Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Р.С. Низамова, О.В. Журкина,
Д.Ю. Русаков, Р.Д. Андреева
ПИЕЛОНЕФРИТ И НЕКОТОРЫЕ
ВАРИАНТЫ ЕГО КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для использования в образовательных учреждениях, реализующих основные
профессиональные образовательные программы высшего образования
по программам специалитета «Лечебное дело», «Педиатрия»
Протокол № 072 от 21.09.2023 заседания Экспертной комиссии по работе
с учебными изданиями (далее ЭКУ) ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М.Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет).
Регистрационный номер рецензии: 2380 ЭКУ от 21.09.2023
Москва
Ай Пи Ар Медиа
2024
УДК 616.61-002.3
ББК 56.965.4
П32
Авторский коллектив кафедры урологии
Самарского государственного медицинского университета
Минздрава России в составе:
Низамова Р.С. — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой;
Журкина О.В. — д-р мед. наук, доц. кафедры;
Русаков Д.Ю. — канд. мед. наук, ассистент кафедры;
Андреева Р.Д. — ассистент кафедры
Рецензенты:
Кузьменко А.В. — д-р мед. наук, проф. кафедры урологии
Воронежского государственного медицинского университета
им. Н.Н. Бурденко Минздрава России;
Казихинуров А.А. — д-р мед. наук, проф., проф. кафедры урологии с курсом
Института дополнительного профессионального образования
Башкирского государственного медицинского университета
П32 Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения :
учебное пособие / Р.С. Низамова, О.В. Журкина, Д.Ю. Русаков, Р.Д. Андреева. — Москва : Ай Пи Ар Медиа, 2024. — 108 с. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-4497-3063-3
Учебное пособие посвящено взглядам на проблему некоторых вариантов клинического течения пиелонефрита. Содержит материал, отражающий современные концепции этиологии, патогенеза, классификации морфологических изменений в почке.
Также подробно освещает вопросы клинического проявления заболевания у взрослых и
детей, течения, диагностики и лечения острого, хронического пиелонефрита, пиелонефрита беременных и больных с сахарным диабетом и таких редких его форм, как ксантогранулематозный и эмфизематозный пиелонефриты. В учебном пособии даны вопросы для самоконтроля и ситуационные задачи. Предложенная структура издания поможет выделить главные аспекты изучаемых процессов, организовать и конкретизировать
учебный процесс.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями действующего
Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования —
программы специалитета по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия» и рабочих
программ дисциплины «Урология», утвержденных ЦКМС ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, и предназначено для студентов медицинских вузов.
Учебное электронное издание
Учебное пособие утверждено ЦКМС ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
(протокол № 7 от 24.05.2023)
ISBN 978-5-4497-3063-3 © ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, 2024
© ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа», 2024
Учебное издание
Низамова Румия Сахабовна
Журкина Ольга Владимировна
Русаков Дмитрий Юрьевич
Андреева Рамиля Данировна
Редактор Е.А. Семенова
Технический редактор, компьютерная верстка А.А. Балакирева
Обложка Я.А. Кирсанов, С.С. Сизиумова, фотобанк Freepik
Подписано к использованию 17.05.2024. Объем данных 7 Мб.
ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа»
8 800 555 22 35 (бесплатный звонок по России)
E-mail: sales@iprmedia.ru
4
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 6
ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ................................................................ 8
1.1. Классификация, этиология, патогенез пиелонефрита ................................ 10
1.2. Клиническая картина острого пиелонефрита .............................................. 15
1.3. Диагностика и дифференциальная диагностика
острого пиелонефрита ........................................................................................... 16
1.4. Лечение острого пиелонефрита .................................................................... 22
1.5. Профилактика острого пиелонефрита ......................................................... 30
ГЛАВА 2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ................................................ 31
2.1. Причины и фазы течения хронического пиелонефрита ............................. 31
2.2. Клиника хронического пиелонефрита ......................................................... 33
2.3. Диагностика и дифференциальная диагностика
хронического пиелонефрита ................................................................................ 34
2.4. Принципы лечения хронического пиелонефрита ....................................... 37
2.5. Профилактика пиелонефрита ........................................................................ 38
ГЛАВА 3. КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ .................. 40
3.1. Этиология и патогенез ................................................................................... 40
3.2. Особенности симптоматики ксантогранулематозного пиелонефрита ..... 42
3.3. Сложность диагностики ксантогранулематозного пиелонефрита ............ 43
3.4. Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита ....................................... 44
ГЛАВА 4. ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ...................................... 45
4.1. Этиология и патогенез эмфизематозного пиелонефрита ........................... 45
4.2. Клиника и диагностика эмфизематозного пиелонефрита .......................... 46
4.3. Лечение эмфизематозного пиелонефрита ................................................... 48
ГЛАВА 5. ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ .................................................. 52
5.1. Этиология и патогенез ................................................................................... 53
5.2. Факторы риска гестационного пиелонефрита ............................................. 55
5.3. Симптоматика пиелонефрита беременных ................................................. 55
5.4. Диагностика пиелонефрита беременных ..................................................... 56
5.5. Консервативное и оперативное лечение
гестационного пиелонефрита ............................................................................... 57
5
ГЛАВА 6. ПИЕЛОНЕФРИТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ .................................. 60
6.1. Факторы, влияющие на распространенность ИМП
у больных с СД ...................................................................................................... 60
6.2. Возбудители пиелонефрита у больных сахарным диабетом ..................... 62
6.3. Патогенез ИМП при сахарном диабете........................................................ 64
6.4. Симптоматика пиелонефрита у лиц с сахарным диабетом ....................... 64
6.5. Диагностика .................................................................................................... 66
6.6. Лечение и профилактика пиелонефрита у больных
сахарным диабетом ............................................................................................... 69
ГЛАВА 7. ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ ............................................................... 72
7.1. Этиология, патогенез, факторы риска пиелонефрита у детей ................... 73
7.2. Клинические проявления пиелонефрита у детей ........................................ 77
7.3. Диагностика пиелонефрита у детей ............................................................. 79
7.4. Лечение пиелонефрита у детей ..................................................................... 85
7.5. Профилактика и диспансерное наблюдение ............................................... 90
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ................................................................... 92
1. Контрольные вопросы ...................................................................................... 92
2. Ситуационные задачи ....................................................................................... 93
3. Тестовые задания ............................................................................................... 95
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК .............................................................. 106
6
ВВЕДЕНИЕ
Пиелонефрит является важнейшей проблемой урологии, поскольку по
своей частоте превосходит все почечные болезни, вместе взятые. По распространенности это заболевание занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. Пиелонефрит — неспецифическое воспалительное
заболевание одной или обеих почек бактериальной природы, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном ее межуточной ткани). Таким образом, пиелонефрит (в том числе и
хронический пиелонефрит) — это воспаление, нарушающее их структуру и
функции. Пиелонефрит входит в группу заболеваний с общим названием «инфекция мочевыделительной системы». При неправильно проводимом антибактериальном лечении инфекционных заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы бактерии начинают размножаться и постепенно переходят в
более высокие отделы, в результате достигая почек и вызывая симптомы пиелонефрита.
Среди всех воспалительных заболеваний мочеполовой системы на его до-
лю приходится 65–70 %. Среди всех болезней почек острый пиелонефрит составляет 14 %, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных (33 %). Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 на 100 000. В 20–30 % случаев
острый пиелонефрит переходит в хронический, который протекает с периодами
ремиссии и обострения.
Заболеваемость хроническим пиелонефритом составляет 18 на 1 000. За-
болевание выявляется в 8–20 % вскрытий. Развитию хронического процесса
способствует наличие обструкции мочевых путей, аномалий и нарушения
структуры почечной ткани. Предрасполагают к развитию хронического пиелонефрита повторные эпизоды инфекции в нижних мочевых путях и состояния,
влияющие на иммунитет.
