Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
11
− гиперплазия предстательной железы;
− склероз шейки мочевого пузыря;
− нейрогенный мочевой пузырь;
− различные опухоли мочевыводящего тракта.
По течению заболевания различают пиелонефрит острый и хронический.
Острый пиелонефрит имеет серозную и гнойную стадии, некротический папиллит. Гнойный пиелонефрит имеет несколько форм: аппостематозную, карбункул и абсцесс почки. Хронический пиелонефрит делится на фазы течения:
фазу активного, латентного воспаления и фазу ремиссии. Хронический воспалительный процесс в почке всегда заканчивается ее сморщиванием или пионефрозом.
Бактериальный пиелонефрит развивается после внедрения бактерий в
мочевые пути. Течение заболевания зависит от факторов, присущих микро- и
макроорганизму, и их взаимодействия. При этом восприимчивость к инфекциям мочевых путей взаимосвязана с состоянием общих и местных защитных механизмов организма человека.
Термин «инфекция мочевых путей» (ИМП) употребляется в тех случаях,
когда инфекция, безусловно, присутствует, но нет явных признаков прямого
поражения почек.
Европейская ассоциация урологов (EUA) в 2015–2021 г. представила
следующую классификацию уриногенитальной инфекции:
− неосложненная инфекция нижних мочевых путей (НИМП): цистит —
острый, спорадический или рецидивирующий;
− неосложненная инфекция верхних мочевых путей: пиелонефрит —
острый, спорадический, факторы риска не идентифицированы;
− осложненная ИМП с и без пиелонефрита (на фоне урологических,
нефрологических или других медицинских факторов риска);
− уросепсис;
− уретрит;
− инфекции мужских половых органов: простатит, эпидидимит, орхит.
Деление ИМП на неосложненные и осложненные важно для оценки состояния органов мочевой системы, определения предполагаемой этиологии заболевания и выбора тактики лечения.
Неосложненный острый пиелонефрит — эпизод острой инфекции
верхних мочевых путей у пациентов в отсутствии у них каких-либо нарушений
оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах
мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут
12
утяжелить его течение или привести к неэффективности проводимого лечения.
К неосложненному пиелонефриту относится и рецидивирующий пиелонефрит
(возникновение более двух эпизодов инфекции почек в течение 6 мес. или трех
эпизодов в 1 год). Рецидивирование инфекции обусловлено персистенцией возбудителей в слизистой оболочке мочевых путей в виде внутриклеточных сообществ, куда проникновение антибиотиков затруднено.
Для осложненных ИМП характерно наличие одного или более следую-
щих факторов:
− наличие постоянного моче-пузырного катетера, катетера-стента, дре-
нажей, инородных тел, интермитирующая катетеризация мочевого пузыря;
− наличие остаточной мочи в мочевом пузыре более 100 мл;
− обструктивная уропатия: инфравезикальная обструкция, включая
нейрогенный мочевой пузырь, камни, опухоль и т. д.;
− пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные аномалии;
− реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сег-
ментов кишечника;
− химическое или радиационное поражение уротелия;
− пери- и послеоперационная ИМП;
− почечная недостаточность, трансплантация почки, сахарный диабет,
иммунодефицитные состояния.
Пиелонефрит — неспецифическое воспалительное заболевание почек бактериальной природы, поскольку специфического возбудителя не существует.
Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются уропатогенная Escherichia coli — 67,2–74,6 %, Klebsiella
pneumonia — 9,6–12,7 %, Proteus mirabilis — 3,0–4,6 %, Enterococcus faecalis —
5,0–6,3 %, Staphylococcus spp. — 1,2–2,3 % при неосложненных и осложненных
инфекциях соответственно, Pseudomonas aeruginosa — 1,7 % при осложненных
и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Белый и золотистый
плазмокоагулирующие стафилококки могут послужить причиной гнойновоспалительного процесса в неизмененной почке, тогда как другие микроорганизмы, как правило, вызывают пиелонефрит лишь при наличии предрасполагающих местных факторов.
Спектр возбудителей неосложненных инфекций верхних и нижних МП в
амбулаторных условиях сходен:
− E. Coli — до 75 %;
− Staphylococcus saprophyticus — до 15 %;
− Klebsiella spp.;
− Proteus mirabilis и др.
13
Ранее считалось, что E. сoli едва ли не единственный патоген ИМП. Однако это не всегда соответствует действительности, особенно если речь идет о
хронических и рецидивирующих ИМП.
Неосложненные ИМП вызываются грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae более чем в 95 % случаев. Основной возбудитель — Escherichia coli, являющаяся постоянным обитателем толстого отдела кишечника. Она вызывает неосложненную ИМП в 80–90 % случаев. Реже
неосложненную ИМП вызывает Staphylococcus saprophyticus (3–5 %), Klebsiella
spp., Proteus mirabilis и др.
