Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
91
выполняется при каждом эпизоде лихорадки и / или развитии дизурических явлений и других симптомах поражения мочевых путей (детям с циститом — в
болшинстве случаев динамическое исследование общего анализа мочи не требуется, проводится только при наличии симптоматики). Посев мочи проводится
при появлении лейкоцитурии более 10 в п/зр и / или при немотивированных
подъемах температуры без катаральных явлений. Клинический (общий) анализ
крови развернутый проводится при клинической необходимости во время динамического наблюдения. Оценка почечных функций — концентрационной и
фильтрационной — при рецидивирующем течении ИМП (проба мочи по Зимницкому, определение уровня креатинина крови и расчет СКФ с определением
стадии ХБП) — 1 раз в год.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — 1 раз в год.
Повторные инструментальные обследования проводят со следующей частотой:
цистографию — 1 раз в 1–2 года при рецидивирующем пиелонефрите с частыми обострениями и установленным ПМР; статическую нефросцинтиграфию
(сцинтиграфия почек и мочевыделительной системы) при рецидивирующих
ИМВП на фоне ПМР — 1 раз в 1–1,5 года, при рецидивирующей ИМП без
структурных аномалий мочевой системы — 1 раз в 1–1,5 года. Контроль степени выраженности нарушения уродинамики в динамике (обструкция, ПМР) проводится при наличии таковой и своевременное направление на хирургическую
коррекцию — при необходимости. Контроль уровня артериального давления
осуществляется при аномалиях развития МВП и рецидивирующем пиелонефрите, контроль протеинурии как фактора почечного повреждения — при рецидивирующем пиелонефрите, контроль эффективности проводимых лечебнопрофилактических мероприятий и их коррекция — при необходимости. Вакцинация детей в рамках национального календаря прививок возможна только в
период ремиссии ИМП.
Проведение консультации врача — акушера-гинеколога или врача — детского уролога-андролога — по показаниям, так как у части детей причиной
дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий — вульвит или баланит. К развитию ИМП может предрасполагать
наличие фимоза. При вероятности семейного характера почечной патологии
рекомендована консультация врача-генетика в целях установления диагноза и
выбора оптимальной тактики лечения.
92
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какова этиология и патогенез острого пиелонефрита?
2. Из каких симптомов складывается клиническая картина острого пиело-
нефрита?
3. Какова дифференциальная диагностика первичного и вторичного пие-
лонефрита?
4. Каковы причины вторичного острого пиелонефрита?
5. Какие методы диагностики включают в себя алгоритм обследования
пациентов с острым пиелонефритом?
6. Какова дифференциальная диагностика серозной и гнойной стадий
острого пиелонефрита?
7. Какова лабораторная диагностика хронического пиелонефрита?
8. Какое лечение проводится при вторичном остром пиелонефрите?
9. Какие фазы течения хронического пиелонефрита вы знаете?
10. Какие виды ксантогранулематозного пиелонефрита существуют?
11. Какова сложность диагностики ксантогранулематозного пиелонефрита?
12. Какова этиология ксантогранулематозного пиелонефрита?
13. Что такое эмфизематозный пиелонефрит и какова его этиология?
14. Какое лечение показано больным с двусторонним эмфизематозным
пиелонефритом?
15. Какие факторы риска гестационного пиелонефрита известны?
16. От чего зависит клиника гестационного пиелонефрита?
17. Какие оптимальные антимикробные препараты назначают пациентам
в I триместре беременности для эмпирической терапии пиелонефрита?
18. Какое количество лейкоцитов в осадке разовой порции центрифуги-
рованной мочи или в 1 мм3 считается важным лабораторным признаком пиурии?
19. Какое количество жизнеспособных микробных клеток в миллилитре
(КОЕ/мл) считается достоверным для бактериурии при наличии клинических
симптомов осложненных ИМП?
