Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
51
После проведенного комплексного лечения пациентка была выписана из
стационара в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки.
Рис. 9. Макропрепарат удаленной левой почки с множественными полостями,
заполненными гноем и газом
Прогноз у больных при отсутствии лечения неблагоприятный. Летальность пациентов с эмфизематозным пиелонефритом высокая: при консервативном лечении она достигает 55 % у больных сахарным диабетом и 45 % — у не
страдающих этим заболеванием. Нефрэктомия позволяет спасти жизнь больным в 70–80 % случаев.
Таким образом, эмфизематозный пиелонефрит — тяжелое заболевание,
которое зачастую развивается у пациентов с сахарным диабетом и протекает с
клиникой острого живота, в подавляющем большинстве случаев требует оперативного лечения (нефрэктомия, перкутанная нефростомия). Знание данного вида почечной патологии врачами-урологами и хирургами сделает возможным
своевременное направление неясных пациентов в специализированные лечебные учреждения, где, благодаря использованию современных методов лучевой
диагностики (КТ), будет установлен правильный диагноз. КТ-картина позволяет определить тактику ведения пациента с учетом современных представлений
о патогенезе заболевания и накопленного опыта ведения пациентов с данной
патологией. Это позволит увеличить процент благоприятных исходов лечения
такого сложного заболевания, как эмфизематозный пиелонефрит.
52
ГЛАВА 5.
ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ
Пиелонефрит, впервые возникший во время беременности, называют гестационным или пиелонефритом беременных. Острый пиелонефрит во время
беременности нередко приводит к таким серьезным осложнениям, как гнойнонекротические процессы в паренхиме почки, требующие неотложных оперативных вмешательств, уросепсису и развивающемуся на его фоне гестозу второй половины беременности.
Среди экстрагенитальных заболеваний, которые осложняют течение беременности и родов, патология почек и мочевыводящих путей занимает второе
место после болезней сердца и сосудов. На амбулаторном этапе наблюдения за
беременными в женской консультации заболевания почек отмечаются у
30–35 % беременных. Чаще всего выявляется пиелонефрит (10–12 %), бессимптомная бактериурия (6–10 %) и значительно реже (0,1–0,2 %) гломерулонефрит,
мочекаменная болезнь, цистит. В активном фертильном возрасте экстрагенитальная патология у женщин России составляет 85–98 %. По данным Всемирной организации здравоохранения, болезни мочеполовой системы у беременных составляют 23,6 %. Распространенность пиелонефрита составляет 14 на
1 000, большая часть случаев имела место во втором триместре (53 %), первом
(21 %) и третьем (26 %).
За последние годы все чаще указывается на нарастание частоты пиелонефрита при беременности. До 10 % беременных с острым пиелонефритом страдают гнойно-деструктивными формами заболевания. Среди них преобладают
карбункулы, их сочетание с апостемами и абсцессы.
Инфекция мочевыводящих путей (МВП) при беременности на протяжении многих лет является одной из главных проблем для акушеров-гинекологов,
терапевтов, наблюдающих за этими пациентками, и урологов, проводящих им
дренирование мочевыводящих путей при наличии показаний.
Часто женщины страдают пиелонефритом до беременности, на фоне которой заболевание может обостряться или протекать в хронической форме. Чаще всего пиелонефрит проявляется впервые во время беременности. Это обусловливает осложненное течение гестационного процесса и высокую заболеваемость новорожденных при наличии такой патологии у матери. Поэтому
проблема хронического пиелонефрита у беременных женщин является актуальной.
53
5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Во время беременности под влиянием ряда моментов нервного, токсического и инкреторного характера наступает временная утрата пластического и
контрактильного тонуса всех органов с гладкой мускулатурой, в том числе лоханки и мочеточников.
Нейрогуморальные факторы также играют немаловажную роль в расширении и гипотонии мочевых путей. Изменения в верхних мочевых путях объясняются ослаблением тонуса симпатической нервной системы, связанным с прогрессивным уменьшением содержания в сыворотке крови кальция, нарушением
соотношения ионов кальция и калия с ростом беременности. Тонус мускулатуры мочеточника и его кинетические возможности снижаются в результате
ослабления тонуса симпатической нервной системы. Ослабление симпатической нервной системы приводит к изменениям в мочевыводящих путях. Следовательно, здесь прослеживается взаимосвязь между вегетативной нервной системой и функцией гладких мышц мочеточников и лоханок почек.
Широкое распространение получило мнение о значении гормональных
нарушениях в генезе изменений мочевой системы при беременности. С учетом
эмбриологической общности детородной и мочевой систем имеется вероятность гормонального воздействия на обе системы. Уменьшение содержания в
организме гормонов после родов и восстановление тонуса мочевого тракта подтверждают значение гормональных факторов в генезе изменений мочевой системы при беременности.
