Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
71
Наиболее эффективными антибактериальными препаратами для терапии осложненного пиелонефрита являются фторхинолоны, ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и ингибиторзащищенные цефалоспорины (цефоперазон / сульбактам), карбапенемы и аминогликозиды, антибиотики группы бета-лактамов. Они имеют широкий спектр
антимикробной активности, включающий многие грамположительные и грамотрицательные аэробы и анаэробы. В первые дни лечения необходимо внутривенное введение антимикробных препаратов с дальнейшим переводом на пероральный прием (ступенчатая терапия).
Лечебная тактика при остром гнойном пиелонефрите на фоне сахарного
диабета должна состоять в раннем и по возможности более радикальном оперативном лечении с последующей интенсивной антибактериальной, дезинтаксикационной терапией. Интенсивную антибактериальную терапию, как было сказано выше, при развитии гнойных форм пиелонефрита проводят парентеральными фторхинолонами, цефалоспоринами III–IV поколения или карбапенемами. Объем хирургическим лечением зависит от показаний и противопоказаний, при которых выполняется или органосохраняющая, или органоуносящая
операция. Однако результаты лечения не всегда можно считать удовлетворительными, поскольку у этой категории больных наблюдается большой процент
органоуносящих операций и высокая послеоперационная смертность. Несмотря
на это, своевременная постановка диагноза, оценка степени тяжести инфекционного поражения, правильный выбор адекватной антибиотикотерапии, достижение компенсации сахарного диабета, своевременное оперативное вмешательство — залог успешного лечения.
Профилактика развития и рецидива пиелонефрита у пациентов с сахарным диабетом включает в себя оптимальную компенсацию сахарного диабета
(уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 %), применение мочевых катетеров по строгим показаниям, профилактическое использование антибиотиков
при частых рецидивах заболевания (более двух в течение 6 месяцев) и своевременное лечение микрососудистых осложнений сахарного диабета.
72
ГЛАВА 7.
ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ
Пиелонефрит первичный — одно из распространенных заболеваний в
детском возрасте. Он уступает, по данным ВОЗ, лишь респираторным вирусным инфекциям и занимает особое место среди почечной патологии. Вторичный пиелонефрит является осложнением многочисленных патологических состояний: чаще при аномалиях почек и мочеточников, экстраренальной воспалительной патологии, острых нарушениях уродинамики, а также при травме
почек и мочевыводящих путей различной степени тяжести.
Распространенность инфекций мочевых путей (ИМС) среди детей составляет 18–22 случая на 1 000, пиелонефрита — от 0,3 до 4,0 %. Показатели распространенности искажаются в результате трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита. Известно, что частота острых респираторных инфекций в младшем возрасте, особенно в 4–5 месяцев, повышена, так как этот
возраст совпадает с началом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное вскармливание, что в свою очередь обуславливает повышенную восприимчивость органов мочевой системы (ОМС) к микробным агентам. Примерно в 50–70 % случаев заболевание начинается в раннем детстве, далее может быть стойкая ремиссия. Рецидивы заболевания пиелонефрита в
период новорожденности составляют 25 % случаев. ИМС и пиелонефрит до
трехмесячного возраста чаще регистрируется у мальчиков, поскольку у них чаще
наблюдаются аномалии органов мочевой системы, в более старшем возрасте — у
девочек. В годовалом возрасте пиелонефрит в 4 раза чаще диагностируется у девочек, а к 3 годам у девочек — в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Среди лихорадящих детей грудного и раннего возраста, госпитализируемых в лечебные учреждения, ИМС составляют 10–15 %. Инфекция мочевых путей является самой
частой тяжелой бактериальной инфекцией у детей этого возраста. В 87–96 %
случаев у детей с врожденными обструктивными уропатиями (ВОУ) развивается
вторичный пиелонефрит, неизбежно осложняющий течение врожденной патологии. Хронический пиелонефрит занимает 3-е место среди причин терминальной
хронической почечной недостаточности после пороков развития ОМС и гломерулонефрита.