Осложненные ИМП вызываются грамотрицательной флорой в 60 %,
E. coli при этом выявляется только у 30 % заболевших. При осложненной ИМП
чаще встречаются другие возбудители — Pseudomonas spp., Klebsiella
pneumonia, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Morganella
morgani и др. Так, карбункул почки в кортикальной ее части в 90 % случаев вы-
зывается Staphylococcus aureus; возбудителями апостематозного нефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli,
Klebsiella spp., Proteus spp. При осложненной ИМП часто наблюдается смешан-
ная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе антибакте-
риальной терапии и образованием биопленок.
Возрастные особенности микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит,
заключаются в следующем: среди молодых пациентов наиболее распространенным возбудителем является E. coli, у пожилых больных чаще обнаруживаются Enterobacter spp. других гpyпп, Enterococci и Staphylococci. Proteus инфекция довольно часто встречается у мальчиков в возрасте 1–12 лет, а
Streptococcus faecalis — у пожилых мужчин с гиперплазией предстательной железы. Пиелонефрит, обусловленный анаэробами, наблюдается при обструкции
мочевыводящих путей (MBП) злокачественными опухолями, которые способствуют местному снижению содержания кислорода. Тип возбудителя отчасти
определяется тяжестью функциональных нарушений у пожилых, наличием анатомических аномалий мочеполового тракта, использованием мочевого катетера.
ИМП, вызванные Candida, в основном наблюдаются у больных сахарным
диабетом, тяжелобольных, длительно получающих антибиотики широкого
спектра действия, при лечении кортикостероидами, иммуносупрессорами, цитостатиками и любых других пациентов с иммунодефицитом иного генеза и
длительно стоящим катетером. Клинически кандидозная инфекция может проявляться бессимптомной бактериурией, септицемией. Грибковые безоары спо-
14
собны вызывать обструкцию мочеточников при поражении верхних мочевых
путей. В последнее время в связи с появлением новых диагностических методов возросла роль Ureaplasma urealyticum в генезе пиелонефрита.
Вирусный пиелонефрит встречается в основном у детей в период эпидемии гриппа группы А. В начале заболевания он характеризуется абактериальным течением, однако уже через 4–5 дней присоединяется условно-патогенная
флора (чаще E. coli).
Осложненную ИМП в соответствии с прогнозом и клиническими иссле-
дованиями разделяют:
− на ИМП, осложняющие факторы которой могут быть устранены в про-
цессе лечения (например, удаление камня, постоянного катетера);
− на ИМП, осложняющие факторы которой не могут быть удалены или
удаляются не полностью в процессе лечения (постоянный катетер, дренажи, резидуальные камни, нейрогенный мочевой пузырь).
Таким образом, причиной развития пиелонефрита является инфекция мочевыводящих путей. К другим причинам развития заболевания относят:
− снижение иммунитета;
− нарушение пуринового (подагра) и углеводного (сахарный диабет) об-
менов;
− гипоксия почечной ткани (гипертоническая болезнь, нефроптоз, гипо-
плазия почки, поликистоз);
− гипокалиемия;
− нарушение уродинамики (мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточ-
никовый рефлюкс, аномалии развития мочевой системы, аденома предстательной железы, атония кишечника, беременность);
− переохлаждение.
Выделяют пути проникновения микроорганизмов в почку:
1. Гематогенный — наиболее частый: микробы проникают в почку из
очага инфекции в организме, в том числе в мочевых путях и половых органах.
Проникшие в почку гематогенным путем микроорганизмы, как правило, задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда распространяются на интерстициальную ткань, вызывая воспаление.
2. Уриногенный — этим путем возбудители инфекции реже попадают в
почку, т.е. из нижних мочевых путей по просвету мочеточника в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса. Из почечной лоханки они проникают в общий кровоток и, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают
15
воспаление. Этот путь проникновения инфекции наиболее часто встречаем у детей различных возрастных групп, особенно у девочек с хроническим циститом.
3. По стенке мочеточника — инфекция проникает в почку из нижних
мочевых путей. Субэпителиальная ткань мочеточника представляет собой непрерывный слой, соединяющийся с межуточной тканью почки. Этот слой может служить проводником для инфекционного начала.
При проникновении микроорганизмов в почку возникает воспаление —
это комплексная, эволюционно выработанная защитная сосудисто-стромальная
реакция организма, направленная на удаление из организма антигенов или индифферентных в антигенном отношении чужеродных частиц путем их фагоцитоза, приводящая к максимальному для данных условий восстановлению в зоне
повреждения.
