Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
61
частому развитию мочевой инфекции, так как глюкоза служит питательной
средой для размножения бактерий.
Другим фактором является хроническая гипергликемия, которая способ-
ствует повышению частоты и тяжести микро- и макроангиопатий и диабетической нейропатии. Наличие нейропатии не только ведет к риску диабетической
нейропатии мочевого пузыря, способствующей развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронической задержке мочи, но и увеличивает риск
нефропатии.
Диабетическая нефропатия относится к специфическим факторам риска
ИМП. Она характеризуется специфическим поражением сосудов почек, сопровождающимся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза,
терминальной стадией которого является развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Максимальный пик развития диабетической нефропатии
наблюдается при длительности заболевания более 20 лет и диагностируется при
сахарном диабете 1-го типа у 30–40 % больных, при сахарном диабете 2-го типа у
35–50 % больных. Декомпенсация сахарного диабета, кетоацидоз приводят к развитию и дальнейшему прогрессированию осложнений, прежде всего диабетической нефропатии. Именно диабетическая нефропатия на стадии макроальбуминурии является важным фактором риска развития ИМП при сахарном диабете.
Изменения в иммунной системе в условиях хронической гипергликемии — еще один фактор, способствующий развитию инфекций мочевых путей.
В этом плане наиболее важными представляются 3 фактора: во-первых, продукция и функция ключевых факторов иммунной защиты теряют свою активность при СД; во-вторых, осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, препятствуют нормальному функционированию иммунной системы; втретьих, нейрогуморальные поломки делают организм малочувствительным к
изменениям, связанным с начинающейся инфекцией, а симптомы воспаления
становятся заметными, когда инфекция оказывается достаточно выраженной.
Следует отметить, что на частоту развития ИМП может влиять как длительность заболевания, так и уровень компенсации сахарного диабета. Однако
имеются данные, что уровень гликированного гемоглобина — основного показателя компенсации сахарного диабета — напрямую не влияет на частоту развития ИМП. Но длительно существующая хроническая гипергликемия при декомпенсации сахарного диабета способствует прогрессированию осложнений,
снижает активность клеточного иммунитета и может способствовать развитию
ИМП. С другой стороны, латентно протекающая или недиагностированная
ИМП может поддерживать декомпенсацию углеводного обмена. Более того, у
62
пациентов с сахарным диабетом 1-го типа ИМП могут провоцировать развитие
тяжелого кетоацидоза, не поддающегося купированию.
К факторам, не связанным с диабетом, относятся:
- анатомо-физиологические особенности мочевых путей у женщин (срав-
нительно короткая и широкая уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции), а также их близость к прямой кишке, что нередко является источником бактериального обсеменения;
- бессимптомная бактериурия, которая является характерной чертой
ИМП, на фоне сахарного диабета;
- высокий риск развития рецидивов и осложнений пиелонефрита, таких
как гнойный пиелонефрит, абсцесс почки, эмфизематозные поражения мочевыводящих путей (МВП), папиллярный некроз;
- предшествующие инструментальные вмешательства и манипуляции на
МВП. Они способствуют травматизации слизистой оболочки и могут приводить к формированию стриктур мочеточника и обструкции;
- наличие нефролитиаза у пациентов с сахарным диабетом значительно
повышает риск развития ИМП, способствуя формированию различных нарушений уродинамики;
- у пожилых пациентов с возрастом частота развития ИМП значительно
увеличивается, чему способствует большое количество сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов, среди которых сахарный диабет занимает ведущее
место.
Учитывая перечисленные отягощающие факторы, следует сказать, что
инфекции мочевыводящих путей на фоне сахарного диабета относятся к
осложненным.