Во время первого триместра беременности изменяется гормональный фон
женщины, повышается уровень эстрадиола и прогестерона. Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочной
системы.
Во время второго и третьего триместра в организме беременной женщины происходит уменьшение ионов кальция, что приводит к снижению симпатической нервной системы и, следовательно, снижению тонуса гладких мышц
мочеточников. После 6-й недели происходит гиперкинезия мочеточников, а
в 8 недель беременности — гипотония и гипокинезия чашечек и лоханок почек.
Критический срок развития пиелонефрита беременных — 23–28-е недели:
именно в это время наиболее выражены гормональные изменения в плацентарной системе. Это может привести к ухудшению функциональности в плацентарном барьере или матке и развитию гестоза. Одним из факторов его развития
является иммунологический фактор: он определен неадекватным ответом орга-
54
низма матери на белки плода. Гестоз — заболевание, которое встречается только у беременных и обычно проходит через несколько дней после родов. Чаще
всего выявляется в III триместре (после 28 недель). Он возникает из-за изменений в организме беременной женщины, в результате которых в плаценте образуются вещества, способные изменять проницаемость сосудистой стенки, и из
крови в ткани проникает белок плазмы и жидкость, отчего образуются отеки.
Проницаемость сосудов почки также изменяется, и в мочу попадает белок. Поскольку жидкости для кровообращения недостаточно, организму приходится
повышать артериальное давление. Появляется симптом гестоза — повышенное
артериальное давление. Из-за сгущения крови увеличивается ее свертываемость, что может приводить к образованию тромбов. Гестоз входит в первую
тройку причин материнской смертности в России.
Во время беременности увеличенная матка давит на мочевыводящие пути, при этом нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей, кровообращение в почках и создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем. Ухудшение эвакуации мочи из верхних мочевых
путей способствует ее задержке в почках и развитию воспаления в них. Воспалительный процесс, развивающийся в интерстициальной ткани почки, приводит
к ее склерозированию, сдавлению почечных канальцев. Впоследствии концентрационная способность почек нарушается и развивается почечная гипертензия.
На этом фоне при злокачественном течении артериальной гипертензии может
развиться почечная недостаточность. Инфекция в МВП способствует образованию камней.
Таким образом, главной причиной развития гестационного пиелонефрита
является нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и / или наличие инфекции в организме женщины.
Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а
также факторы их вирулентности сходны у беременных и небеременных женщин, чем подтверждается общность механизмов проникновения инфекции в
мочевые пути.
Различают внебольничный и госпитальный пиелонефрит: в первом случае
возбудителем инфекции является кишечная палочка (Escherichia coli), на долю
которой приходится 85–90 % случаев, во втором случае — чаще грамотрицательные (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) и грамположительные бактерии (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и
Staphylococcus aureus). Существует два основных механизма распространения
инфекции: гематогенный из очага инфекции и уриногенный (восходящий) путь
при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
55
5.2. ФАКТОРЫ РИСКА ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются: предшествующий анамнез инфекции мочевыводящих путей, особенно до 20 недель
беременности; пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников; воспалительные заболевания женских половых органов; сахарный
диабет; нарушения уродинамики. Экстрагенитальные заболевания также могут
быть фоном развития пиелонефрита при беременности. Среди них следует отметить хронический тонзиллит и сахарный диабет. Запоры, нередко встречающиеся у беременных, создают благоприятные условия для миграции кишечной
флоры в общий ток кровообращения и инфицирования мочевыводящий путей.
Пиелонефрит осложняет течение родов и послеродового периода. У женщин часто наблюдается преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод, острая гипоксия плода, нарушения сократительной активности матки,
отделения последа, риск развития гнойного воспаления в мочеполовых органах.
У новорожденного пиелонефрит является источником внутриутробного инфицирования. Внутриутробная инфекция у новорожденного ребенка может проявляться конъюнктивитом, тяжелым инфекционным поражением легких, почек и
других органов. При пиелонефрите развивается внутриутробная гипоксия плода, которая проявляется его гипотрофией — меньшим весом, недостаточным
развитием плода.
5.3. СИМПТОМАТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ
Острый пиелонефрит беременных начинается внезапно с повышения
температуры от субфебрильной (38 °С) и выше, сопровождающейся ознобом.
Появляется боль в поясничной области с пораженной стороны или с обеих сторон, боль при мочеиспускании, увеличение количества мочи, изменение ее цвета, слабость, тошнота, головные боли и др. Наиболее тяжелым течение пиелонефрита бывает при сочетании его с другими заболеваниями мочевой системы:
нефролитиазом, аномалией развития, нефроптозом, при пиелонефрите единственной почки. При сочетанной патологии отмечаются частые рецидивы,
нарушение функции почек, тяжелые формы токсикоза.
