Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
41
дополнительные факторы, такие как венозная окклюзия с последующим развитием инфарктов, кровоизлияний с высвобождением липидов и формированием
гранулем, а также блокада путей лимфатического оттока вследствие воспалительных и склеротических изменений клетчатки в области почечных ворот (педункулит).
Ксантогранулематозный пиелонефрит (КП) — редкая разновидность хронического продуктивного интерстициального пиелонефрита, одним из характерных морфологических признаков которого является наличие в почечной
ткани очагов ксантоматоза, чередующихся с плазмоцитарными и лимфоплазмоцитарными инфильтратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов,
нередко многоядерных гигантских клеток. Характерная особенность этого вида
пиелонефрита — наличие деструктивных и пролиферативных процессов в паренхиме почки с разрастанием гранулематозной ткани с большим количеством
липидосодержащих макрофагов. Первичный ксантогранулематозный пиелонефрит по клинической картине, лабораторным проявлениям и данным физического обследования напоминает опухоль почки. К тому же морфологические
характеристики этих процессов также могут быть весьма схожими.
При вторичном пиелонефрите наблюдается диффузное ксантогранулематозное поражение почки, при котором ксантогранулематозная ткань формируется во всем органе и стремится к полному замещению паренхимы. При первичном пиелонефрите — очаговое ксантогранулематозное поражение почки,
при котором ксантогранулематозная ткань развивается в виде одного или нескольких опухолевидных узлов диаметром 0,1–2 мм. Почка увеличена, масса ее
иногда достигает 1 кг и более, капсула утолщена, склеротизирована, сращена с
околопочечными тканями. Иногда в почке обнаруживают один узел, напоминающий опухоль. На разрезе в паренхиме заметна плотная белесая ткань с характерными вкраплениями «опухоли» интенсивно желтого цвета (шафрановый). Такие же ткани обнаруживают и в околопочечной клетчатке. Наблюдается сращение почки с окружающими органами. Через эти признаки ксантогранулематозный пиелонефрит нередко диагностируют как злокачественную опухоль и ошибочно выполняют радикальную операцию — нефроуретерэктомию.
На разрезе «опухолевые» узлы имеют гомогенное строение, но в их центре бывает и некроз. Иногда наблюдаются расширенные чашечки, наполненные густым гноем, поэтому макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза почки.
42
3.2. ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Главной особенностью ксантогранулематозного пиелонефрита является
отсутствие характерных симптомов. Это заболевание может протекать под маской таких урологических заболеваний, как киста, туберкулез и карбункул почки, пионефроз, может имитировать рак почки. Чаще наблюдается боль в пояснице и подреберье, повышение температуры тела, похудение, лейкоцитоз, анемия, макрогематурия, лейкоцитурия, артериальная гипертензия, нарушение
функции почки. Учитывая это, Flinn в 1979 г. назвал ксантогранулематозный
пиелонефрит «великим имитатором урологических заболеваний» или «великим
притворщиком».
Таким образом, клиническая картина ксантогранулематозного пиелонефрита, независимо от его формы, весьма разнообразна, и выделить какие-либо
патогномоничные симптомы не представляется возможным. Как при очаговой,
так и при диффузной форме заболевания наиболее частым клиническим проявлением остается тупая, колющая боль в поясничной области или животе на стороне поражения, которая не зависит от времени суток.
Отмечена некоторая связь между интенсивностью боли и другим частым
симптомом — лихорадкой. Значительное повышение температуры тела сопровождается уменьшением боли, и, наоборот, при снижении температуры тела
боль усиливается.
Для ксантогранулематозного пиелонефрита характерны признаки интоксикации: слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, потеря веса тела. Иногда потеря веса тела бывает резкой и составляет 10–12 кг в месяц. Подобная интоксикация наблюдается и при раке почки в периоде распада опухоли или при
метастазировании. У всех больных очаговой формой заболевания интоксикация
очень тяжелая, при диффузной она менее выражена.
Такой симптом как «тяга к теплу», характерен для ксантогранулематозного пиелонефрита. Пациенты ощущают потребность находиться вблизи отопительных предметов (обогреватель, печка), прижимаясь к ним спиной, или использовать грелку.
43
3.3. СЛОЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Сложность диагностика ксантогранулематозного пиелонефрита связана с
маскировкой очаговой формы заболевания под злокачественные новообразования почки или под острый гнойный пиелонефрит.
Обследование пациента всегда начинается с выяснения жалоб, анамнеза и
общего осмотра, при котором обнаруживается бледность кожных покровов и
слизистых оболочек. При пальпации живота в одном из подреберьев можно обнаружить неподвижное, значительных размеров образование с гладкой или
бугристой поветхностью плотной консистенции, которое можно принять и за
увеличенную почку, и за измененную паранефральную клетчатку, вследствие
распространения заболевания за пределы почки.