6.2. ВОЗБУДИТЕЛИ ПИЕЛОНЕФРИТА
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Ведущие возбудители пиелонефрита у больных сахарным диабетом — гра-
мотрицательные аэробные микроорганизмы, первое место среди которых занимает Escherichia coli. На ее долю приходится 80–85 % всех случаев ИМП на фоне са-
харного диабета. Около 15–20 % случаев пиелонефрита при сахарном диабете вызываются другими представителями семейства Enterobacteriaceae, такими как
Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., а также неферментирующими грамотрицательными бактериями Pseudomonas spp. и P. Aeroginos (1,7–3 %). Реже
возбудителями ИМП могут быть Enterococcus spp. (5–6,6 %), Streptococcus
(0,7–2,2 %), Staphylococcus aureus, S. epidermidis, грибы рода Candida.
63
В случаях моноинфекции чаще выделяется с равной частотой синегной-
ная палочка, E. faecalis и пептострептококки, реже — Klebsiella sp., Citrobacter
sp. и Eubacterium sp. Остальные микроорганизмы выделяются в единичных
случаях.
Установлено, что в этиологической структуре пиелонефрита дрожжепо-
добные грибы рода Candida высеваются у больных СД в 4,5 раза чаще, чем у
пациентов без нарушения углеводного обмена. Это объясняется перманентной
глюкозурией, обеспечивающей благоприятные условия для роста грибов.
У больных пиелонефритом на фоне СД в 8,5 % случаев микроорганизмы
выделяются в виде монокультур. Микст-инфекция встречается у таких больных
в 10,7 раза чаще, чем у больных без нарушения углеводного обмена.
В ряде случаев выявляется значительное число 3–5-компонентных микстов. При этом следует думать не только о благоприятных для роста бактерий
изменениях мочи, но и о существенном снижении местной иммунной защиты
почек и системной резистентности в целом.
Следует отметить, что, по данным отдельных авторов, кишечная палочка,
занимающая верхние строчки рейтингов высеваемости среди урокультур при
пиелонефрите, имеет место у больных СД в ассоциациях с другими условнопатогенными бактериями.
Наряду с эшерихиями при микст-инфекции у больных СД доминируют
пептострептококки таких видов, как P. anaerobius, P. productus, P. micros. Среди культур коагулазоотрицательных стафилококков (КОС), выделенных в ассоциациях, наибольшее распространение имели штаммы S. epidermidis, значительно реже обнаруживали S. haemolyticus, S. lentus, S. hominis, S. xylosus,
S. warneri. В этиологии пиелонефрита наибольшее значение имеют асоциации
эшерихий, пептострептококков и КОС; эшерихий и коринебактерий; эшерихий,
пептострептококков и микоплазм с уреаплазмами; КОС и энтерококков. Ассоциации эшерихий с другими микроорганизмами также имеют место быть.
Среди основных возбудителей мочевой инфекции, как известно, лидируют Е. coli, Proteus, Streptococci, но у больных общетерапевтических отделений к
перечисленным добавляются Klebsiella, Enterococci, Enterobakteria. Сходные
микроорганизмы присутствуют и у больных СД. Особенность микрофлоры мочи у пожилых больных СД — большая распространенность микробных ассоциаций и относительно высокая частота высевания Klebsiella. Часто в течении болезни наблюдается смена возбудителя инфекционного процесса, появляются
полирезистентные формы микрофлоры, особенно при бесконтрольном применении антибактериальных средств.
64
6.3. ПАТОГЕНЕЗ ИМП ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Основными звеньями патогенеза ИМП на фоне сахарного диабета считаются следующие факторы:
–
сниженная антибактериальная активность мочи;
–
нарушение функции нейтрофилов;
–
повышение адгезии бактерий к эпителию мочевыводящих путей.
В экспериментальных исследованиях отмечено, что глюкозурия повышает восприимчивость пациентов с сахарным диабетом к ИМП. Вместе с этим
хроническая гипергликемия (особенно некомпенсированная) приводит к нарушению клеточного иммунитета, прежде всего к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов.