73
7.1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ,
ФАКТОРЫ РИСКА ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Инфекционно-воспалительные заболевания мочевой системы у детей, в
том числе и острый необструктивный пиелонефрит, характеризуются этиологической мультифакторностью.
Среди представителей патогенной микробной флоры, вызывающих ИМП,
доминируют представители семейства Enterobacteriaceae. Этиологически причастными к формированию ИМП у детей могут быть грампозитивная флора,
неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas sp.) и другие
бактериальные и вирусные патогены. Воспалительные заболевания органов мочевой системы, в том числе почек, могут быть вызваны моно- и микстинфекцией.
Среди возбудителей пиелонефрита у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90 % приходится на инфицирование бактериями
Escherichia coli. Среди других возбудителей ИМС выделяют Proteus mirabilis (у
мальчиков около 30 %), Klebsiella spp. (преимущественно у детей раннего возраста); Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. обнаруживаются менее чем в 2 %
случаев. Выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia
и Pseudomonas spp. Грамположительные микроорганизмы представлены энтерококками и стафилококками (5–7 %). У новорожденных детей относительно
частой причиной ИМС являются стрептококки групп А и В. В последнее время
отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus. В настоящее время более
половины штаммов Escherichia coli при ИМС у детей приобрели устойчивость
к амоксициллину, однако сохраняют чувствительность к амоксициллину / клавуланату.
Гипотеза о внутриутробной вирусной инфекции рассматривается как фактор, способствующий присоединению бактериальной инфекции. Развитие пиелонефрита может быть обусловлено урогенитальным хламидиозом, уреаплазмозом, микоплазмозом особенно у детей с неспецифическими воспалительными
заболеваниями наружных половых органов. У детей с иммунодефицитными состояниями (недоношенных, с гипотрофией, внутриутробным инфицированием,
пороками развития, длительное время получавших иммуносупрессивную терапию) характерны ассоциации бактерий с грибами. При гематогенном пути инфицирования регистрируются Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium
tuberculosis [8]. Ведущими моментами в развитии пиелонефрита со стороны макроорганизма являются анатомо-физиологические особенности ОМС и состояние
74
иммунитета ребенка. Для развития воспаления, кроме бактериального обсеменения, необходимо изменение общего состояния организма ребенка, изменение реактивности почечной ткани. Большое значение в возникновении пиелонефрита
придается биологическим свойствам микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушению уродинамики у ребенка (обструктивная уропатия, ПМР,
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
В возникновении пиелонефрита у детей основное место занимают пороки
развития мочевой системы. Из пороков развития органов мочевой системы лидируют на современном этапе врожденные обструктивные уропатии (ВОУ), которые чаще локализуются в местах состыковки эмбриональных анатомических
структур и морфологических переходов, поэтому у детей наиболее распространены гидронефроз и различные виды мегауретера. В 87–96 % случаев у детей с
ВОУ развивается вторичный пиелонефрит, рано и почти неизбежно осложняющий течение врожденной патологии. Нарушения уродинамики приводят к
расширению чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), повышению внутрилоханочного давления, сдавлению почечной вены и ее ветвей, нарушению венозного оттока, попаданию микробов в почечный кровоток и манифестации хронического пиелонефрита.
В последние десятилетия учеными, изучающими механизм развития пиелонефрита у детей, было обращено внимание на то, что у больных с различными аномалиями мочевой системы выявляются недостаточно дифференцированные, неверно сформированные элементы почечной ткани.