Частота заболеваний пиелонефритом находится в тесной зависимости от
пола и возраста. Девочки и женщины молодого и среднего возраста болеют чаще мальчиков и мужчин в 6 раз. Более высокая заболеваемость пиелонефритом
обусловлена анатомическими подробностями женского организма. Пиелонефрит — одно из самых распространенных урологических заболеваний почек во
всех возрастных группах.
В раннем детском возрасте (до 3 лет) отмечается значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1). Однако в первые 3 месяца жизни мальчики
болеют в 1,5 раза чаще девочек. У мальчиков до трех лет инфекции мочевых путей (ИМП) являются самой частой причиной лихорадки неясного генеза. К концу первого года жизни девочки болеют в 3–4 раза чаще мальчиков, а после пер-
7
вого года жизни в 10 раз чаще. В целом распространенность инфекции мочевых
путей (ИМП) в детской популяции составляет 20–22 случая на 1 000 детей.
В активном репродуктивном возрасте (18–35 лет) сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1).
В пожилом и старческом возрасте (с 60 лет) соотношение болеющих
мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют
мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов
предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.
Врачи всех специальностей сталкиваются с этой категорией больных, и
им необходимо знать клинику и диагностику пиелонефрита, осложнения этого
заболевания, которые в лучшем случае заканчиваются потерей почки, а в худшем — летальным исходом. Данное пособие поможет урологам, акушерамгинекологам, онкологам, травматологам, врачам общей практики, педиатрам и
другим медицинским специалистам грамотно подходить к оценке симптомов
заболевания и выбору правильной тактики ведения пациентов.
После изучения материала, изложенного в учебном пособии, студент будет:
1) знать:
− этиологию;
− патогенез;
− клиническую картину;
− методы обследования больных пиелонефритом;
− редкие формы заболевания;
− принципы дифференциальной диагностики;
− его осложнения;
2) уметь:
− обосновать необходимость и объем лабораторных, инструментальных
исследований;
− интерпретировать полученные данные обследования;
− проводить дифференциальную диагностику пиелонефрита с заболева-
ниями органов других систем организма;
3) владеть:
− методами физикального обследования пациента;
− составлением плана обязательных и дополнительных лабораторных,
инструментальных методов диагностики;
− навыками постановки диагноза и назначения лечения согласно клини-
ческим практическим рекомендациям.
8
ГЛАВА 1.
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит — это воспаление одной или обеих почек, нарушающее их
структуру и функции. Прежде чем говорить об этой патологии, следует вспомнить о физиологии, патофизиологии почек и воспалении в целом.
Почки являются своего рода гринписом нашего организма, т. к. отвечают
за его экологическую чистоту. Образование и выделение мочи — это одна из
важнейших функций почек, которая способствует поддержанию гомеостаза.
За сутки они фильтруют более 1 м3 крови, в результате чего образуется большое количество первичной мочи, а выводится из организма 1,5 л мочи. Благодаря реабсорбции в организм возвращаются все полезные вещества (электролиты, глюкоза, аминокислоты), а удаляются вредные вещества в определенном
количестве (мочевина, аммиак, соли мочевой кислоты, креатинин). Нормальная
работа почечного фильтра зависит от артериального давления, потока крови,
состояния капилляров клубочков и т. д. Повреждение почечного фильтра (гломерулонефрит) ведет к тому, что через него начинают проходить белки и форменные элементы крови. При ограниченном потреблении жидкости почки способствуют ее сохранению в тканях и органах. Главную роль во всех этих процессах играет пропускная способность почечной ткани. Если в ней развивается
воспалительный процесс, в организм проникают вредные микроорганизмы и
бактерии.
