, не может быть позднее ни человеческой психики,
ни интеллекта.
Тот факт, что становление основных параметров моторных и психомоторных реакций происходит в раннем детстве, в значительной
степени объясняет преобладание психомоторных расстройств у детей
над иными нарушениями психической деятельности и преобладание
тем больше, чем моложе возраст ребенка.
Моторный и ранний сенсомоторный уровни развития психики
в первые годы жизни ребенка, свидетельствующие о низком уровне
ее зрелости, обуславливают и то, что среди синдромов психомоторных расстройств в это время большой удельный вес занимают симптомы общесоматических, вегетативных дискорреляций. Говоря о моторике, мы одновременно используем термин «деятельность». И это
не случайно. Ранее уже было сказано о роли руки в истории развития
и онтогенезе психики человека. Деятельность не исчерпывается
моторикой, но деятельность, в первую очередь, у детей не существует
вне моторики.
Часто дети с явлениями раннего детского аутизма в структуре
своего развития имеют выраженные признаки дисгармонии как
психического, так физического развития.
Это имеет место и в классификации Основных типов нарушенного психического развития.
В биологической и медицинской литературе широко применяются
такие понятия, как онтогенез и дизонтогенез. В общебиологическом плане онтогенез рассматривается как индивидуальное развитие
растительного и животного организма от момента зарождения
до конца жизни. Различают пренатальный (до рождения) и пост-
натальный (после рождения) онтогенез.
Важнейшей составной частью постнатального онтогенеза является психический онтогенез, т.е. психическое развитие индивида.
Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются отдельные психические функции и личность в целом. (В.В. Ковалев, 1985 г.).
Большие возможности для анализа возрастных закономерностей
патогенеза и клиники психических заболеваний у детей и подростков дает теория периодизации или этапности индивидуального
развития. Исследования в области возрастной физиологии позволяют выделить четыре основные стадии индивидуального развития:
34
Первая стадия – моторный этап, охватывает первый год жизни
•
ребенка, когда происходит созревание моторики, ее совершенствование и дифференциация;
Вторая стадия – сенсомоторный, длящийся от 1 года до 3-х лет
•
и являющийся основой для развития первичных целенаправленных
движений и активных форм общения;
Третья стадия – аффективный, длящийся от 3 до 12 лет
•
(аффект – сильно, бурно протекающее эмоциональное переживание);
Четвертая стадия – идеаторный, предполагает развитие поня-
•
тий, суждений и умозаключений.
Психическое развитие ребенка и подростка протекает неравномерно, резкие количественные и качественные изменения наблюдаются в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных
кризисов. В клинике эти периоды обозначаются в возрасте 2–4 года,
6–8 лет и пубертатном возрасте 12–18 лет. В эти кризисные периоды
в связи с нарушением относительного физиологического и психологического равновесия особенно часто возникают и выявляются нарушения психического развития – психический дизонтогенез.
В работах психиатров выделяются два основных типа психического дизонтогенеза – ретардация и асинхрония (Ушаков, 1973 г.;
Ковалев, 1985 г.). Под ретардацией авторы понимают запаздывание
или приостановку психического развития. Различают общую (тоталь-
ную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. При
частичной – наблюдается приостановка или запаздывание в развитии
отдельных психических функций. Нейрофизиологической основой
парциальной ретардации является нарушение темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем.
Характерным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Г.К. Ушаков (1973 г.) к асинхронии
относит также и акселерацию, когда одна или несколько функциональ-
ных систем развиваются с выраженным опережением.
В исследованиях психологов и физиологов показано, что каждая
функциональная система и даже отдельные ее звенья имеют собственную программу развития. Но, несмотря на это мозг работает
как единое целое. Интегративная деятельность мозга предполагает
теснейшее взаимодействие различных его систем, их взаимообуслов-
35
ленность. «Наряду с гетерохронностью созревания отдельных
функциональных систем необходима определенная синхронность
в их взаимодействиях. В каждом возрастном периоде отдельные
системы должны находиться в определенной степени зрелости, иначе
не произойдет полного слияния систем в единый ансамбль».
Развитие нервной системы ребенка, сопровождается не только
появлением новых форм реагирования, но и угасанием старых,
первоначальных автоматизмов. Запаздывание в угасании старых
форм реагирования в ряде случаев препятствует усложнению
рефлекторной деятельности, формированию новых межанализаторных связей (Бадалян Л.О., 1986 г.).
В отечественной и зарубежной психиатрии и патопсихологии
выделены различные варианты дизонтогенеза. Традиционно выделяют физический и психический дизонтогенез. Физический дизон-
тогенез – нарушение физического развития ребенка, к которому относятся нарушения в системе анализаторов (слухового, зрительного,
двигательного), различные соматические нарушения у ребенка.
Однако любой физический недуг откладывает отпечаток на развитие
психики ребенка.
