Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
81
− гематурия при пиелонефрите редко, нормативы в зависимости от мето-
да: тест-полосками гематурия > 5 эритроцитов/мкл, микроскопически ≥ 3 в поле
зрения нецентрифугированной мочи или наличие ≥ 5 эритроцитов в поле зрения при × 40 — микроскопии центрифугированной мочи;
− аскорбиновая кислота особенно в значительном количестве уменьшает
окрашивание тестовых полей и искажает результаты глюкозы, крови, билирубина, уробилиногена, нитритов; тест может быть проведен повторно не ранее
чем через 10 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи);
– нитриты (исследование уровня нитритов в моче), в т. ч. с применением
тест-полосок;
– лейкоцитурия — обнаружение лейкоцитов более 10 в поле зрения или
более 25 в 1 мкл мочи.
Для правильной интерпретации результатов анализа необходим правильный забор мочи. Собирать мочу можно следующими способами:
– забор средней части струи спонтанно выпущенной мочи у детей с установившимся спонтанным произвольным мочеиспусканием и у подростков;
– использование мочеприемников у новорожденных и детей младшего
возраста после предварительной гигиенической обработки гениталий и промежности;
– катетеризация мочевого пузыря (ее проводят в основном у тяжелобольных маленьких детей при необходимости срочной диагностики);
– надлобковая пункция (чаще применяется у тяжелобольных мальчиков
младшего возраста).
Положительный химический анализ при помощи нитритных тест-полосок
(нитритный тест) свидетельствует о высокой вероятности ИМП, однако следует
учесть высокую вероятность частых (до 30 %) ложнонегативных результатов.
Тест-полоски применяются для выявления в моче грамнегативных бактерий (нитритный тест) или лейкоцитов (тест на эстеразу лейкоцитов). Нитритный тест и
тест на эстеразу лейкоцитов используют достаточно часто вместе: если оба теста
положительные, то диагностическая чувствительность в отношении инфекции
мочевыводящих путей составляет около 93–97 %, а специфичность — 72–93 %.
Белую тест-полоску погружают в мочу, при этом желательно, чтобы последняя
находилась в мочевом пузыре как минимум 4 ч. При наличии нитритов в течение
30 секунд появляется окрашивание полоски, которое может варьировать от бледно-розового до красно-сиреневого. Любое окрашивание является положительным
результатом.
82
У детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего (клинического) анализа мочи. В
дальнейшем при динамическом наблюдении рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи с частотой 1 раз в месяц — 3 месяца, затем
1 раз в 3 месяца — год (планово) и внепланово при каждом эпизоде лихорадки
и / или развитии дизурических явлений и других симптомах поражения мочевых путей.
Детям с подозрением на ИМП рекомендовано бактериологическое исследование мочи (микробиологическое (культуральное) исследование мочи на
аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы) с
определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала АБТ в целях подтверждения диагноза и
определения этиологического возбудителя. Диагностически значимым является
наличие более 100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл при заборе
мочи из средней струи или 50 000 КОЕ в 1 мл при заборе мочи путем катетеризации. При заборе мочи надлобковой пункцией значимым считается любой
рост бактерий.
Для обследования пациентов необходимо проведение общего (клинического) анализа крови (развернутого) у пациентов с подозрением на ИМП с лихорадкой для оценки воспалительной реакции. Исследование проводится при
клинической необходимости и в процессе динамического наблюдения. У детей
с осложненными формами ИМП, при пиелонефрите, а также у пациентов с выраженными изменениями почек, пузыря, установленными при УЗИ, а также при
обострении ИМП и при их рецидивирующем течении; в случае применения лекарственных средств (ЛС), обладающих нефротоксическим действием (аминогликозидов или полимиксинов), рекомендуется исследование почечных
функций. Проводится исследование уровня мочевины в крови, мочевой кислоты, креатинина в крови, электролитов в сыворотке крови, уровня натрия, калия
и хлоридов в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга).
Не рекомендовано рутинно определять уровень С-реактивного белка
(СРБ) в сыворотке крови и / или прокальцитонина (ПКТ) в крови при подозрении на ИМП (т. е. при лихорадке, лейкоцитозе и лейкоцитурии) в связи с недостаточной их специфичностью. Определение СРБ и прокальцитонина назначают при отсутствии типичных признаков воспаления, что помогает в диагностике заболевания. Данные общего (клинического) анализа крови: лейкоцитоз
выше 15 * 10/л, высокие уровни С-реактивного белка (≥ 30 мг/л) указывают на
83
высокую вероятность бактериальной инфекции. СРБ имеет меньшую специфичность по сравнению с прокальцитонином.