При сахарном диабете наблюдается повышение адгезии бактерий к уроэпителию. Это связано, во-первых, со снижением антиадгезивной активности
мочи, во-вторых, с повышением адгезивной способности уроэпителиальных
клеток. К антиадгезивным веществам мочи относятся олигосахариды и гликопротеин Tamm — Horsfall (THP), которые покрывают уроэпителий и секретируются в мочу.
Примерно 80 % штаммов микроорганизмов, попадающих в мочу, прикрепляются фимбриями к эпителиальным клеткам и вызывают ИМВП при сахарном диабете, а фимбрии 1-го типа связываются с протеином ТНР.
К тому же независимо от нарушения функции почек, степени компенсации сахарного диабета, возраста у пациентов с сахарным диабетом при развитии рецидивирующих ИМП имеет место дефицит продукции и экскреции гликопротеина ТНР. В моче отмечается снижение концентрации цитокинов (интерлейкина-6 и интерлейкина-8), что способствует повышению частоты
бактериурии у данной категории больных.
6.4. СИМПТОМАТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
У ЛИЦ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Острый гнойный пиелонефрит (ОГП), как было сказано выше, обуславливает декомпенсацию СД. Сочетание СД и острого пиелонефрита приводит к
возникновению прочного круга. В этом случае инфекция в паренхиме почки
отрицательно влияет на функцию клубочко-канальцевого аппарата, при этом с
нарастанием ацидоза усугубляется инсулиновая недостаточность.
Клинические проявления острого пиелонефрита на фоне сахарного диабета могут быть разнообразными. Часто мочевая инфекция может протекать
бессимптомно, дизурические явления — отсутствовать. У больных отсутствуют
65
специфические, отличительные признаки заболевания и не всегда отмечается
параллелизм между тяжестью воспалительных изменений в почке и общим состоянием больного. Симптомы пиелонефрита могут варьировать в зависимости
от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и
мочевых путей, степени компенсации сахарного диабета. Тяжелые осложнения
ИМП, развивающиеся у лиц на фоне сахарного диабета, такие как абсцесс почки или околопочечной клетчатки, пионефроз, папиллярный некроз, эмфизематозные поражения мочевыделительной системы, встречаются чаще, чем в общей популяции.
У ослабленных больных, лиц пожилого возраста, а также у лиц с нарушенным углеводным обменом защитные силы организма ослаблены — и местные проявления заболевания могут отсутствовать или быть извращены. Как
правило, при этом может наблюдаться картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы
острого живота, менингита, паратифа и др. Таким образом, у этой категории
больных часто отмечается стертая картина заболевания.
Развитие острого пиелонефрита при сахарном диабете в типичных случаях сопровождается лихорадкой, ознобом, болью в поясничной области, отечностью мягких тканей в области костовертебрального угла на стороне поражения,
симптомами общей интоксикации и не отличается от клинической картины
неосложненных инфекций. У некоторых пациентов может преобладать симптоматика, характерная при вовлечении в процесс нижних отделов мочевыделительной системы (МВП). Необходимо отметить, что двустороннее поражение
почек воспалительным процессом чаще наблюдается при сахарном диабете,
чем в общей популяции.
Учитывая, что больные СД — это люди пожилого и старческого возраста,
у которых симптоматика острого пиелонефрита протекает малосимптомно и
латентно, своевременная диагностика его может быть затруднена. Несмотря на
это, заподозрить активную фазу пиелонефрита можно на основании декомпенсации сахарного диабета и при появлении кетонурии. Для пациентов с длительным анамнезом сахарного диабета является характерным отсутствие лихорадки
или же наличие субфебрильной температуры тела даже при развитии тяжелых
гнойных форм пиелонефрита. Тяжесть состояния этой категории больных усугубляется скрытой сердечной, почечной, печеночной недостаточностью, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, ожирением. Инфекция
мочевых путей при СД может быть опасна еще и в связи с риском развития
диабетической комы.