20. Через какое время после начала адекватной антибактериальной тера-
пии у пациентов с пиелонефритом на фоне сахарного диабета и отсутствием
положительной динамики следует заподозрить развитие гнойных осложнений?
93
21. С чем связано затруднение своевременной диагностики острого пие-
лонефрита у больных СД?
22. На основании каких данных можно заподозрить активную фазу пие-
лонефрита у больных СД?
23. Назначение каких антибиотиков, противомикробных препаратов про-
тивопоказано пациентам с нарушением азотовыделительной функции на фоне
диабетической нефропатии и ХПН?
24. Какой должна быть лечебная тактика врача при наличии у больного
острого гнойного пиелонефрита на фоне сахарного диабета?
25. Какие показания для госпитализации в медицинскую организацию
детей с пиелонефритом?
26. С какой частотой рекомендуется исследование общего (клиническо-
го) анализа мочи детям после эпизода острого пиелонефрита, находящимся под
наблюдением уролога или педиатра?
27. Какова особенность клинических проявлений пиелонефрита у детей?
28. В какие сроки рекомендуется проводить ультразвуковое исследова-
ние (УЗИ) почек и мочевого пузыря всем детям во время обращения в медицинское учреждение с эпизодом ИМП?
29. Какие противомикробные препараты выбора назначаются детям с пи-
елонефритом при амбулаторном лечении?
2. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. Больная, 40 лет поступила в клинику с жалобами на тупую боль в
поясничной области справа, временами повышение температуры тела до 37,4 оС,
выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/115 мм. рт.ст.
Неоднократно находилась на обследовании по поводу хронического пиелонефрита.
Правильного телосложения. Пульс 96 уд. в мин. Ритмичный, напряженный. АД 180/110 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент второго тона на аорте.
Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен справа. Временами дизурия, лейкоцитурия.
При УЗИ обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки
(8,0 × 4,0 см), контуры ее неровные. Левая почка размерами 11,0 × 5,0 см с ровным контуром. На обзорном снимке мочевой системы в проекции мочевых путей теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются нечетко. На
экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной
системе и мочеточнике слева не выявлено. Справа почка 8 × 4 см бобовидной
94
формы с неровным контуром. Чашечки деформированы местами, колбовидной
формы. На аортограммах артериальные сосуды правой почки сужены, местами
бессосудистые участки, положительный симптом «обгорелого дерева».
Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?
Задача 2. Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на боль в по-
ясничной области, повышение температуры тела до 38 оС, озноб, больна
2-й день.
Правильного телосложения. Температура тела 39 оС. Пульс 100 уд. в
мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное
дыхание. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положительный слева. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Дизурии нет. Микрогематурия, лейкоцитурия.
При УЗИ отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы слева. Подвижность левой почки ограниченна. Ультразвуковая картина правой почки не
изменена. На обзорном снимке мочевой системы на уровне поперечного отростка L3 слева — тень, подозрительная на конкремент, размерами 9 × 4 мм. На
экскреторных урограммах патологических образований в чашечно-лоханочной
системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не
нарушен. Слева умеренная пиелоэктазия. Расширение мочеточника проксимальнее вышеописанной тени конкремента. При полипозиционной урографии
тень конкремента совпадает с тенью мочеточника, выполненного контрастным
веществом.
Ваш диагноз? Какие лечебные мероприятия показаны?
Задача 3. Больная 30 лет доставлена в стационар с диагнозом «острый
пиелонефрит». Больна в течение 2 дней. Отмечает боль в поясничной области
справа, повышение температуры тела до 38,7 оС, был озноб. К врачу не обращалась.
При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 уд. в мин. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот
мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа.
Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контур поясничной мышцы (m. psoas) справа и тень правой почки не
определяются.
Какие диагностические меры позволяют подтвердить диагноз острого пиелонефрита?