Уровень прокальцитонина > 1 нг/мл может свидетельствовать в пользу
острого пиелонефрита при ИМП и практически не встречается при инфекциях
нижних отделов. Исследование уровня прокальцитонина в крови целесообразно
в составе комплексных диагностических мероприятий при подозрении на уросепсис или при необходимости оценки ответа на антибиотикотерапию (АБТ)
при тяжелом течении пиелонефрита.
Инструментальные диагностические исследования:
Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и
мочевого пузыря всем детям вовремя (в первые 24 часа после обращения) и после первого эпизода (через 1–2 недели) ИМП.
УЗИ является наиболее доступным методом, позволяет заподозрить
наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечнолоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника и др.), камней. При УЗИ почек
можно определить абсцесс почки, периренальный абсцесс (редко встречаются).
УЗИ используется также для оценки размеров почек, состояния ЧЛС, объема и
состояния стенки мочевого пузыря. Его целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре, а также после микции.
Цистография. Рекомендуется проведение цистографии после первого
эпизода фебрильной ИМП при наличии признаков нарушения уродинамики по
данным УЗИ почек и мочевого пузыря в целях диагностики пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР) и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула, клапана задней уретры и др.
ПМР определяется у 25–30 % детей с ИМП. Цистографию не следует
проводить рутинно в связи с тем, что исследование является инвазивным, а
также несет лучевую нагрузку. Цистография не проводится после первого эпизода ИМП, за исключением ситуаций, когда имеются показания, а также в активную стадию воспалительного процесса ИМП / при обострении. Цистография
также может проводиться и при рецидивирующем течении ИМП.
Динамическая нефросцинтиграфия (возможно с микционной пробой)
проводится радиофармпрепаратом 99 мТс-Технемаг для выявления ПМР. Исследование с микционной пробой выполняется детям, которые могут контролировать процесс мочеиспускания.
Статическая нефросцинтиграфия — проводят радиофармпрепаратом
ДМСК для выявления очагов нефроросклероза через 6 месяцев после острого
эпизода ИМС. Этот метод исследования проводится при рецидивирующих
84
ИМП на фоне ПМР (1 раз в 1–1,5 года), рецидивирующих ИМП без структурных аномалий мочевой системы (1 раз в 1–1,5 года).
Микционная цистоуретерография выполняется для определения ПМР и
его степени, а также для выявления урологических причин вторичного пиелонефрита. Это исследование проводится всем детям до 2 лет после фебрильной
ИМС при наличии патологии УЗИ в стадию ремиссии и рецидивирующем течении инфекций мочевой системы (ИМС).
Экскреторная урография — вспомогательная методика для выявления
обструкции, аномалии развития органов мочевой системы (после исключения
ПМР). В настоящее время показания для урографии ограниченны. Длительное
время урография была единственным методом диагностики аномалий мочевыделительной системы (МВС), но УЗИ выявляет многие аномалии менее инвазивно. При пиелонефрите по данным урографии можно выявить понижение тонуса ЧЛС и мочеточников, пиело-тубулярный рефлюкс, сглаженность форниксов, стертость рисунка сосочков, деформацию (сужение) шеек чашечек. На
поздних этапах пиелонефрита на внутривенных (в/в) урограммах выявляется
грубая деформация ЧЛС, уменьшение размеров пораженной почки или ее отдельных сегментов (картина сморщенной почки).
МРТ (магнитно-резонансная томография) в последние годы больший интерес представляет в обследовании детей в связи с отсутствием лучевой нагрузки. Этот метод исследования относится к вспомогательным и используется в
тех случаях, когда необходимо выявить обструкции мочевых путей или аномалии органов мочевой системы.
МР-урография относится к неинвазивным методам исследования, при ее
выполнении не требуется внутривенного введения контрастных веществ, длительность ее выполнение составляет не более 20 мин., при этом лучевая нагрузка на организм незначительна. Достоинством метода является и то, что он позволяет дифференцировать очаги острого воспаления от очагов фиброза.
