Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
21
могают характерные для заболевания жалобы, перкуторные данные и аускультация легких, рентгенография грудной клетки.
Проводится дифференциальная диагностика пиелонефрита с пионефрозом и инфарктом почки.
Пионефроз — гнойное воспаление почки с расплавлением ее паренхимы.
Для него характерен длительный анамнез, персистирующая интоксикация, потеря функции почки.
Инфаркт почки возникает, как правило, на фоне мерцательной аритмии,
инфекционного эндокардита, аортоартериите. Заболевание проявляется антифосфолипидным синдромом. В анамнезе у больных выявляются ранее перенесенные тромбозы сосудов.
После того как установлен диагноз острого пиелонефрита, проводят дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания
(табл. 1).
Таблица 1
Дифференциальная диагностика серозной
и гнойной стадий острого пиелонефрита
Серозный пиелонефрит
Гнойный пиелонефрит
Гипертермия
Гипертермия с потрясающими ознобами
Болезненность в области почки
Напряжение мышц передней брюшной стенки при бимануальной пальпации. Пальпируемая почка увеличена,
болезненная
Лейкоцитоз
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Анемия.
Гипопротеинемия
Экскреторная урография: контуры
поясничных мышц четкие, подвижность почки сохранена,
функция не нарушена
Экскреторная урография: на стороне поражения отсутствует контур поясничной мышцы, подвижность почки
ограничена или отсутствует, функция почки резко снижена или отсутствует
УЗИ: паренхима не утолщена, однородная, подвижность почки сохранена
УЗИ: диффузные или очаговые утолщения паренхимы,
ее неоднородность, подвижность почки отсутствует,
снижение кровообращения или бессосудистая зона
22
При ультразвуковом исследовании возможно дифференцировать и формы
гнойного пиелонефрита; картина их имеет отличия (табл. 2).
Таблица 2
Ультразвуковые признаки различных форм гнойного пиелонефрита
Апостематозный
Карбункул
Абсцесс
УЗИ — почка увеличена в
размерах, контур ровный, паренхима равномерно утолщена, ореол разряжения вокруг почки, ограничение или
отсутствие подвижности.
Снижение кровообращения
коркового слоя почки, его
неравномерность
УЗИ — деформация контура
почки. Очаговое утолщение
паренхимы, неоднородность
ее. Отсутствие подвижности
почки. При ЦДК и ЭД —
снижение кровообращения
или бессосудистая зона с
усилением кровотока вокруг
УЗИ — деформация наружного контура почки. Очаг деструкции округлой формы с
низкой эхогенностью, окруженный зоной повышенной
эхогенности с нечеткими
контурами
1.4. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Пациенты с острым пиелонефритом или хроническим в фазе активного
воспаления подлежат экстренной госпитализации в урологический стационар
для выяснения проходимости мочевых путей и предотвращения возможных
осложнений. Иногда при отсутствии тошноты, рвоты, обезвоживания и симптомов сепсиса (системной генерализованной реакции организма) с первичным
неосложненным острым пиелонефритом возможно амбулаторное начало лечения антибактериальными препаратами. В остальных случаях больных с первичным острым пиелитом и пиелонефритом (а также беременных) госпитализируют.
Цель лечения острого пиелонефрита — сохранение почки, профилактика уросепсиса и рецидивов заболевания.
Вид лечения зависит от наличия или отсутствия нарушений уродинамики
мочевых путей, стадии и формы пиелонефрита, может быть оперативным и
консервативным.
Лечение должно быть комплексным и включать в себя устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальное и дезинтоксикационное лечение, иммунокорригирующую и симптоматическую терапию. Выбор метода лечения должен осуществляться в кратчайшие сроки.
23
Консервативное лечение острого неосложненного пиелонефрита вклю-
чает в себя немедикаментозную и медикаментозную терапию.
Немедикаментозное лечение:
При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи следует рекомендовать придерживаться достаточного диуреза. Объем выпиваемой жидкости должен варьировать в диапазоне 2 000–2 500 мл/сут. Также таким больным
предлагают принимать мочегонные сборы, отвары (морсы) с антисептическими
свойствами (брусника, клюква, медвежье ушко, шиповник). При наличии сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной
гипертензии обильное питье или массивные по объему инфузии не рекомендуются. При нарушениях углеводного обмена необходимо исключать из состава
выпиваемой жидкости сахар.
Медикаментозное лечение:
Ведущая роль в медикаментозном лечении отводится антибактериальной
терапии, которая направлена на специфическое, подавляющее действие против
основных возбудителей мочевой инфекции.