95
Задача 4. Больной 60 лет обратился с жалобами на вялую струю мочи,
частое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,
примесь крови в моче, боль в пояснице с двух сторон, температуру 38 ºС. При
ректальном пальцевом исследовании обнаружено, что предстательная железа
несимметрично увеличена в размерах, плотной консистенции, бугристая.
Симптом Пастернацкого положителен с двух сторон.
Ваш предварительный диагноз? Какие методы исследования необходимо
использовать для его подтверждения? С какими заболеваниями необходимо
дифференцировать?
Задача 5. У больной 23 лет в I триместре беременности в течение 2 дней
боль в пояснице слева, сопровождающаяся повышением температуры тела до
37,8 °С с ознобами. Врачом скорой помощи доставлена в дежурный урологический стационар. Из анамнеза известно, что 2 года назад обследовалась по поводу болей в пояснице слева и дизурии. По данным УЗИ мочевой системы обнаружены микролиты в лоханке почки слева, в анализе мочи определялись ураты.
Болевой приступ купирован.
Ваш предположительный диагноз? Какие исследования предлагаете провести для уточнения диагноза? Какую терапию предлагаете?
3. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. О лейкоцитурии принято говорить при содержании лейкоцитов в
поле зрения микроскопа:
а) более 2;
б) более 4;
в) более 6;
г) более 8;
д) более 10.
Ответ: в
2. Развитию пиелонефрита способствуют:
а) нарушения местного иммунитета;
б) гормональные нарушения;
в) нарушение уродинамики;
г) прием нефротоксических препаратов.
Ответ: а, в
96
3. Структура почек, вовлекаемая в процесс при пиелонефрите:
а) клубочки;
б) строма почек;
в) канальцы и строма почек;
г) клубочки и канальцы.
Ответ: в
4. Наличие клеток Штернгеймера — Мальбина и активных лейкоци-
тов в осадке мочи характерно:
а) для острого гломерулонефрита;
б) для хронического гломерулонефрита;
в) для острого пиелонефрита;
г) для хронического пиелонефрита в стадии ремиссии;
д) для туберкулеза почки.
Ответ: в
5. Наиболее часто встречающиеся возбудители пиелонефрита — это:
а) кишечная палочка;
б) пневмококк;
в) протей;
г) стафилококк;
д) кишечная палочка и стафилококк.
Ответ: д
6. При гематогенном остром пиелонефрите в первую очередь пора-
жаются:
а) чашечно-лоханочная система;
б) клубочки почки;
в) канальцы почки;
г) венозная система почки и интерстициальная ткань;
д) все перечисленное.
Ответ: г
7. Наиболее существенные предрасполагающие факторы для возник-
новения пиелонефрита:
а) несоблюдение правил личной гигиены;
б) катетеризация мочевого пузыря;
97
в) нарушение оттока мочи из почки;
г) расстройство крово- и лимфообращения в почке;
д) нарушение оттока мочи из почки и расстройство крово- и лимфообра-
щения в почке.
Ответ: д
8. Из перечисленных форм к гнойному пиелонефриту относятся:
а) ксантогранулематозный;
б) эмфизeмaтoзный;
в) апостематозный;
г) карбункул;
д) некротический папиллит.
Ответ: апостематозный пиелонефрит и карбункул
9. Общий симптом, нехарактерный для острого пиелонефрита:
а) озноб;
б) повышение температуры до 39–40 °С;
в) диарея;
г) головная боль;
д) тошнота, рвота.
Ответ: в
10. Характерные для пиелонефрита лабораторные признаки в общем
анализе мочи:
а) цилиндрурия;
б) бактериурия;
в) лейкоцитурия (пиурия);
г) протеинурия;
д) эритроцитурия.
Ответ: б, в
11. О лейкоцитурии принято говорить при содержании лейкоцитов в
1 мл мочи:
а) более 500;
б) более 1 000;
в) более 2 000;
г) более 4 000;
д) более 6 000.
Ответ: г
98
12. При истинной бактериурии количество микроорганизмов в 1 мл
мочи для E. colli:
а) более 100;
б) более 1 000;
в) более 104;
г) более 105;
д) более 106.