Что касается данных лабораторного исследования, то они могут быть
разнообразными и мало чем отличаться от данных, характерных и для других
урологических воспалительных заболеваний. В анализах крови обнаруживается
лейкоцитоз, анамия, повышенне СОЭ. В анализах мочи выявляется бактериурия, лейкоцитурия. При цитологическом исследовании мочи в ее осадке выявляются «пенистые» клетки.
Правильный диагноз можно поставить только при морфологическом исследовании после операции.
Как было отмечено выше, клинические и лабораторные проявления обеих
форм ксантогранулематозного пиелонефрита во многом схожи, но результаты
ультразвукового и рентгенологических методов обследования отличаются друг
от друга.
При вторичной форме заболевания ультрасонография, экскреторная урография, компьютерная томография почек выявляют признаки, характерные
главным образом для пионефроза (увеличение размеров органа, конкременты,
дилатация чашечно-лоханочной системы и др.).
При первичном ксантогранулематозном пиелонефрите во время ультрасонографии и на в/в урограммах выявляются признаки опухолевидного образования (Ю. А. Абович с соавт., 2018).
Информативным диагностическим методом является почечная ангиография. Она позволяет выявить уменьшение сосудистого кровотока в почке, аваскулярный участок, истончение междусегментарных артерий, при этом внутри-
44
почечные сосуды не обрываются у бессосудистого образования, а проходят дугообразно вокруг них. Артерии почечной (волокнистой) и жировой капсул увеличены в диаметре. Калибр почечной артерии не изменяется.
3.4. ЛЕЧЕНИЕ КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
При подтверждении ксантогранулематозного пиелонефрита целесообразна органосохраняющая операция, если она технически осуществима (резекция
почки или энуклеация ксантогранулематозного узла). В тех случаях, когда технически выполнить органосохраняющую операцию невозможно, должна выполняться нефрэктомия. При распространении воспалительного инфильтрата
на соседние с почкой органы последние должны быть полностью освобождены
от ксантогранулематозной ткани путем резецирования инфильтрированных
участков или выполнено удаление органа. Рецидивов ксантогранулематозного
пиелонефрита практически не бывает.
В целях профилактики септических осложнений в послеоперационном
периоде пациентам проводится курс консервативной терапии: антибактериальной (в соответствии с чувствительностью микрофлоры мочи и / или операционного материала), противовоспалительной, дезинтоксикационной.
45
ГЛАВА 4.
ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП) — редкая форма острого гнойного
пиелонефрита, вызываемая микроорганизмами, разлагающими глюкозу на кислоту и углекислый газ. Эмфизематозный пиелонефрит характеризуется накоплением пузырьков газа в тканях почки (в интерстиции почки, полостной или
мочевыводящей ее системе) и в окружающей ее клетчатке с развитием некротического воспаления.
Первое сообщение об эмфизематозном пиелонефрите принадлежит Kelly,
McCallum (1898), подробное описание ЭП было сделано Winstead в 1952 г. В
1966 г. Klorfein привел обобщенные сведения о 14 наблюдениях. Ю. А. Пытель
(1967) собрал в литературе 18 описаний ЭП и привел одно собственное наблюдение. В. И. Гирля (1977) нашел в литературе уже 39 описаний ЭП и добавил к
ним одно собственное. Согласно его данным, из 40 пациентов умерло 15. Все
авторы, занимавшиеся этой проблемой, указывают на то, что ЭП — это тяжелое
заболевание, при котором часто возникают опасные для жизни осложнения.
Весьма велик процент ошибочных диагнозов и неоправданных хирургических
вмешательств.
4.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЭМФИЗЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Этиологическим фактором заболевания являются микроорганизмы, главным образом грамотрицательные факультативные анаэробы. Микроорганизмы
разлагают глюкозу на кислоту и углекислый газ, вызывая в почечной паренхиме острый некротизирующий процесс. Лидирующую позицию среди данных
микроорганизмов занимает E. coli — до 2/3 всех случаев ЭП. В меньшем количестве случаев возбудителями являются Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Clostridium, Streptococcus, Candida, Aspergillus and Cryptococcus.
Газообразование в 80 % случаев наблюдается у больных сахарным диабетом, причем преимущественно у пожилых женщин при высоком содержании
глюкозы в крови и тканях и относительно низком в моче. У других больных
эмфизематозный пиелонефрит обычно обусловливается обструкцией мочеточников или абсцессом почки. Процесс в большинстве случаев односторонний.