Компьютерная томография (КТ) относится к дополнительным методам
исследования и выполняется в тех случаях, когда другие методы не дают возможность обнаружить очаги деструкции в паренхиме почки (абсцесс почки).
Цистоскопия. Цистоскопия не относится к рутинным методам обследовании детей, выполнение этого метода противопоказано при наличии ИМП.
Она выполняется пациентам лишь в случаях с тяжелой степенью пузырномочеточникового рефлюкса (ПМР), уретероцеле и при подозрении на удвоение
почки.
85
Консультация детского гинеколога или андролога. Консультация этих
специалистов необходима в тех случаях, когда причиной дизурии и лейкоцитурии у части детей является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит. К развитию ИМС может предрасполагать и наличие фимоза.
7.4. ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ
Лечение пиелонефрита направлено на сохранение почки, профилактику
уросепсиса и рецидивов заболевания.
В первую очередь необходимо выявить и устранить причины, вызывающие нарушение уродинамики, и назначить медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение складывается из антибактериальной терапии (АБТ), дезинтоксикационного, иммунокорригирующего и симптоматического лечения.
Лечение острого неосложненного пиелонефрита (ОНП) у детей в подавляющем большинстве случаев основано на использовании антибактериальной
терапии, которая нередко затруднена за счет морфологических и функциональных особенностей почек и мочевыводящей системы, способствующих селекции
штаммов микроорганизмов, устойчивых к бактерицидному действию гуморальных факторов защиты.
Эмпирическую антибактериальную терапию (АБТ) следует начинать, не
дожидаясь результатов исследования.
В зависимости от тяжести ИМВП детям назначается амбулаторное или
стационарное лечение, которое может быть консервативным и оперативным.
Показания к госпитализации в медицинскую организацию:
1. Дети до 6 месяцев жизни с фебрильной лихорадкой.
2. Дети с острым пиелонефритом с симптомами интоксикации и рвоты.
3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при
наличии признаков обезвоживания.
4. Бактериемия и сепсис. Длительность пребывания в стационаре при
ИМП составляет не более 10–14 дней. При отсутствии данных показаний оказание медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей может
осуществляться в условиях амбулаторного звена или специализированного
дневного стационара.
Консервативное лечение острого неосложненного пиелонефрита включа-
ет в себя медикаментозное лечение, одной из составных частей которого является антибактериальная терапия. Выбор места лечения (амбулаторное, стационарное) пациента зависит от тяжести заболевания и возраста пациента.
86
Пиелонефрит, амбулаторное лечение — пероральный прием противомикробных препаратов (ПМП).
Препаратами выбора при амбулаторном лечении являются цефиксим,
цефуроксим.
К альтернативным препаратам относятся амоксициллин + клавулановая
кислота, которая назначается только при известной чувствительности возбудителя.
Пиелонефрит, стационарное лечение (парентеральное введение ПМП).
При нетяжелом течении заболевания к препаратам выбора относятся
цефтриаксон, цефотаксим, цефепим.
Перечень альтернативных препаратов при нетежелом течении ИМВП
включает в себя эртапенем, фосфомицин, амикацин; амоксициллин + клавулановая кислота назначается только при известной чувствительности возбудителя.
При тяжелом течении пиелонефрита (уросепсис) в стационарных условиях препараты выбора — это эртапенем, имипенем + циластатин, меропенем,
фосфомицин.
Альтернативные препараты: цефтазидим + [авибактам], цефоперазон +
сульбактам, пиперациллин + тазобактам (с 12 лет), цефотаксим + сульбактам,
цефепим + сульбактам, амикацин, гентамицин, амоксициллин + сульбактам,
ампициллин + сульбактам, амоксициллин + клавулановая кислота.
При назначении ПМП рекомендуется ориентироваться на региональные
данные о чувствительности уропатогенов в целях выбора наиболее эффективного препарата для терапии.
Дозирование ПМП зависит от функции почек ребенка (эти данные отражены в табл. 4).