Ответ: г
13. Характерная триада симптомов острого пиелонефрита:
а) высокая температура, боль в пояснице, изменения мочи;
б) боль в пояснице, изменения мочи, анурия;
в) высокая температура, анурия, боль в пояснице;
г) высокая температура, изменения мочи, анурия;
д) изменения мочи, боль в пояснице, ишурия.
Ответ: а
14. В общем анализе мочи удельный вес 1 024, белок — следы, лейко-
циты до 100 в поле зрения, эритроциты — 2–3, бактерии +++, слизь +++.
Для какого из перечисленных заболеваний НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН
этот анализ мочи?
а) для острого пиелонефрита;
б) для хронического пиелонефрита;
в) для интерстициального нефрита;
г) для острого гломерулонефрита;
д) для хронического гломерулонефрита.
Ответ: а
15. У мужчины 62 лет камень правого мочеточника, острый право-
сторонний пиелонефрит, бактериемический шок. Провести мочеточниковый катетер выше камня не удалось. В этом случае целесообразно:
а) проводить более интенсивную антибактериальную терапию;
б) назначить внутривенное введение антибиотиков;
в) провести эндолимфатическое введение антибиотиков;
г) назначить терапию, направленную на выведение больного из шока;
д) произвести операцию — ревизию почки, нефростомию.
Ответ: д
99
16. При остром гнойном пиелонефрите изменения в почке характери-
зуются всем, кроме:
а) увеличения клубочковой фильтрации;
б) лейкоцитарной инфильтрации межуточной ткани;
в) деструкции почечной ткани;
г) скопления микробов в межуточной ткани;
д) нарушения проницаемости сосудов.
Ответ: а
17. Лейкоцитурия — наиболее характерный симптом:
а) при пиелонефрите;
б) при гломерулонефрите;
в) при амилоидозе;
г) при нефролитиазе;
д) при поликистозе.
Ответ: а
18. Беременным с асимптоматической бактериурией могут приме-
няться:
а) аминогликозиды;
б) макролиды;
в) пенициллины;
г) цефалоспорины.
Ответ: в
19. При асимптоматической бактериурии антибиотики показаны:
а) беременным;
б) детям раннего возраста;
в) новорожденным;
г) подросткам;
д) женщинам в постменопаузе.
Ответ: а
20. Морфологические изменения, характерные для хронического пи-
елонефрита:
а) постепенное уменьшение почки в размере;
б) морфологические изменения обычно симметричны;
100
в) чашечно-лоханочная система расширяется, деформируется;
г) изменения в паренхиме локализуются в мозговом слое;
д) изменения в паренхиме локализуются в корковом слое.
Ответ: а, в, д
21. Для обострения хронического пиелонефрита характерно:
а) интенсивные боли в поясничной области;
б) лихорадка;
в) макрогематурия;
г) никтурия;
д) ознобы.
Ответ: б, г, д
22. При объективном обследовании больных пиелонефритом выяв-
ляется:
а) пастозность стоп, голеней, усиливающаяся к вечеру;
б) пастозность лица, усиливающаяся утром;
в) кожные покровы бледные, акроцианоз;
г) кожные покровы сероватого оттенка либо обычного цвета;
д) поколачивание по пояснице болезненно (с одной либо с обеих сторон).
Ответ: б
23. Методы лечения обострения хронического пиелонефрита:
а) антибактериальная терапия;
б) дезинтоксикационная терапия;
в) гормональная терапия;
г) санаторно-курортное лечение.
Ответ: а, б
24. Наиболее характерные признаки острого гнойного пиелонефрита:
а) дизурия;
б) «огненная» болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения;
в) гектическая температура тела с ознобом и проливным потом;
г) почечная колика на стороне поражения;
д) боли ноющего характера на стороне поражения.
Ответ: б, в
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]