В.В. Лебединский, на основе классификации Г.Е. Сухаревой,
а именно, задержанное (в основе лежит ретардация); поврежденное
(в основе – регресс); искаженное (является следствием асинхронии),
выделяет 6 видов психического дизонтогенеза:
Психическое недоразвитие, что наблюдается у детей с умствен-
•
ной отсталостью;
Задержанное психическое развитие, наблюдаемое у детей
•
с задержкой психического развития различных форм;
Поврежденное развитие, обусловлено более поздним (после
•
2,5–3 лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформирована; это развитие психики
ребенка с органическим поражением центральной нервной системы;
к нему относятся такие состояния как: минимальная мозговая дисфункция, нарушения межполушарного взаимодействия, локальные
поражения головного мозга, эпилепсия, прогрессирующие органические поражения ЦНС.
Дефицитарное развитие, наблюдаемое у детей с недоразви-
•
тием анализаторных систем (слуховые, зрительные, двигательные);
Искаженное развитие, при котором наблюдаются сложные
•
сочетания общего психического недоразвития, задержанного, повреж-
36
денного и ускоренного развития отдельных психических функций
(РДА);
Дисгармоническое развитие, в основе которого лежит врожден-
•
ная или рано приобретенная стойкая диспропорциональность
психики, преимущественно в эмоционально-волевой сфере (психопатии и невротическое развитие личности – невропатия, неврастения,
невроз).
Нарушения личностного развития (проблемы с поведением, общением) и нарушения психического развития (расстройства со стороны
интеллекта, памяти, внимания и т.д.) находятся в сложной и неоднозначной взаимосвязи.
Наблюдая и изучая подобных детей, в периоды проведения физической реабилитации, нам представляется, что значительную роль
в клинических проявлениях РДА играет несбалансированность процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.
Возбудимость – наиболее ранний ответ в онтогенезе при действии
ограничений и интенсивных раздражителей у стеничных, активных
по природе детей. Возбудимость указывает и на повышенную конституциональную чувствительность нервной системы при одновременном
большом количестве помех или искажений в ее работе, что проявляется невропатией. В последующем возбудимость – следствие накопления опыта аффектов, особенно в условиях гиподинамии и блокирования эмоциональной разрядки у детей с холерическим темпераментом, экстравертированных и склонных к экспрессивному выражению
чувств.
Возбудимость при неврозах чаще всего представлена раздражительной слабостью или инертным возбуждением, когда ребенок,
по словам родителей, часто ворчит, злится, будучи недовольным,
капризным и неустойчивым в настроении или не может быстро остановиться, медленно приходит в себя, долго и безутешно плачет
и расстраивается. Возбудимость достаточно часто проявляется выраженным чувством беспокойства и тревожности, как и общей непоседливостью, ускоренной речью, повышенной отвлекаемостью.
Возбудимость при неврозах носит избирательный характер, проявляясь в основном в семье как наибольшем источнике психической травматизации.
Тормозимость часто является реакцией на действие запредельных
раздражителей, перенести которые ребенок не в состоянии. Другим
источником будет повышенная чувствительность нервной системы,
37
но, в отличие от возбудимости, с большим оттенком ранимости
и уязвимости как конституциональной, так и невропатической,
а также смешанной природы. Тормозимость выступает также как следствие психических потрясений и травмирующего опыта в условиях
бесконечных угроз и чрезмерной стимуляции психофизиологических
возможностей у детей с флегматическим темпераментом, интровертированных, склонных к импрессивному выражению чувств. Тормозящим эффектом будут обладать чрезмерные моральные требования,
оправдать которые ребенок не в состоянии. Тормозимость возникает,
когда нужно сделать быстро то, что ребенок с флегматическим
темпераментом сделать не в состоянии без перенапряжения своих
сил. Усиливает тормозимость культивируемое родителями чувство
вины, ощущение детьми своей беспомощности и бессилия, психическая астения как результат перенапряжения имеющихся возможностей и ресурсов.
Тормозимость проявляется замедленностью, торпидностью реакций, выраженным латентным периодом ответа, паузами в разговоре,
а также большим количеством страхов, неуверенностью в себе,
нерешительностью в действиях и поступках, избеганием трудных
ситуаций. Все чаще ребенок производит впечатление вялого, несобранного, безучастного и безразличного к требованиям родителей,
нередко «не слышит», т.е. не реагирует сразу, «копается», т.е. инертен;
временами «застывает» и «смотрит в одну точку», т.е. непроизвольно
дает себе временную передышку.
Проблемы дисбаланса между процессами возбуждения и торможения в центральной и периферической нервных системах в настоящий момент интенсивно изучаются, постоянно появляются новые
данные о роли тех или иных медиаторов, уточнения о локализации
симпатических и парасимпатических ганглиев, механизмы влияния
центральной нервной системы на вегетативную нервную систему
и взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов.