Для медикаментозной терапии острого пиелонефрита показано назначение антибактериальных препаратов. Успех лечения острого пиелонефрита
напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериальной терапии. Эмпирическое лечение следует начинать до получения результатов бактериологического посева мочи. После получения бактериологического анализа мочи и
крови терапию корректируют в зависимости от результатов. Если острый пиелонефрит появился впервые в жизни и пациент поступил из дома и не принимал ранее антибактериальные препараты, следует предположить, что этиология
заболевания — кишечная палочка (E. coli).
Для лечения пиелонефрита необходимо правильно подобрать антибиотик
или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения.
Цель антибиотикотерапии — быстрое купирование симптомов; восстановление трудоспособности и социальной активности; предупреждение осложнений; профилактика рецидивов заболевания. Эффективность антибиотикотерапии зависит не только от чувствительности урогенитальной инфекции к препарату, но и от концентрации его в очаге воспаления и побочных действий.
Эмпирическая терапия основывается на данных мониторинга с учетом спектра
возбудителей воспаления в мочевой системе. Выбор препарата определяется
чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов. Правильно подобрать антибактериальное лечение возможно только после выполнения бакте-
24
риологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением
его чувствительности к антибиотикам.
Перед началом лечения необходимо учитывать неэффективность препаратов ранее проводимого лечения, а также состояние почек и печени.
Критерии выбора антибактериального препарата при эмпирическом
лечении острого пиелонефрита:
1. Спектр антимикробной активности в отношении возбудителей.
2. Фармакокинетика антибактериального препарата позволяет обеспечить
высокие концентрации в моче при приеме препарата 1–2 раза в день.
3. Высокий профиль безопасности антибактериального препарата.
4. Приемлемая стоимость.
Лечение неосложненного пиелонефрита зависит от его течения, которое
может быть тяжелым и нетяжелым.
Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелого течения лечат антимикробными препаратами, назначаемыми перорально (фторхинолоны и цефалоспорины). При лечении следует учитывать, что применение фторхинолонов
при беременности противопоказано. Альтернативными препаратами для лечения острого неосложненного пиелонефрита являются пероральные цефалоспорины III поколения — цефтибутен, цефиксим.
Амоксиклав не рекомендуется для эмпирического перорального лечения
острого пиелонефрита. Этот антибиотик может быть назначен только при выявлении чувствительных к нему грамположительных микроорганизмов. В регионах с высоким уровнем распространения фторхинолон-резистентных и продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) штаммов E.
coli (> 10 %) показана начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или
карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам.
Терапия выбора нетяжелой формы острого неосложненного пиелонефрита включает в себя:
– левофлоксацин внутрь по 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней или ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки 7 дней;
– цефотаксим 1–2 г в/в 2 раза в сутки или цефиксим внутрь 400 мг 1 раз
сутки 10 дней.
25
Только при известной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам назначают:
− амоксициллин / клавунат 0,5/0,125 г 3 р/сут. 14 дней;
− цефтибутен 400 мг 1 р/сут. 10 дней;
− или цефиксим 400 мг 1 р/сут. 10 дней.
При тяжелом течении острого неосложненного пиелонефрита показана
экстренная госпитализация для исключения наличия осложняющих факторов и
проведения парентеральной антибактериальной терапии. Стартовая терапия
начинается парентерально. При улучшении состояния возможен перевод на пероральное лечение тем же антибиотиком или препаратом той же группы (общая
длительность лечения 7–14 дней).
Препараты выбора стартовой парентеральной терапии острого неослож-
ненного пиелонефрита тяжелого течения:
– левофлоксацин в/в 750 мг 1 раз/сут. или 500 мг 2 раза/сут.;
– ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 раза/сут.;
– цифепим 1–2 г 2 раза/сут.;
– пиперациллин / тазобактам 4,5 г 3 раз/сут.;
– цефотаксим + сульбактам в/в 1 г 2 раза/сут.
– эртапемен в/в 1 раз/сут.
После улучшения состояния возможен перевод на пероральное лечение
тем же антибиотиком или препаратом той же группы общей длительности лечения до 7–14 дней (ступенчатая терапия).
При остром неосложненном пиелонефрите тяжелого течения риск беталактамаз расширенного спектра (БЛРС) растет, поэтому лечение необходимо
проводить 10–14 дней:
− цифепим + сульбактам в/в 1–2 г 2 раза/сут.;
− пиперациллин / тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сут.;
− цефтолозан / тазобактам 1,5 г 3 раза/сут.;
− цефтазидим / авибактам 2,5 г 3 раза/сут.;
− ± гентомицин 5 мг/кг 1 раза/сут. 5 дней;
− ± амикацин 15 мг/кг 1 раза/сут. 5 дней.