Клиника гестационного пиелонефрита, как правило, зависит от периода
беременности. В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области (боль напоминает почечную колику), иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы. Во втором и третьем триместре
56
боли менее интенсивные, преобладают явления дизурии, больные принимают
вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.
Острый пиелонефрит (обострение хронического) у беременных и родильниц не всегда имеет выраженную клиническую картину и может симулировать
картину острого аппендицита, холецистита, гриппа и др., что может привести к
диагностическим и тактическим ошибкам. Нередко пиелонефрит у родильниц
может быть расценен как послеродовое инфекционное заболевание.
Хронический пиелонефрит — вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление интерстиции почки, приводящее к необратимым
изменениям в чашечно-лоханочной системе с последующим склерозированием
паренхимы и сморщиванием почки. Хронический пиелонефрит начинается, как
правило, в детстве. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами
(пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на
недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У беременных женщин
хронический пиелонефрит, латентно протекающий, сопровождается рецидивами заболевания с бессимптомной бактериурией, пиурией и встречается у
5–10 % беременных. У 40 % женщин бессимптомная бактериурия переходит в
клинически выраженный пиелонефрит.
5.4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ
Основа диагностики гестационного пиелонефрита — жалобы и анамнез
пациента, бактериологическое исследование мочи, чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам, общий анализ мочи и крови, биохимический
анализ крови.
Самым показательным анализом при постановке диагноза «пиелонефрит»
является общий анализ мочи. При этом заболевании наблюдается лейкоцитурия
(10–15 в поле зрения и более), протеинурия, бактериурия (более 105 КОЕ/мл). В
анализе по Нечипоренко — количество лейкоцитов свыше 4 000 в 1 мл. В общем анализе крови выявляются признаки воспаления: лейкоцитоз (более 11 *
109/л, сдвиг формулы крови влево) и повышение СОЭ.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек определяется расширение
чашечек и лоханок (пиелоэктазия), увеличение размеров почки. Мониторинг
состояния плода необходимо проводить посредством УЗИ, кардиотокографии
(КТГ) и доплерометрии. УЗИ позволяет определить размеры почек, толщину
коркового слоя, величину размеров чашечно-лоханочного комплекса, выявить
57
анатомические, функциональные нарушения верхних мочевых путей беременной женщины.
Для диагностики гестационного пиелонефрита применяются такие дополнительные методы исследования, как хромоцистоскопия, контрастная урография, которые выполняются перед операцией на МВП для более точной диагностики локализации воспалительного процесса и степени поражения почек.
Магнитно-резонансная томография не оказывает вредного действия на организм женщины и плода. МРТ выявляет наличие аномалий мочевыводящих органов, подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула,
апостематозного нефрита. Необходимость оценки функционального состояния
почек дает возможность оценить состояние паранефральной клетчатки, чашечнолоханочной системы, дифференциацию коркового и мозгового веществ почки.
Дифференциальный диагноз проводится с аппендицитом, острым холециститом, почечной коликой на фоне МКБ, эктопической беременностью, разрывом овариальной кисты, инфекцией дыхательных путей, токсоплазмозом.
5.5. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом необходимо проводить в стационаре, где в первую очередь следует определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи выполняется катетеризация мочеточника
пораженной почки или установка стента.
Основные цели терапии:
− купирование основных симптомов заболевания;
− нормализация лабораторных показателей;
− восстановление функции мочевыделительной системы;
− подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности;
− тяжести и длительности заболевания;
− профилактика рецидивов и осложнений заболевания.
В начале заболевания, когда микробиологическая идентификация возбудителя неизвестна, проводится эмпирическая терапия; затем возможна ее коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату.
В I триместре беременности оптимальными антимикробными средствами
являются ингибиторзащищенные аминопенициллины, не оказывающие вредно-
58
го влияния на плод; во II триместре для эмпирической терапии применяются
ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины.
Острый пиелонефрит беременных чаще наблюдается во II или III триметрах беременности. Лечение начинают с парентерального введения антибиотиков. После стабилизации состояния переходят на пероральный прием того же
препарата или другого из этой же группы. Длительность лечения 14 дней. При
легком течении пиелонефрита возможен пероральный прием антибиотиков.
Федеральные клинические рекомендации предлагают терапию выбора:
− цефтибутен внутрь 400 мг 1 р/сут.;
− или цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут.;
− или цефотаксим в/в или в/м 1 г 3–4 р/сут.;
− или цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут.;
− или азтреонам в/в 2 г 3 р/сут.
При тяжелом течении пиелонефрита и угрозе развития сепсиса предпочтительнее лечение карбапенемами:
− эртапинемом в/в, в/м 1 г 1 р/сут. 10–14 дней;
− или меропеменом в/в 1 г 3 р/сут. 14 дней;
− или пиперациллином/тазобактамом в/в 4,5 г 4 р/сут. 14 дней.