Таблица 4
Дозы препаратов для приема внутрь
у детей с ИМП с нормальной функцией почек (СКФ 85 мл/мин)
ПМП (МНН)
Режим дозирования
Амоксициллин + клавулановая кислота
Дети до 12 лет: 45–60 мг/кг/сутки (по амоксициллину)
в 2–3 приема. Дети старше 12 лет (или с массой тела > 40 кг):
500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки
Нитрофурантоин
Дети от 6 до 12 лет: 3 мг/кг/сутки в 3–4 приема. Дети старше
12 лет: по 100 мг 2 раза в сутки
Цефиксим
Дети от 6 мес. до 12 лет: 8 мг/кг/сутки в 1–2 приема. Дети
старше 12 лет: 400 мг 1 раз в сутки или 200 мг 2 раза в сутки
87
ПМП (МНН)
Режим дозирования
Цефуроксим
Дети от 3 месяцев до 12 лет: 10–15 мг/кг (но не более 250 мг)
каждые 12 ч. Дети старше 12 лет: 250–500 мг каждые 12 ч
Фосфомицин (формы для
перорального применения)
Дети от 5 до 12 лет: 2 г однократно. Дети от 12 до 18 лет:
2–3 г однократно
Фуразидин
Дети старше 3 лет: 25–50 мг 3 раза в сутки (но не более
5 мг/кг/сутки)
Уменьшать дозы ПМП следует в зависимости от скорости клубочковой
фильтрации пациентам с нарушением функции почек согласно инструкциям по
применению в целях минимизации побочных явлений. При снижении клиренса
креатинина менее 50 мл/мин доза препарата уменьшается вдвое.
Эффективность лечения оценивают через 24–48 часов по клиническим
признакам и результатам исследования мочи. При неэффективности лечения
следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.
Пациентам грудного возраста, находящихмся на стационарном лечении,
антибактериальные препараты вводят внутривенно в течение 24–72 часов, далее переходят на пероральный прием. Если у детей интоксикация слабо выражена, то прием противомикробных препаратов (ПМП) уже с первых суток
назначается перорально. Длительность АБТ при острых инфекциях верхних
мочевых путей составляет от 7 до 14 дней. В целях предупреждения рецидивов
заболеваний более длительные курсы лечения не рекомендуются. Курс лечения
пациентов с инфекциями нижних мочевых путей составляет 5–7 дней.
Во время поступления больного с ИМП в стационар АБТ назначается эмпирически, но выбор АБП основывается, как правило, на распространенности
нозокомиальной инфекции в том отделении, где пребывает пациент. При неэффективности назначенных препаратов, выполняется посев мочи на флору, в том
числе на аэробные и факультативно-анаэробные бактерии с определением чувствительности к антибиотикам.
При наличии у пациентов бессимптомной бактериурии, лейкоцитурии
АБТ не проводится. Она назначается в качестве предоперационной подготовки
больных при урологичеких заболеваниях, требующих хирургического вмешательства.
Данные эмпирической терапии нозокомиальной инфекции отражены в
табл. 5 и основаны на практических рекомендациях 2021 г. «Инфекция мочевыводящих путей у детей» [13].
88
Таблица 5
Эмпирическая антибактериальная терапия
нозокомиальных ИМП у детей
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Стартовая монотерапия Эртапенем
Имипенем + циластатин Меропенем
Стартовая монотерапия
Цефоперазон + сульбактам
Цефотаксим + сульбактам
Цефепим + сульбактам
Стартовая комбинированная терапия
Эртапенем
Имипенем + циластатинМеропенем +
аминогликозид (амикацин, гентамицин)
или + фосфомицин
Стартовая комбинированная терапия
Цефоперазон + сульбактам
Цефотаксим + сульбактам
Цефепим + сульбактам + аминогликозид (амикацин, гентамицин) или + фосфомицин
При непереносимости β-лактамов (беталактамных антибактериальных препаратов)
Аминогликозид (амикацин, гентамицин) ± фосфомицин
Примечание: цефалоспорины II–III поколения в настоящее время являются препаратами выбора в связи со сниженной чувствительностью E.coli к Амоксициллину + Клавулановой кислоте, по результатам определения чувствительности может быть произведена деэскалация АБТ и замена ПМП.
В любом случае выбор ПМП должен проводиться на основании результатов определения чувствительности выделенного возбудителя, далее переход с
антибиотиков на уросептики, а затем на растительные диуретики.
В комплексной терапии больных различными формами пиелонефрита
приеняются препараты, обладающие иммунотропными функциями. Иммуномодулирующими препаратами являются левамизол, продигиозан, тактивин,
способствующие нормализации нарушенных показателей иммунитета, обеспечивая более быстрое наступление клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита и предотвращая возникновение рецидивов заболевания. Это положительное воздействие связано с активацией Т-клеточного звена иммунитета.