Официально используемая в настоящее время модель разработана
почти 100 лет назад в эксперименте, в котором оценивалось лишь
изменение сокращения изолированной мышцы в ответ на меняющееся возбуждение, что в настоящее время уже не отвечает на все
вопросы касательно взаимодействия различных отделов нервной
системы и регуляции моторики в целом, кроме того, абсолютно
не затрагивает тенденций влияния движения и упражнения как такового, которые стали известны в более поздних исследованиях. Именно
38
поэтому, большое внимание в данном пособии уделяется механизмам, позволяющим через физические тренировки влиять на функции
центральной нервной системы.
Особенности моторного развития детей с РДА
Возвращаясь к важности оценки формирования навыков у ребенка
на первом году жизни, отметим, что у детей с РДА практически
всегда отмечаются нарушение или не оптимальность двигательного
и психического развития, однако проявления эти столь разнообразны,
что классифицировать и систематизировать их на данном этапе представляется очень трудной задачей, что связано главным образом
с недостаточным вниманием, а часто и квалификацией специалистов
общих специальности, наблюдающих детей в этом возрасте. Большой
проблемой является также зачастую неверная трактовка тех или иных
нарушений, и, как следствие, отсутствие правильных рекомендаций
по оптимизации моторики на 1-м году жизни. Не имея к настоящему
моменту достаточной доказательной базы, можно однако, предположить, что своевременное устранение не оптимальности развития,
способами двигательной реабилитации, мы существенно расширим
двигательный репертуар ребенка и благоприятным образом повлияем
на психическую сферу.
При синдроме раннего детского аутизма, связанным с аномальным
развитием всех областей психики, нормальный ход развития ребенка
не только нарушается и задерживался – он явно искажается. Искаженным является и моторное развитие ребенка. Это проявляется в том,
что в спонтанной двигательной активности ребенок более успешен,
чем в произвольной, когда приходится действовать по инструкции
и сознательно контролировать свои движения.
Аутичный ребенок предельно неловок в любом совершаемом
«для пользы» предметном действии – и в крупных движениях всего
тела, и в тонкой моторике. Он не может схватывать нужную позу,
плохо управляет распределением мышечного тонуса, движения слабо
координируются, не усваивается их временная последовательность.
В развитии моторики задерживается и формирование навыков
бытовой адаптации. Вместо этого активно пополняется арсенал
стереотипных движений, таких манипуляций с предметами, которые
позволяют получать необходимые впечатления, связанные с соприкос-
39
новением, изменением положения тела в пространстве, ощущением
своих мышц, связок, суставов и т.д. Это могут быть взмахи рук, застывания в определенных странных позах, избирательное напряжение
отдельных мышц и суставов, бег по кругу или от стены к стене,
прыжки, кружение, раскачивание и др.
В настоящее время одним из перспективных направлений можно считать применение дозированной двигательной активности,
поскольку механизмы влияния нагрузок на организм позволяют
воздействовать как на вышеупомянутые проявления, так и, возможно,
на сам патогенез заболевания. Одной из гипотез возникновения
дисгармонии психического развития детей страдающих РДА, является моторная неловкость, определяемая с периода рождения ребенка
(Г.К.Ушаков 1973 г., Робинексу 1980 г.). Психомоторика отражает
различные стороны двигательной деятельности ребенка, формируя
в конечном итоге личность. Совершенствование произвольной моторики тесно связано с развитием ощущений движений – кинестезией.
Имеющиеся данные свидетельствуют, что детям с тяжелой и глубокой интеллектуальной недостаточностью свойственны значительная задержка и несоответствие этапов онотогенеза психомоторики
(М.А. Бернштейн, 1946 г., Дж. Уотсон, 1986 г., A. Howlin, 1997 г.,
В.М. Башина, 2011 г.).
Необходимо отметить, что идеи использовать различные варианты
двигательной активности, ранее описаны и успешно используются
в социальной адаптации пациентов с РДА (М.М. Либлинг, 1994 г.,
И.А. Исанова, 2001, Х. Ремшмидт 2003, И.А. Родионова 2011),
тем не менее, в настоящее время не существует единой концепции
для проведения занятий адаптивной физкультурой с данным кон-
тингентом, а также практических рекомендаций для включения
подобной терапии в схему лечения.
Диагностика моторного развития ребенка с РДА
При синдроме раннего детского аутизма, связанным с аномальным
развитием всех областей психики, нормальный ход развития ребенка
не только нарушается и задерживается – он явно искажается. Искаженным оказывается и моторное развитие ребенка. Это проявляется
в том, что в спонтанной двигательной активности ребенок более успешен, чем в произвольной, когда приходится действовать по инструкции и сознательно контролировать свои движения. Общая неловкость, недостаточно координированная походка, а также нарушения
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]