Острый осложненный пиелонефрит тяжелого течения требует госпитализации пациента и проведения лечения не менее 10–14 дней:
− имипенем / циластатин в/в 1 г 4 раза/сут.;
− меропенем в/в 2 г 3 раза/сут.;
− цефтолозан / тазобактам 1,5 г 3 раза/сут.;
− цефтазидим / авибактам 2,5 г 3 раза/сут.
26
При известной чувствительности и если БЛРС составляет менее 10 %, лечение продолжается 7–10 дней, при использовании больших доз фторхинолонов, в частности левофоксацина 750 мг/сут., — 5 дней, при наличии осложняющих факторов — 14 дней.
У больных с декомпенсированным сахарным диабетом в связи с высокой
вероятностью наличия стафилококка рекомендованы в качестве препаратов выбора ингибиторзащищенные аминопенициллины и ципрофлоксацин. Если острый пиелонефрит возникает у больных с выраженной почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин), рекомендовано
учитывать фармакокинетику лекарственных средств. При этом обычно предпочтительны препараты, имеющие печеночный или двойной (печень + почки)
путь выведения: пефлоксацин, цефтриаксон, цефоперазон. Это значительно облегчает подбор дозы и намного увеличивает безопасность лечения. Любая выраженность хронической почечной недостаточности (ХПН) требует исключения назначения нефротоксичных антибиотиков — аминогликозидов и гликопептидов. При остром пиелонефрите у ВИЧ-инфицированных больных, а также
у «внутривенных» наркоманов заболевание часто вызывается редкими и нехарактерными возбудителями, особенно грамположительными. Таким пациентам
рекомендовано применение схем антибактериальной терапии с максимально
широким спектром действия. Препараты антиретровирусной терапии, применяемые в целях подавления репликации HIV, в меру токсичны и обладают большим количеством лекарственных взаимодействий, поэтому им назначаются антибактериальные средства, не метаболизирующиеся в организме и имеющие
почечный путь выведения, — фторхинолоны (особенно офлоксацин и левофлоксацин), аминогликозиды, цефалоспорины (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона). В случае острого пиелонефрита, вызванного госпитальными полирезистентными штаммами (чаще всего грамотрицательными), показано назначение цефтазидима в режиме монотерапии или в сочетании с
амикацином. Препаратами резерва являются карбапенемы, кроме эртапенема.
В реальной медицинской практике такая форма острого пиелонефрита диагностируется редко и в большинстве случаев возникает после длительного пребывания в стационаре, ошибочной антибактериальной профилактики или неадекватной функции мочевых дренажей после вмешательства на органах мочевыводящей системы. Острый пиелонефрит у больных с нейтропенией может
привести к летальному исходу, т. к. нельзя исключить наличие госпитальных
полирезистентных штаммов. Поэтому необходимо назначить цефтазидим или
карбапенем с ванкомицином. При нейтропении есть и реальная опасность глубоких микозов или грибкового сепсиса, что требует дополнительного включения в схему лечения флуконазола.