Левамизол влияет на метаболизм и функцию Т-лимфоцитов, увеличивая
их количество в крови до нормы, повышает активность Т-супрессоров, NKклеток, фагоцитарную активность нейтрофилов, стимулирует продукцию интерферона, снижет образование и активность свободных радикалов в очаге вос-
89
паления (противовоспалительное действие). Однако использование этого препарата ограничено в связи с его побочными реакциями:
− тошнотой;
− рвотой;
− анорексией;
− поносом;
− повышенной возбудимостью;
− судорогами;
− артериальной гипертензией;
− гриппоподобным состоянием;
− протеинурией;
− лейкопенией;
− агранулоцитозом.
Иммунорегуляторным действием обладает тактивин (Т-активин). Он восстанавливает показатели Т-опосредованного звена иммунной системы и обеспечивает дифференцировку Т- и В-клеток, повышает их количество в сыворотке, нормализует функцию Т-лимфоцитов и стимулирует медиаторы иммунной
системы.
Иммуномодулирующим препаратом нового поколения является имунофан. Он предназначен для лечения врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний, корригирует показатели клеточного, гуморального звеньев
иммунитета и неспецифической резистентности организма, обладает дезинтоксикационным, противовоспалительным, гепатопротективным и радиозащитным
свойствами. Имунофан стимулирует созревание Т-клеток, повышает активность киллеров, восстановливает соотношения клеток CD4/CD8 (иммунорегуляторный индекс), нормализует продукцию медиаторов иммунитета, факторов
некроза опухоли, образование иммуноглобулинов G, A, M, вызывает снижение
содержания реагиновых Ig Е, увеличение возможности нейтрофилов к бактериальному киллингу, стабилизацию фосфолипидов клеточной мембраны и торможение продукции медиаторов воспаления, простагландинов и лейкотриенов.
Использование имунофана приводит к снижению активности ферментов
печени и снижению повреждающего действия свободных радикалов. Определены временные диапазоны курсового применения препарата. Терапевтический
эффект имунофана сохраняется до 3–4 месяцев после завершения курса лечения. Препарат не имеет противопоказаний к применению, а осложнений при
его использовании не зафиксировано. Его применение можно сочетать с другими лекарственными средствами (кроме иммунотропных). Курс лечения имуно-
90
фаном у детей с пиелонефритом состоит из 5–10 инъекций, выполняемых 1 раз
в день через два дня на третий.
Составной частью консервативной терапии пиелонефрита является диетотерапия. Диета с небольшим ограничением белка и соли, исключение из рациона острых, копченых, сильно соленых и жирных блюд, а также газированных напитков и аллергизирующих блюд, щелочной минеральной воды. Предпочтительные способы приготовления пищи — тушение, отваривание,
приготовление на пару.
Хирургическое лечение детей при пиелонефрите:
Хирургическое лечение показано пациентам, имеющим обширное гнойное
поражение почки. Оно заключается во вскрытии почечной капсулы и последующем удалении воспалительного очага. В некоторых случаях устанавливается
нефростома. В тяжелых ситуациях при обширном поражении почки и наличии
серьезных осложнений может быть принято решение об удалении органа.
Показания к выписке детей из стационара
1. Отсутствие лихорадки.
2. Отсутствие симптомов интоксикации.
3. Нормализация анализа мочи.
4. Ликвидация дизурических явлений.
5. Заживление раны после хирургического вмешательства.
7.5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Всем детям в качестве первичной профилактики рекомендовано регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости (в физиологическом объеме), гигиена наружных половых органов. В
настоящее время не рекомендуется в большинстве случаев профилактическое
назначение ПМП для предупреждения рецидивов ИМП в связи с недоказанной
целесообразностью. Показания к проведению профилактического лечения: наличие ПМР 2–5 ст., тяжелые аномалии развития МВС до хирургической коррекции. Длительность профилактики — индивидуально, обычно не менее 6 месяцев.
Всем детям на первом году жизни рекомендовано проводить УЗИ почек и
мочевого пузыря в рамках диспансеризации в целях раннего выявления аномалий развития почек и МВП.
При динамическом наблюдении рекомендуется исследование общего
(клинического) анализа мочи с частотой 1 раз в месяц в продолжение 3 месяцев,
затем 1 раз в 3 месяца в течение года (планово). Внепланово общий анализа мочи
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]