46
Патогенез ЭП является многофакторным. Частые его причины — нарушение почечного кровообращения и застой мочи. Ассоциация с диабетом и обструкцией мочевых путей отмечена примерно в 90 и 20 % случаев соответственно. В исслеваниях Huang и Tseng, посвященных опыту лечения эмфизематозного пиелонефрита, были выделены неотъемлемые звенья патогенеза
данного заболевания: бактерия, способная приводить к газообразованию в тканях, высокий уровень тканевой глюкозы, нарушение иммунного ответа, нарушение кровоснабжения паренхимы почки. ЭП обычно ассоциируется с сахарным диабетом, особенно у женщин, встречается среди лиц с иммунодефицитом
и у пациентов с обструктивными уропатиями.
4.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
ЭМФИЗЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
В большинстве случаев у пациентов с эмфизематозным пиелонефритом
наблюдается тяжелая клиническая картина. Заболевание проявляется резким
нарушением функции почек с выраженной интоксикацией. Почти всегда у 30 %
больных процесс начинается остро — с повышения температуры тела до 40 °С
с ознобом, тахикардией, двигательным возбуждением, тошнотой и неудержимой рвотой. Язык сухой, больные жалуются на боль во всем теле, аппетит отсутствует. Нередко заболевание протекает с проявлениями бактериотоксического шока. Местные симптомы выражены слабо.
При наличии обструкции мочеточника острая фаза заболевания совпадает
с появлением интенсивной боли в поясничной области (вследствие нарушения
оттока мочи из почечной лоханки). Нарушение функции почек появляется гиперазотемией, недостаточностью кровообращения. Неудержимая рвота приводит к развитию дегидратации, ацидоза, нарушению электролитного обмена, почечно-печеночной недостаточности и появлению желтухи.
В некоторых случаях могут наблюдаться симптомы раздражения пристеночной брюшины с развитием серозного или фиброзного перитонита. Это происходит в результате воспалительно-некротических изменений в околопочечной клетчатке. Из-за таких изменений нередко допускается диагностическая
ошибка: ЭП принимают за острую хирургическую патологию органов брюшной полости. ЭП сопровождается высоким уровнем летальности. При использовании только медикаментозного лечения уровень летальности достигает
47
80 %, но, согласно современным источникам, при своевременном выполнении
нефрэктомии летальность снижается до 21 %.
У больных с эмфизематозным пиелонефритом моча имеет резко кислую
реакцию. У всех больных выявляются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия, редко наблюдается пневматурия. В анализах крови отмечаются увеличение СОЭ, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, гипохромная
анемия. Они жалуются на общую слабость, недомогание, высокую температуру
тела, озноб, сильную боль в пояснице. Диагностика заболевания основывается
на данных рентгенологического исследования мочевых путей и бактериологического исследования мочи (выявление газообразующих микроорганизмов).
Объективное исследование больного выявляет следующие симптомы:
язык сухой, живот вздут, часто умеренно болезненный. При бимануальной
пальпации обнаруживается увеличенная, резко болезненная пораженная почка,
симптом Пастернацкого нередко положительный, крепитация отсутствует. Могут быть положительные симптомы натяжения поясничной мышцы и раздражения брюшины.
Больным выполняется рентгенологическое обследование почек. На обзорной урограмме может наблюдаться искривление позвоночника в сторону
пораженной почки и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Патогномоничным симптомом заболевания является обнаружение скопления газа
в околопочечной клетчатке. На экскреторных урограммах функция почки сохранена или несколько снижена; если имеется обструкция мочеточника, то
функция почки может не определяться. При УЗИ отмечается увеличение паренхимы почки, в околопочечной клетчатке или в почечной паренхиме определяется газ. Однако УЗИ почек и обзорная рентгенография только в 65 % случаев могут помочь поставить правильный диагноз. Золотым стандартом является
компьютерная томография органов забрюшинного пространства и брюшной
полости. Компьютерная томография, эхография дают возможность исключить
наличие газа в кишечнике.
Дифференциальная диагностика проводится с острыми инфекционными
заболеваниями: острым пиелонефритом, аппендицитом, холецистопанкреати-
том, прорывной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Данные объективных методов исследования дают возможность поставить правильный диагноз.
48
4.3. ЛЕЧЕНИЕ ЭМФИЗЕМАТОЗНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Консервативная терапия заболевания должна быть кратковременной. В
случае ее неэффективности прибегают к нефрэктомии. После нефрэктомии выздоравливают 70–80 % больных. Предпочтительным методом лечения остается
нефрэктомия, хотя в некоторых случаях возможно выполнение перкутанного
дренирования на фоне стентирования мочеточника и мощной антибиотикотерапии. Органосохраняющая операция выполняется только ослабленным больным или пациентам с единственной почкой.
При двустороннем эмфизематозном пиелонефрите показана нефрэктомия
с двух сторон и переводом больного на гемодиализ.