По мнению отечественных ученых, патогенез пиелонефрита у детей
представляется следующим образом дезориентированные уже на клеточном
уровне, порочно развитые структуры почечной паренхимы являются постоянным антигенным стимулятором для собственной иммунной системы еще антенатально. Сенсибилизация и активация Т-лимфоцитов и неспецифической защиты организма, угнетение гуморального звена иммунитета расцениваются как
дискоординация иммунного ответа (блок иммуногенеза). После рождения ребенка воздействие инфекционных и / или антигенных факторов (микробы, вирусы, профилактические прививки) играет ведущую роль в клиническом проявлении аномалии в виде вторичного пиелонефрита, поэтому во время всестороннего обследования детей с этим заболеванием удается диагностировать
врожденную патологию. Дальнейшее развитие пиелонефрита обусловлено не
столько тяжестью врожденного порока развития, степенью нарушения уро- и
гемодинамики, сколько типом иммунопатологической реакции, создающей
условия для развития хронического воспаления на иммунной основе. Иммуно-
75
патологическая реакция может протекать в виде клеточного варианта с лимфопролиферативным компонентом или как реакция ГЗТ — гиперчувствительности замедленного типа. Нарушение почечного кровообращения у детей с
ВОУ способствует возникновению вторичного пиелонефрита (ВП). Воздействие инфекционных агентов оказывает капилляротоксическое воздействие на
богато васкуляризированные органы (такие, как почки). В них возникают стазы
в капиллярах, образовываются тромбы в венозных сосудах (нарушения микроциркуляции), повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует
оседанию и размножению микроорганизмов в межуточной ткани органа [34].
Анатомо-физиологические особенности почечной ткани играют большую
роль в развитии воспаления в мозговом веществе почки. В мозговом веществе
отмечается относительно замедленный кровоток, способствующий оседанию
бактерий, констатируется высокая осмолярность плазмы крови, повышение
концентрации натрия, мочевины, аммония, глюкозы и других веществ. Таким
образом, условия для реализации микробно-воспалительного процесса в интерстиции почки являются почти идеальными.
Таким образом, пиелонефрит — это полиэтиологическое микробновоспалительное заболевание, которое обязательно должно рассматриваться с
позиций взаимоотношений «микроорганизм — макроорганизм», а это определяется видовыми особенностями возбудителей заболевания и индивидуальной
иммунологической реактивностью организма человека.
Классификация пиелонефрита у детей отражает его формы, течение, активность воспалительного процесса и функцию почек (табл. 3).
Таблица 3
Классификация пиелонефрита
Формы
Течение
Активность
Функции почек
Первичный
(необструктивный)
1. Острый
1. Активная стадия
2. Период обратного
развития
3. Полная клиниколабораторная ремиссия
1. Сохраненная
функция почек
2. Нарушение
функции почек
76
Формы
Течение
Активность
Функции почек
2. Вторичный
(обструктивный)
2. Хронический:
а) рецидивирующий
б) латентный
1. Активная стадия
2. Частичная клиниколабораторная ремиссия
3. Полная клиниколабораторная ремиссия
1. Сохраненная
функция почек
2. Нарушение
функции почек
3. ХПН
Первичный пиелонефрит — если нет изменений, способных вызвать стаз
мочи; вторичный — на фоне различных причин нарушения уродинамики; микрообструкции могут наблюдаться и при дисметаболических нефропатиях. Хроническое течение — сохранение симптомов болезни более 6 месяцев или наличие в этот период не менее 2 рецидивов. В основе развития осложнений пиелонефрита — нарушение кровообращения в области почечных сосочков, что
ведет к ишемии, развитию некроза, острой почечной недостаточности; клинически это лихорадка и боль (апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит) или макрогематурия (некроз почечных сосочков).
Пути проникновения инфекции в почку:
Восходящий — наиболее частый. Анатомические особенности обуслав-
ливают большую частоту ИМС и пиелонефрита у девочек. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. После преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В
ответ — активация местного иммунитета макроорганизма (макрофаги, лимфоциты, клетки эндотелия) с выработкой воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2,
ИЛ-6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления, активацией перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.
Гематогенный путь развития пиелонефрита встречается преимущественно при развитии септицемии в период новорожденности и в первые месяцы жизни, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium
tuberculosis.
Лимфогенный путь менее значим, возможен при наличии поврежденной
слизистой мочевых путей, признается не всеми нефрологами; существует гипотеза о лимфогенной миграции микроорганизмов из кишечника.