66
6.5. ДИАГНОСТИКА
Диагностика острого пиелонефрита, как и других заболеваний, должна
начинаться с анализа жалоб и тщательного сбора анамнеза. Наибольшее количество диагностических ошибок допускается обычно на амбулаторном этапе
из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития
острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или им назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.
Клиническая диагностика тяжелых осложнений ИМП, развивающихся
на фоне сахарного диабета, таких как перинефральный или кортикальный абсцесс, папиллярный некроз, эмфизематозные поражения МВП, представляет
значительные трудности. Все эти формы гнойно-деструктивного поражения
почек имеют сходную клиническую картину, которая наблюдается при остром
пиелонефрите. Заподозрить развитие осложнений ИМП у пациентов с сахарным диабетом позволяет отсутствие положительной динамики адекватной антибактериальной терапии в течение 72 ч после ее начала.
Ведущими клиническими проявлениями острого пиелонефрита являются
лихорадка, озноб, боли в пояснице, которые при СД могут отсутствовать.
Очень часто имеет место малосимптомное, латентное течение пиелонефрита,
что затрудняет диагностику как хронической, так и острой его формы. Трудность диагностики состоит и в том, что обострения хронического процесса могут иметь различные клинические маски ОРЗ, гинекологической патологии,
люмбаго и др. В связи с этим диагноз устанавливается на этапе появления необратимых, поздних симптомов (при развитии артериальной гипертензии, уремии). Поэтому необходимо активно выявлять инфицирование мочевых путей
при СД в случае неожиданного ухудшения гликемического контроля, при
наличии кетоацидоза, при появлении или быстром нарастании микроальбуминурии или протеинурии.
Лабораторная диагностика:
В правильной постановке диагноза важное место занимает лабораторная
диагностика. В общем анализе мочи для обострения мочевой инфекции характерно повышение количества лейкоцитов более 6 в поле зрения, в пробе по
Нечипоренко — свыше 2 000–4 000 в 1 мл. Для определения источника лейкоцитурии используют трех- и двухстаканную пробу. Выраженная лейкоцитурия
во всех порциях обычно вызвана активным воспалительным процессом в почках. Эритроцитурия нехарактерна для пиелонефрита, обычно развивается при
67
его сочетании с другими урологическими заболеваниями (цистит, мочекаменная болезнь, аденома или рак простаты). Сочетание лейкоцитурии с бактериурией и дизурическими проявлениями свидетельствует в пользу пиелонефрита.
Бессимптомная бактериурия отмечается у 0,7–27 % пациентов с диабетом.
Бактериурия при наличии клинических или лабораторных симптомов,
осложненных ИМП, считается достоверной при наличии 104 КОЕ/мл или более
в 1 мл мочи. У больных с бессимптомным течением заболевания следует проводить двукратное исследование мочи с интервалом не менее 24 ч, что необходимо для подтверждения диагноза. При выявлении одного и того же микроорганизма в титре более 105 КОЕ/мл диагноз «инфекция мочевых путей» считается подтвержденным.
Важным лабораторным признаком ИМП является пиурия — более
10 лейкоцитов в осадке разовой порции центрифугированной мочи или в 1 мм3
нецентрифугированной мочи. Бессимптомная пиурия диагностируется обычно
у пациентов, имеющих длительный анамнез сахарного диабета (более 15 лет),
имеющих диабетическую нефропатию (микрососудистые осложнения) в стадии
макроальбуминурии и пролиферативную ретинопатию. Однако уровень гликемии и компенсация диабета не влияют на наличие бессимптомной пиурии.
Бактериологическое исследование мочи необходимо проводить в целях
подтверждения диагноза, выявления возбудителя заболевания, его чувствительности к антибиотикам и правильного выбора антимикробной терапии ИМП, в
том числе и пиелонефрита, у пациентов с сахарным диабетом. Посев мочи на
флору необходимо проводить троекратно, несмотря на ограниченный лимит
времени, поскольку результаты его могут быть ложноположительными. Достоверным является обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.