Тактику лечения выбирают в зависимости от распространенности процесса. Существует несколько классификаций ЭП, основанных на данных КТ. Самая распространенная — классификация Huang и Tseng [1, 5]. Все формы забо-
левания делятся на 5 классов:
- класс I: газ в собирательной системе почек (эмфизематозный пиелит);
- класс II: газ в паренхиме почки;
- класс IIIa: выход газа в околопочечное пространство;
- класс IIIb: выход газа в паранефральное пространство;
- класс IV: двусторонний эмфизематозный пиелонефрит.
С учетом данной классификации предлагается следующая тактика лечения:
- класс I и II — начинать с интенсивной антибиотикотерапии и перкутан-
ного дренирования, в случае неудачного лечения выполняется нефрэктомия;
- класс IIIa и IIIb — выполняется нефрэктомия;
- класс IV — следует назначить интенсивную антибиотикотерапию и вы-
полнить перкутанное дренирование почки, а в случае неудачи — прибегнуть к
нефрэктомии.
Прогностически неблагоприятными факторами являются следующие:
нефролитиаз, возраст старше 50 лет, женский пол, алкоголизм в анамнезе, снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст., повышение уровня креатинина
сыворотки крови, тромбоцитопения, двусторонний процесс.
Учитывая, что ЭП является редкой формой пиелонефрита и в литературе
имеются сообщения не более чем о 40 его случаев, мы сочли уместным пополнить имеющиеся данные об ЭП еще одним наблюдением.
Пациентка Т., 70 лет, с сахарным диабетом 2-го типа, ожирением 1-й ст.,
которая находилась на лечении в отделении хирургии одной из больниц Самарской области по поводу температуры 38 °С, болей в животе и гликемии. Во вре-
49
мя УЗИ органов брюшной полости и почек были обнаружены косвенные признаки патологии сигмовидной кишки, слабовыраженные диффузные изменения
паренхимы почек. Выполненная диагностическая лапаротомия не выявила патологии органов брюшной полости. Проводимая антибактериальная, инфузионная,
симптоматическая терапия была безуспешна. При повторном УЗИ почек выявлено объемное неоднородное образование левой почки размером 50 × 40 × 40 мм
с пузырьками газа, распространяющимися на околопочечную клетчатку, после
чего больная была переведена в урологическое отделение другой больницы в
экстренном порядке. Выполненная при поступлении компьютерная томография
органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства с контрастированием подтвердила диагноз. Данные КТ почек: правая почка 110 × 54 мм, паренхима 19 мм; левая почка 118 × 64 мм, паренхима 22 мм. Структура левой
почки неоднородная в верхнем полюсе и среднем сегменте определяются гиподенсные очаги, пузырьки газа размерами до 30 × 35 мм (рис. 7). Перинефрально
слева — пузырьки газа, инфильтрация (рис. 8).
Мочеточники не расширены. Мочевой пузырь без особенностей. Функция
правой почки своевременная, левой — отсутствует.
На основании клинических данных и данных инструментальных методов
обследования выставлен диагноз «острый эмфизематозный пиелонефрит слева,
эмфизематозный паранефрит слева». Сахарный диабет 2-го типа, инсулинотерапия, декомпенсация.
Рис. 7. КТ картина левостороннего эмфизематозного пиелонефрита.
В верхнем полюсе и среднем сегменте определяются пузырьки газа
50
Рис. 8. КТ картина эмфизематозного пиелонефрита левой почки.
Выход газа в околопочечное пространство
Согласно классификации Huang и Tseng эмфизематозный пиелонефрит в
данном случае соответствует классу IIIа, что диктует необходимость выполнения пациентке нефрэктомии слева.
Интраоперационно: левая почка увеличена в размерах, капсула напряжена, в верхнем полюсе и среднем сегменте определяется бугристость. Почка с
участками некротизированной паранефральной клетчатки удалена, забрюшинное пространство дренировано. Наложены редкие швы на рану. Макропрепарат: на разрезе почки — в паренхиме верхнего полюса и среднего сегмента
имеются множественные полости размерами до 40 мм, заполненные сливкообразным гноем с колибациллярным запахом и газом (рис. 9).
Гнойное содержимое полостей почечной паренхимы отправлено на бактериологическое исследование — выделена E. coli. Патогистологическое заключение: острый гнойный пиелонефрит, перинефрит.
В послеоперационном периоде наблюдалось длительное промокание повязок гнойным раневым отделяемым, проводился туалет раны 2 раза в день, рана зажила вторичным натяжением.
Пациентка получала комплексную дезинтоксикационную терапию и антибиотикотерапию — сначала эмпирическую (цефтриаксон, ципрофлоксацин),
а затем с учетом антибиотикограммы (цефтазидим).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]