В месте повреждения расширяются сосуды, вследствие чего увеличивается кровоснабжение, происходит замедление кровотока, местное повышение
температуры; увеличение проницаемости стенки капилляров ведет к выходу
лейкоцитов, макрофагов и жидкой части крови (плазмы) в место повреждения,
вызывая отек, который, в свою очередь сдавливая нервные окончания, вызывает боль, а все вместе — нарушение функции.
1.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Клиническая картина острого пиелонефрита складывается из триады
симптомов: боли в поясничной области, высокой температуры, изменений в
моче — лейкоцитурии. Лейкоцитурия — это увеличение числа лейкоцитов в
моче (свыше 10 в п/з, или более 4 000 в 1 мл).
Симптоматика острого пиелонефрита в значительной мере зависит от
степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое,
выражена общая симптоматика с развитием интоксикационного синдрома: лихорадка до 38–40 °С, ознобы, общая слабость, снижение аппетита, тошнота,
иногда рвота, сухой язык, тахикардия.
При вторичном осложненном пиелонефрите, в том числе у госпитализированных пациентов и больных с постоянными мочевыми катетерами, клиническая симптоматика может меняться от бессимптомной бактериурии до тяжелого уросепсиса и инфекционно-токсического шока. Ухудшение состояния
обычно начинается с резкого усиления болей в поясничной области или приступа почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из лоханки почки.
16
Обычно наблюдается гектическая лихорадка, при которой температура тела повышается до 39–40 °С с последующим критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр с проливным потом и постепенным снижением интенсивности болей, вплоть до полного исчезновения. Однако, если препятствие
оттоку мочи сохраняется, состояние больного вновь ухудшается, усиливаются
боли в области почек и возобновляется лихорадка с ознобом. При гнойных
формах заболевания боль приобретает характер пульсирующей боли в точке
костовертебрального угла. При этом симптом Пастернацкого резко положителен. Дизурические расстройства для острого пиелонефрита нехарактерны, но
последние могут иметь место при уретрите и цистите, которые привели к развитию восходящего пиелонефрита.
Течение острого пиелонефрита варьирует в зависимости от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. Не
всегда отмечается параллелизм между тяжестью гнойно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием больного. У ослабленных больных, лиц пожилого возраста, а также при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены
защитные силы организма, местные клинические проявления менее выражены,
отсутствуют или извращены. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина
общего инфекционного заболевания или сепсиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы острого живота, менингита, паратифа и др.
1.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Учитывая, что острый пиелонефрит только у 17,6 % больных является
первичным, у 82,4 % он вторичен, алгоритм диагностики заболевания должен
ответить на следующие вопросы:
− какова функция почек и состояние уродинамики;
− какова стадия (серозная или гнойная) пиелонефрита;
− какова форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс поч-
ки или их сочетание).
Алгоритм обследования пациентов включает в себя:
1) анализ жалоб больного и сбор анамнеза;
2) клинико-лабораторное обследование;
3) комплексное ультразвуковое исследование с применением доплеро-
графии;
4) рентгенологическое исследование.
17
Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору
анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или им назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.
Клинико-лабораторное обследование:
− общий анализ крови — ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении снижение гемоглобина в динамике — анемия;
− биохимические анализы крови — возможно увеличение трансаминаз,
гиперглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина;
− в ОАМ — лейкоцитурия может отсутствовать при гематогенном пие-
лонефрите в первые 2–4 дня, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения; эритроцитурия при пиелонефрите
может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии явлений острого
(геморрагического) цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита.
Лабораторная диагностика неосложненного и осложненного пиелонефрита
складывается из определенных критериев, которые отражены в клинических
рекомендациях (Перепанова Т. С. и др., 2015).
Критерием для диагностики:
− неосложненной ИМП нижних мочевых путей является > 10 Л/мм3 и
> 103 КОЕ/мл;
− острого неосложненного пиелонефрита является > 10 Л/мм3 и
> 104 КОЕ/мл;
− осложненного пиелонефрита > 10 Л/мм3 и > 05 КОЕ/мл у жен.;
> 104 КОЕ/мл у муж.
Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) и доплерография почек занимают
первое место в диагностике пиелонефрита, которые рекомендуется выполнять
не позднее суток с момента поступления пациента в стационар.
18
При остром первичном (необструктивном) пиелонефрите в фазе серозного воспаления может наблюдаться нормальная ультразвуковая картина почек.