Вероятность рецидива и развитие осложнений заболевания у пациентов с
нарушением углеводного обмена высока, вследствие чего необходимо проводить бактериологическое исследование мочи до начала антибактериальной терапии и после курса ее проведения. Развитие осложнений заболевания следует
заподозрить при отсутствии положительной динамики через 72 ч после начала
адекватного антимикробного лечения пиелонефрита.
Иногда в моче обнаруживаются и бактерии Candida spp. Кандидурией
считается выделение Candida spp. в титре более 103 КОЕ/мл при повторных (не
менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи.
Протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут. Снижение удельного
веса мочи в острой стадии пиелонефрита имеет временный характер. После
адекватной терапии заболевания показатели возвращаются к нормальным значениям, что может свидетельствовать о наступлении ремиссии. При сочетании
никтурии и удельного веса мочи менее 1 010 имеет место снижение концентра-
68
ционной функции почек, так как при пиелонефрите рано развивается поражение тубулостромальных структур.
Что касается реакции мочи, то в норме она кислая, а при развитии мочевой инфекции сдвигается в щелочную сторону. Однако щелочная реакция мочи
может иметь место и при употреблении молочно-растительной пищи, при беременности, уремии.
В ОАК наблюдаются общевоспалительные измения, характерен резкий
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. О гнойном поражении
свидетельствует увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, при выраженном воспалении — анемия.
В биохимических анализах крови возможно увеличение трансаминаз, гиперглобулинемия, гиперкетонемия, при развитии ХПН — повышение мочевины, креатинина. Определяются и электролиты крови.
Инструментальные методы диагностики:
В связи с тем что при сахарном диабете возможно малосимптомное или
атипичное течение пиелонефрита, а тяжелые его осложнения не имеют специфических клинических симптомов, основную роль в ранней диагностике этой
группы заболеваний играют инструментальные методы исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — это информативный метод диагностики, выявляющий причины пиелонефрита и состояния, поддерживающие
его хроническое течение, такие как гидронефроз, уролитиаз, аномалии почек.
Этот метод визуализации позволяет выявить характерные изменения структуры
почечной ткани: расширение почечной лоханки и чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания.
Компьютерная томография (КТ) — один из важнейших диагностических методов, применяемых в урологической практике. КТ мочевыделительной
системы в большинстве случаев более информативна, чем УЗИ или экскреторная урография. Благодаря обследованию можно диагностировать заболевания
на начальных этапах развития, а его результаты во многом определяют дальнейшую тактику лечения.
С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) визуализируют ткань почек (корковый слой и мозговое вещество), надпочечников,
чашечно-лоханочные структуры, а также мочеточники и мочевой пузырь. При
выявлении патологии в окружающих тканях дополнительно может оцениваться
состояние органов брюшной полости, паранефральной клетчатки, регионарных
лимфатических узлов и др.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек позволяет определить
увеличенную почку, гнойные абсцессы, визуализируемые на поверхности коркового вещества, околопочечные воспалительные изменения. Чаще всего МРТ
69
почек при остром пиелонефрите и его гнойных формах осуществляется для
дифференциальной диагностики причин данного состояния и в качестве дополнительного обследования, если результаты МСКТ носят неясный характер и
пациенту нужно дообследование или необходимо оценить изменения почек в
динамике после проведенного лечения.
Рентгенологические методы в диагностике пиелонефрита в настоящее
время отодвинуты на вторые позиции в силу опасности лучевой нагрузки,
необходимости введения рентгеноконтрастных веществ, что небезопасно для
больных СД. Проведение экскреторной урографии менее информативно для
выявления острого деструктивного поражения почек, а у пациентов с выраженной диабетической нефропатией может развиться острая почечная недостаточность. Экскреторная урография выполняется для оценки функциональной способности почек при отсутствии почечной недостаточности.