27
Для корректировки дефицита жидкости и уменьшения симптомов интоксикации показаны внутривенные инфузии солевых и коллоидных растворов и
препараты, улучшающие микроциркуляцию. При остром неосложненном пиелонефрите для оценки эффективности назначенной эмпирической стартовой
терапии следует выполнять клинический развернутый анализ крови и общий
анализ мочи повторно не позднее 72 ч от чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам и дополнительные исследования для исключения структурных нарушений со стороны мочевыводящих путей. При рецидивной инфекции антибактериальное лечение продлевают до 6 недель. Если лихорадка и
боль в поясничной области, боковых отделах живота наблюдаются свыше 72 ч
после начала лечения острого неосложненного пиелонефрита, необходимы повторные бактериологические анализы мочи и крови, а также УЗИ и КТ почек
для исключения осложняющих факторов: обструкции мочевыводящих путей,
анатомических аномалий, абсцесса почки и паранефрита. Через 2 недели после
лечения бактериологический анализ мочи следует повторить. В случае отсутствия патологических изменений в анатомии и физиологии мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными признаками пиелонефрита,
продолжающимися около 3 суток или при повторе заболевания, в течение
14 дней показано альтернативное лечение, основанное на результатах бактериологического исследования. Вероятно, это связано с тем, что инфекционный
агент не является чувствительным к используемому антибактериальному препарату. У пациентов с повтором заболевания, вызванного тем же уропатогеном,
следует пересмотреть диагноз «неосложненный пиелонефрит». Показано исключение факторов риска. При остром вторичном осложненном пиелонефрите
показано бактериологическое исследование через 5–9 дней после окончания терапии, а далее через 4–6 недель. Обострение инфекции мочевых путей на фоне
МКБ, нефросклероза, сахарного диабета, некроза почечных сосочков диктует
необходимость 6-недельного курса антибактериальной терапии, хотя можно
ограничиться и 2-недельным курсом и продолжить его лишь в случае рецидива
инфекции с момента начала антибактериальной терапии. После окончания курса лечения при отсутствии симптомов заболевания не рекомендуется проводить
контрольное культуральное исследование мочи, за исключением беременных
женщин. У женщин с рецидивом симптомов пиелонефрита в течение 2 недель
после лечения необходимо выполнить повторное бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Оперативное лечение острого пиелонефрита проводится в случаях раз-
вития одной из гнойных форм воспалительного процесса в почке (аппостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки). Может быть выполне-
28
но два вида операции: органоуносящая и органосохраняющая. Органоуносящая
операция, или нефрэктомия, выполняется в тех случаях, когда почку уже нельзя
сохранить (карбункулез, абсцесс почки), при условии что вторая почка у человека имеется. Во время операции почка направляется на гистологическое исследование. Данные микропрепаратов при остром гнойном пиелонефрите могут
быть различны, в зависимости от исследуемых участков паренхимы почки, которые представлены на рис. 3–5.
Картина серозного пиелонефрита представлена на рис. 6.
Рис. 3. Микропрепарат при остром гнойном пиелонефрите
(в почечных канальцах определяются белково-лейкоцитарные цилиндры)
Рис. 4. Микропрепарат при остром гнойном пиелонефрите
(стрелкой указан пласт слущенного эпителия лоханки,
окраска гематоксилином и эозином)
29
Рис. 5. Микропрепарат при остром гнойном пиелонефрите
(на микропрепарате колонии микроорганизмов
(синего цвета) в почечных канальцах)
Рис. 6. Микропрепарат при серозном пиелонефрите
В отличие от гнойного пиелонефрита при серозной его форме отмечается
гиперемия микроциркуляторного русла, расширенные вены заполнены окрашенными в бурый цвет эритроцитами; окраска по Лепене.
Органосохраняющая операция заключается во вскрытии гнойника, наложении нефростомы и декапсуляции почки. Показанием к выполнению этого вида
операции также является наличие единственной почки независимо от формы
гнойного процесса в ней и в том случае, когда почку еще можно сохранить.
30
В послеоперационном периоде препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.
Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение
фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем).
После операции пациенту назначается антибактериальная терапия.
Терапия выбора — карбопенемы:
− эртапенем в/в, в/м 1 г 1р/сут. 7–10 дн.;
− или имипенем в/в 500 мг 4 р/сут. 7–10 дн.;
− или меропенем в/в 1 г 3 р/сут. 7–10 дн.
Альтернатива — при известн. чувств. не > 10 дн.:
− левофлоксацин в/в 500 мг 1–2 р/сут. 10 дн.;
− или ципрофлоксацин в/в 800 мг 2 р/сут. 10 дн.;
− или цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут 14 дн.;
− или цефтриаксон в/в, в/м 1–2 г 1 р/сут 14 дн. и т. д.
У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита,
антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического
свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных
препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.
1.5. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Профилактика острого пиелонефрита предполагает выявление пациентов
в группах риска и их информирование о риске острого пиелонефрита, а также
лечение бессимптомной бактериурии в группах риска. Бессимптомная бактериурия при отсутствии клинических проявлений не требует проведения лечения
антибактериальными препаратами. Хирургическая коррекция (по клиническим
показаниям) пороков развития мочевыделительной системы, посттравматических, послеоперационных осложнений, уролитиаза и др., сопровождающихся
нарушениями уродинамики, позволяет предупредить возникновение острого
пиелонефрита. Нарушение уродинамики по причине неправильной анатомии
мочевого тракта является существенным фактором риска развития острого пиелонефрита, требующим его диагностики и ликвидации. По этой причине нейрогенный мочевой пузырь и другие функциональные уродинамические расстройства являются важными факторами риска развития острого пиелонефрита (в
том числе повторного эпизода) и также требуют их диагностики и устранения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]