Факторы, способствующие развитию пиелонефрита, можно разделить на
предрасполагающие и ведущие.
77
Предрасполагающие факторы к развитию пиелонефрита:
− наследственная предрасположенность;
− дизэмбриогенез в почке, незрелость нефронов, создающих ишемиче-
ские очаги;
− метаболические расстройства (при первичных и вторичных тубулопа-
тиях с измененим рН мочи и кристаллурией, энзимопатий) создают благоприятные условия для фиксации микроорганизмов в почечной ткани; микробы
проникают в капиллярную сеть, оттуда — в интерстициальную ткань, где и
возникают воспалительные очаги.
К предрасполагающим факторам развития пиелонефрита у детей
раннего возраста относятся:
− врожденные аномалии ОМС;
− ранний переход на смешанное или искусственное вскармливание;
− частые заболевания раннего возраста: внутричерепная родовая травма,
дистрофия, рахит, атопический диатез;
− заболевания других органов, ведущие к нарушению уродинамики и
расстройству гемодинамики почек.
Ведущие факторы риска развития пиелонефрита у детей:
− дети в возрасте первых 2 лет жизни;
− аномалии ОМС, урогенитальной области, нарушающие пассаж мочи;
− нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП): редкие или частые
мочеиспускания, неудержание мочи — функциональные нарушения пассажа
мочи;
− нарушения состава самой мочи (например, сахарный диабет, тубуло-
патии);
− запор; глистная инвазия; воспалительные заболевания наружных поло-
вых органов (вульвовагинит, баланит, баланопостит); трансуретральные медицинские манипуляции (катетеризация мочевого пузыря); мастурбация, ранняя
половая жизнь;
− переохлаждение (происходит спазм мышц и нарушение гемодинамики
почки).
7.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Клиника пиелонефрита у детей зависит:
1) от возраста ребенка;
2) от общего предшествующего состояния;
3) от путей инфицирования.
78
Симптомы проявления заболевания делят на общие и местные:
- общие, или неспецифические типичные, симптомы тяжелого инфекци-
онного процесса с выраженной интоксикацией;
- симптомы местного характера (при уриногенном пути инфицирования
могут сначала быть эти симптомы).
Общие симптомы с интоксикацией:
− фебрильная температура без катаральных явлений или субфебрилитет,
вялость, утомляемость, головная боль, снижение аппетита до анорексии;
− рвота;
− боли в животе, поясничной области, патогномоничен симптом покола-
чивания с одной или с обеих сторон;
− бледность, землистый оттенок лица;
− изменения со стороны крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение
СОЭ);
− при нарушении функции почек артериальная гипертензия, анемия,
остеодистрофия.
Местная симптоматика проявляется:
− незначительной дизурией, в том числе может наблюдаться энурез (эти
симптомы могут быть одновременно с пиелонефритом или предшествовать ему);
− при нарушении функции почек никтурией, полиурией и олигурией в
конечной стадии;
− изменениями в моче.
Клиническая картина пиелонефрита зависит от возраста ребенка. Течение
пиелонефрита у новорожденных и детей грудного возраста характеризуется малоспецифичной клинической картиной и общими симптомами интоксикации.
Однако у этой категории пациентов определяется ряд характерных симптомов.
Симптомы пиелонефрита у новорожденных и детей грудного возраста:
− лихорадка или гипотермия (чаще у недоношенных и при гипотрофии)
может быть и единственным симптомом ИМС; в целом ИМП (пиелонефрит) с
большей долей вероятности следует предположить у младенцев с температурой
≥ 39 °C, чем у детей с температурой ниже 39 °C;
− бледность или мраморность кожи, вялость, рвота и срыгивание, сниже-
ние аппетита, недостаточная прибавка массы тела или ее потеря;
− симптомы могут сохраняться длительно, в динамике возможен субфеб-
рилитет;
− эквивалентом дизурии у детей первого года жизни могут быть беспо-
койство или плач во время и после мочеиспускания, покраснение лица, кряхте-
79
нье, мочеиспускание малыми порциями, слабость или прерывистость струи мочи; дизурия нехарактерна для детей младше 1,5–2 лет и обычно отсутствует у
них при пиелонефрите;
− альтернатива симптома поколачивания у маленьких детей — надавли-
вать пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника.