Амоксициллин / клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут. или внутрь 625 мг 3 р/сут.
назначается только при известной чувствительности возбудителя.
Консервативное лечение включает в себя также инфузинную и дезинтоксикационную терапию, спазмолитики, обезболивающие препараты и др. Лечение проводится пероральными формами препаратов до нормализации клиниколабораторных показателей.
Для профилактики и лечения инфекции мочевых путей, в том числе и гестационного пиелонефрита, используются растительные уросептики.
Одним из фитопрепаратов нового поколения, широко применяемым в
урологии, акушерстве, гинекологии и др., является Канефрон Н.
Оперативное лечение следует предпринимать в случаях, когда интенсивное консервативное лечение в течение 2–3 суток не приводит к снижению
интоксикации и купированию явлений острого пиелонефрита.
Оперативное лечение выполняют при гнойно-деструктивных формах гестационного пиелонефрита при наличии второй нормально функционирующей
почки или при единственной почке. Органосохраняющая операция включает в
себя нефростомию, декапсуляцию почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов. Дренирование почки может выполняться путем чрескожной нефростомии, а при отсутствии необходимого оборудования и подготовленных специали-
59
стов — нефро- или пиелостомии с декапсуляцией почки. Нефрэктомия выполняется в тех случаях, когда сохранить почку не представляется возможным.
Своевременная операция позволяет предупредить развитие тяжелого
гнойного процесса в почке, и беременность заканчивается срочными нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефростомический дренаж следует сохранять после родов до восстановления тонуса мочевых путей
(4–6 недель).
Осложнениями гестационного пиелонефрита являются преждевременные
роды (до 37 недель). Это самое частое осложнение: в отсутствие лечения вероятность доходит до 50 %. Лечение антибиотиками снижает риск до 5 %. Еще
одно осложнение — низкая масса новорожденного (менее 2 500 г), вероятность
при этом составляет 7 %. Осложнением является респираторный дистресссиндром плода (нарушения дыхания), что составляет 8 %. К осложнениям относятся внутриутробные инфекции плода и почечная недостаточность у матери.
Кроме того, пиелонефрит беременных увеличивает вероятность повышенного
давления и гестоза. Большинство осложнений удается избежать, если было
назначено правильное и своевременное лечение.
Гестационный пиелонефрит считается излеченным, если наблюдается исчезновение клинических проявлений заболевания, позитивная динамика при
ультразвуковом исследовании почек и отсутствие патологических изменений в
моче при трехкратном ее исследовании в течение 8–10 дней.
Таким образом, пиелонефрит — грозное осложнение, которое требует
тщательного обследования и комплексного лечения. Своевременная профилактика, диагностика и лечение этого заболевания позволяют значительно снизить
частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.
60
ГЛАВА 6.
ПИЕЛОНЕФРИТ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет (СД) — одно из самых распространенных заболеваний
земного шара. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество зарегистрированных в мире больных СД составляет 150 млн человек.
Проблема пиелонефрита (П) у больных СД продолжает оставаться одной
из актуальных как в диабетологии, так и в урологической практике, поскольку
частота мочевых инфекций у больных СД достигает 40 %, что почти в 3 раза
выше, чем в общей популяции.
Пиелонефрит — это широко распространенное заболевание с ранней
хронизацией и рецидивирующим течением. В последнее десятилетие наблюдается рост числа лиц, заболевших пиелонефритом. Хронический пиелонефрит в
82–84 % случаев является вторичным, возникающим на фоне различных урологических заболеваний, отягощающих его течение. Среди неурологических заболеваний, отягощающих течение пиелонефрита, сахарный диабет занимает
одно из лидирующих мест, поскольку играет существенную роль в возникновении нефросклероза, являясь предрасполагающим фактором развития воспалительного процесса верхних мочевых путей.
Острый гнойный пиелонефрит (ОГП) обуславливает декомпенсацию СД.
В то же время симптомы его у больных часто не выражены, а у некоторых
больных его признаки вообще отсутствуют, поэтому больные СД, у которых
развивается острый пиелонефрит, обращаются за врачебной помощью в поздние сроки после начала заболевания и госпитализация их осуществляется с
большим опозданием. Среди больных с декомпенсированным СД, находящихся
на лечении в эндокринологических отделениях, частота ОГП, выявленного несвоевременно, тоже высока.
6.1. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ИМП У БОЛЬНЫХ СД
У лиц с СД распространенность инфекций мочевых путей высока. Это
может быть связано с воздействием различных факторов, которые условно
можно разделить на две группы: имеющиеся только у пациентов с сахарным
диабетом и общие, характерные для всей популяции.
Одним из факторов, связанных с СД и способствующих развитию инфек-
ций мочевых путей, является глюкозурия. Глюкозурия благоприятствует более
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]