В общебиологическом отношении воспаление является важной защитноприспособительной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции как
способ сохранения целого организма ценой повреждения его части. Это способ
аварийной защиты организма, применяемый в том случае, когда организм не
смог справиться с вредным агентом путем его физиологической элиминации и
возникло повреждение. Воспаление — своеобразный биологический и механический барьер, при помощи которого обеспечиваются локализация и элиминация флогогена и (или) поврежденной им ткани и ее восстановление или же возмещение тканевого дефекта. Свойства биологического барьера достигаются путем адгезии, умерщвления и лизиса бактерий, деградации поврежденной ткани.
Функция механического барьера осуществляется за счет выпадения фибрина,
свертывания лимфы в очаге, блокады кровеносных и лимфатических сосудов,
размножения соединительнотканных клеток на границе поврежденной и нормальной ткани (демаркация). Все это препятствует всасыванию и распространению микробов, токсинов, продуктов нарушенного обмена и распада.
9
Воспалительный очаг выполняет не только барьерную, но и дренажную
функцию: с экссудатом из крови в очаг выходят продукты нарушенного обмена, токсины. Как уже указывалось, воспаление влияет на формирование иммунитета. Вместе с тем целесообразность воспаления как защитно-приспособительной реакции является безусловной лишь в эволюционно-биологическом
отношении. И как местный процесс при определенной локализации и распространенности воспаление может сопровождаться общими патологическими
проявлениями (интоксикация, изменение реактивности и др.) и даже при обычном течении наносить вред организму. Кроме того, в связи с измененной реактивностью на практике часто встречаются необычные по течению формы и
осложнения воспаления.
В месте повреждения расширяются сосуды, увеличивается кровоснабжение, что приводит к замедлению кровотока и, как следствие, к покраснению,
повышению местной температуры; затем увеличивается проницаемость стенки
капилляров, что ведет к выходу лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови
(плазмы) в место повреждения; в результе возникает отек, который, сдавливая
нервные окончания, вызывает боль — и все вместе вызывает нарушение функции. Воспаление регулируют медиаторы воспаления — гистамин, серотонин,
непосредственное участие принимают цитокины — брадикинин, калликреин,
IL-1 и TNF, система свертывания крови — фибрин, фактор Хагемана, система
комплемента, клетки крови — лейкоциты, лимфоциты (Т и В) и макрофаги. В
поврежденной ткани усиливаются процессы образования свободных радикалов.
Воспаление — это комплексный, местный и общий патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение клеточных структур организма или
действие патогенного раздражителя и проявляющийся в реакциях (exudatio и
др.), направленных на устранение продуктов повреждения, а если возможно, то
и агентов (раздражителей), а также приводящий к максимальному для данных
условий восстановлению (proliferatio и др.) в зоне повреждения. Воспаление
является комплексной, эволюционно выработанной защитной сосудистостромальной реакцией организма, направленной на удаление из организма антигенов или индифферентных в антигенном отношении чужеродных частиц путем их фагоцитоза.
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — это рост микроорганизмов
в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать
воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.).
10
1.1. КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА
Существует множество различных классификаций пиелонефрита: по клиническому течению, по причинам возникновения и состоянию проходимости
мочевых путей, по количеству пораженных почек, по анатомо-морфологическим изменениям в почке. Встречаются и редкие формы заболевания — эмфизематозный и ксантогранулезный пиелонефриты. Разработанная в 1972 году
в урологической клинике II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова классификация пиелонефрита и до настоящего времени не утратила своего значения и широко используется врачами, поскольку проста и полно отражает различные стадии и
формы инфекционно-воспалительного процесса в почке, что дает возможность
специалистам поставить правильный диагноз (рис. 1).
Рис. 1. Классификация пиелонефрита
По локализации пиелонефрит бывает односторонним или двусторонним.
По причинам возникновения выделяют первичный, развивающийся в интактной
почке (без нарушения уродинамики), и вторичный, возникающий на фоне заболеваний и состояний, нарушающих отток мочи из почки:
− аномалии развития почек и верхних мочевых путей;
− мочекаменная болезнь;
− различной локализации стриктуры мочеточника;
− болезнь Ормонда;
− пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]