Примерно у 60 % детей грудного возраста регистрируется нарушение
функции почек. Развивается гиперазотемия, что связано с гиперкатаболизмом
собственных тканей вследствие интоксикационного процесса. Это подтверждается повышением мочевины крови, а повышение креатинина со снижением
клубочковой фильтрации — основные критерии функции почек.
В более старшем возрасте основные симптомы пиелонефрита несколько отличаются от симптомов новорожденных детей и младенцев (детей грудного возраста) и могут быть следующими:
- фебрильная лихорадка, чаще кратковременно, озноб, симптомы инток-
сикации, затем возможен длительный субфебрилитет без катаральных явлений;
- рвота, диарея (редко), боли в животе и / или области поясницы, положительный симптом поколачивания (тогда боли могут быть в мезо- или гипогастрии);
- боль в боку, боль в спине и болезненность реберно-позвоночного угла;
- резкий запах мочи, дизурия.
Клиническая картина пиелонефрита у детей может иметь несколь-
ко вариантов:
1-й вариант — в виде болей в животе, протекает под маской заболеваний
желудочно-кишечного тракта (гастрита, гастродуоденита или глистной инвазии), особенно когда боли нетипичной локализации;
2-й вариант — периодическое повышение температуры без катаральных
явлений (может быть при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР), протекает под маской ОРВИ);
3-й вариант — редко может иметь латентное течение (когда при отсутствии манифестных симптомов имеются симптомы хронической интоксикации), которое диагностируется при полном клиническом обследовании.
7.3. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Общий осмотр и физикальное обследование:
Проводят полный объективный осмотр, оценивают физическое развитие
ребенка, обращают внимание на температуру тела, цвет кожных покровов и
80
слизистых, наличие / отсутствие отеков, состояние лимфатических узлов (особенно паховых), данные о легочно-сердечной деятельности, значения артериального давления, пальпация брюшной полости, особенно почек, мочеточниковых точек, определяют симптом поколачивания с обеих сторон, уточняют информацию о диурезе, физиологических отправлениях.
Проводится оценка клинических симптомов заболевания, описанных выше. При физикальном обследовании обратить внимание на симптомы, описанные в разделе 7.2 «Клинические проявления пиелонефрита у детей».
Лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные диагностические исследования:
Основными лабораторными критериями пиелонефрита являются:
− лейкоцитурия (в клиническом ОАМ и / или количественных методах);
− бактериурия (бактериологическое исследование мочи);
− незначительная протеинурия;
− возможно нарушение процесса концентрирования мочи, особенно в
острый период;
− нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ (более
20 мм/ч);
− высокий уровень СРБ и прокальцитонина (помогает в диагностике при
отсутствии типичных признаков воспаления).
Для верификации диагноза ИМП прежде всего необходимо подтвердить
лейкоцитурию и диагностически значимую бактериурию.
В качестве диагностического метода рекомендуется проведение общего
(клинического) анализа мочи.
В ОАМ при пиелонефрите могут иметь диагностическое значение:
− глюкозурия (признак тубулопатии, острого или хронического наруше-
ния тубулярных функций почек);
− кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++);
− удельный вес мочи — признак тубулярных функций почек: норма
≥ 1 018–1 020 у детей старшего возраста, ≥ 1 015 — у грудных детей, ≥ 1 010 — у
новорожденных; снижение (изогипостенурия) может быть при почечной недостаточности;
− белок в моче в норме не обнаруживается, при пиелонефрите протеину-
рия незначительная: как правило, < 1 г/сут.;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]