Внутривенная урография или ретроградная пиелография выполняются
при подозрении на папиллярный некроз, являющийся осложнением течения
острого пиелонефрита при сахарном диабете, который приводит к стойкому
склерозу паренхимы почек. При этом на экскреторной урографии и ретроградной пиелографии обнаруживают треугольные или луковичные полости, прилегающие к чашечкам; чашечки имеют булавовидную или мешковидную форму,
расширенный свод (некротическое сморщивание сосочка); в чашечке, лоханке
или в мочеточнике может наблюдаться дефект наполнения в виде треугольника
(отторгнутый сосочек) и кальцификаты. При выполнении обзорной и внутривенной урографии или компьютерной томографии (КТ) почек диагноз «эмфизематозный пиелонефрит» подтверждается обнаружением газа.
Радионуклидные методы диагностики используют для определения
массы функционирующей паренхимы, что имеет прогностическое значение.
6.6. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным и включать в себя
устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальное лечение, иммунокорригирующую терапию, дезинтоксикационное лечение,
симптоматическую терапию, коррекцию сахарного диабета.
Выявление острого пиелонефрита у больного СД требует госпитализации
и лечения пациента в стационаре, поскольку имеется опасность развития тяжелых осложнений и возможность декомпенсации сахарного диабета. Основные
принципы лечения ИМП на фоне сахарного диабета зависят от тяжести инфекционного поражения и состояния компенсации сахарного диабета. В лечении
70
пациента большую роль играет тяжесть сахарного диабета, его осложнения и
сопутствующая патология со стороны мочевыводящей системы. Поэтому в основе лечения этой категории больных лежит адекватное назначение противомикробных препаратов скорректированного согласно результатам посева мочи
и тестам чувствительности флоры к антибактериальным препаратам, а также
эффективная терапия сахарного диабета и гликемический контроль.
Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Чаще всего в клинических условиях необходимо начинать лечение, не дожидаясь результатов посева. Поэтому при назначении эмпирической антибиотикотерапии
пиелонефрита необходимо назначать те препараты, которые обладают высокой
активностью против микроорганизмов, наиболее часто являющихся возбудителями заболеваниями, и создают высокую концентрацию в моче и паренхиме
почек. При выборе возможных схем эмпирической терапии инфекции мочевых
путей необходимо использовать информацию о чувствительности Е. coli и других основных уропатогенов к противомикробным средствам в соответствующем регионе.
При нарушении азотовыделительной функции на фоне диабетической
нефропатии и ХПН противопоказано назначение нефротоксичных антибиотиков и сульфаниламидов. При этом необходимо определить клиренс креатинина
и контролировать его уровень во время лечения. В соответствии с его параметрами показана коррекция дозы антимикробных препаратов.
Антимикробная терапия осложненного пиелонефрита на фоне сахарного
диабета должна проводиться более длительно по сравнению с неосложненным —
не менее 14 дней, при гнойных формах пиелонефрита — в течение 4–6 недель,
при обострении хронического пиелонефрита — до 3 месяцев, чередуя антибактериальные препараты через 10–14 дней. Такой подход к лечению связан с большой
опасностью развития тяжелых осложнений заболевания (папиллярный некроз, перинефральный абсцесс, эмфизематозный пиелит), трудностью достижения полного эффекта лечения, частотой реинфекций.
Оценка клинического эффекта антибактериального средства проводится
под контролем бактериологического исследования. Полный клинический эффект подразумевает сочетание клинического излечения и бактериологической
элиминации. У больных пожилого возраста достаточным считается только клиническое излечение. Вероятность развития рецидива инфекции и появления резистентных штаммов микроорганизмов после лечения осложненной ИМП гораздо выше, чем после терапии неосложненной ИМП. Поэтому бактериологические исследования мочи рекомендуется проводить до и после лечения —
через 5–9 дней после окончания терапии и далее через 4–6 недель.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]