При вторичном (обструктивном) пиелонефрите в этой фазе воспаления визуализируются только признаки обтурации мочевых путей — увеличение размеров
почки, расширение ее чашечек и лоханки. При апостематозном нефрите ультразвуковая картина может быть аналогичной картине серозного воспаления. Но
при этом часто снижается или отсутствует подвижность почки и нередко границы почки нечеткие, слабее дифференцируются корковый и мозговой слои,
иногда определяются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью.
Для карбункула почки при УЗИ характерно отсутствие дифференциации
между корковым и мозговым слоями, наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При
формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с
четкими контурами (капсула абсцесса), причем иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре — жидкий гной (рис. 2). При выходе гнойного
процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечеткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.
Рис. 2. Ультрасонограмма почки (карбункул)
19
На ультрасонограмме видно, что в паренхиме почки (в средней ее трети
определяется округлый, с нечеткими контурами инфильтрат с анэхогенными
участками, заполненными взвесью (гной).
Рентгенологическое обследование пациента включает в себя обзорную и
экскреторную урографии.
На обзорной урограмме следует обращать внимание на позвоночник. Последний, как правило, может быть искривлен в сторону почки, пораженной воспалительным процессом. Размер почки на этой рентгеногравмме увеличен, контур ее неровный в виде выбухания, что наблюдается при карбункуле и абцессе.
Контур поясничной мышцы при этом нечеткий, размытый, что связано с отеком
паранефральной клетчатки или возникновением паранефрита. Наличие теней в
проекции мочевой системы свидетельствует о калькулезном пиелонефрите.
На внутривенных урограммах, свидетельствующих о функции почек и
состоянии чашечно-лохоночной системы, патология зависит от фазы воспалительного процесса. При серозном пиелонефрите функция почек, как правило,
не нарушена, чашечки и лоханка не изменены. В фазе гнойного воспаления
наблюдается снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки чашечно-лохоночная система деформируется инфильтратом.
Ретроградная уретеропиелография — рентгенологический метод исследования, позволяющий оценить проходимость мочеточника и строение чашечнолоханочной системы. В последние годы этот метод используется редко — только в тех случаях, когда экскреторная или инфузионная урография не дают четкого изображения мочеточника и чашечно-лоханочной системы или при обструкции мочеточника, а также при наличии у пациента острой или хронической почечной недостаточности.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография
(МРТ) — наиболее информативные диагностические методы, позволяющие выявить очаги деструкции в почке. Их назначают в тех случаях, когда УЗИ, рентгенологическое исследование не позволяют установить причину заболевания.
Современная КТ позволяет создать трехмерную модель почек пациента со всеми патологиями органа и индивидуальными особенностями его строения.
Абдоминальная аортография, селективная артериография применяются в
тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику
острого пиелонефрита с другой патологией почек.
Радионуклидные методы исследования являются дополнительными методами и применяются в случаях необходимости, как правило, для оценки эффективности проводимого лечения.
20
Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита проводится с
такими заболеваниями, как:
– острый аппендицит;
– острый холецистит;
– острый панкреатит;
– инфаркт селезенки;
– расслоение аневризмы аорты;
– инфаркт почки;
– пионефроз;
– нижнедолевая пневмония.
Так, при остром аппендиците, особенно в тазовом расположении червеобразного отростка, возможно учащение мочеиспускания. Быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошных областях, симптомы раздражения
брюшины, пальцевое ректальное исследование помогают в дифференциальной
диагностике. Для ретроцекального аппендикса характерна типичная локализация боли, но симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Для пиелонефрита симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной
области в подвздошную) нехарактерен.
Острый холецистит и желчная колика проявляются болью в правом подреберье с иррадиацией в зоны Захарьина — Геда. В этих зонах выражена болезненность при пальпации и симптом раздражения брюшины. Диагноз
продтверждают данные УЗИ (ультразвуковое исследование).
Острый панкреатит — интенсивная опоясывающая боль и боль в эпигастрии, болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу и
симптомы раздражения брюшины. В анамнезе у больных выявляется желчнокаменная болезнь, частый прием алкоголя. При подозрении на острый панкреатит необходимо исследовать уровень амилазы в моче.
При расслоении аневризмы аорты наблюдается сильная боль в брюшной
полости на фоне высокого артериального давления и снижение диуреза. При
аускультации брюшной полости слышен шум над аневризмой. Диагноз подтверждает УЗИ.
Инфаркт селезенки проявляется резкой болью в левом подреберье, тошнотой, рвотой, парезом кишечника, тахикардией, высокой температурой тела.
Инфаркт селезенки характерен для пациентов с пороком сердца, септическим
эндокардитом.
Боль в подреберье может возникать и при нижнедолевой плевропневмонии. Она вызвана раздражением плевры. В дифференциальной диагностике по-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]