Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пиелонефрит и некоторые варианты его клинического течения. Учебное пособие
.pdf
31
ГЛАВА 2.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Хронический пиелонефрит среди всех заболеваний мочеполовых органов
с воспалительной неспецифической природой диагностируется в 60–65 % случаев, причем 20–30 % из них являются следствием острого пиелонефрита.
По данным Bertoni et al. (2017), при пиелонефритах в 70 % случаев выделяется кишечная палочка, в 17 % — сапрофитирующий стафилококк, в 7 % —
протей, в 4 % — клебсиелла и в 0,7 % — энтерококк и псевдомонас аэругиноза.
Хронический пиелонефрит возникает в результате течения острого пиелонефрита.
2.1. ПРИЧИНЫ И ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
К причинам, приводящим к хроническому пиелонефриту, следует отнести:
− неправильное лечение острого пиелонефрита, назначение неэффектив-
ных антибактериальных препаратов, недостаточную длительность лечения;
наличие в организме пациента хронического очага инфекции и отсутствие лечения этого очага;
− переход микроорганизмов в формы, устойчивые к неблагоприятным
внешним воздействиям, что значительно затрудняет лечение и иногда создает
иллюзию выздоровления пациента;
− наличие других заболеваний мочевыводящей системы, которые спо-
собствуют хронизации процесса, в первую очередь с нарушением оттока мочи
(мочекаменная болезнь, сужения мочевых путей, аденома предстательной железы). Отсутствие лечения основного заболевания — самая частая причина
хронического пиелонефрита;
− наличие хронических заболеваний других органов и систем, которые
приводят к ослаблению защитных сил организма (сахарный диабет, ожирение,
болезни крови, желудочно-кишечного тракта и др.);
− нарушения в системе иммунитета, заболевания и состояния, сопровож-
дающиеся снижением иммунной защиты организм.
Хронический пиелонефрит классифицируется по активности воспалительного процесса в почке.
1. Фаза активного воспаления сопровождается повышением температу-
ры тела, борлями в поясничной области, изменениями в моче. В этой фазе заболевания в моче наблюдается большое количество лейкоцитов в анализе мочи
32
(> 25 000 в 1 мл), бактерий (> 100 000 в 1 мл), активные лейкоциты, клетки
Штернгеймера — Мальбина. У большинства больных титр антибактериальных
антител в реакции пассивной гемагглютинации повышен, скорость оседания
эритроцитов превышает 12 мм/ч. Активная фаза хронического пиелонефрита в
результате лечения или без лечения переходит в латентную.
2. Латентная фаза может продолжаться несколько недель или месяцев.
В этой фазе воспалительного процесса количество лейкоцитов в анализе мочи
< 25 000 в 1 мл, бактерий < 100 000 в 1 мл, активные лейкоциты могут присутствовать, клетки Штернгеймера — Мальбина отсутствуют. У большинства
больных титр антибактериальных антител в реакции пассивной гемагглютинации нормальный, скорость оседания эритроцитов не превышает 12 мм/ч. Латентная фаза заболевания сменяется фазаой ремиссии или активной фазой.
3. Фаза ремиссии или еще ее называют фазой клинического выздоровле-
ния. Для фазы ремиссии является характерным отсутствие клинических признаков заболевания и изменений в анализах мочи.
Хронический пиелонефрит отличается полиморфизмом изменений, отра-
жающим характер и длительность воспалительного процесса. Его специфическими особенностями являются очаговость и асимметрия поражения.
При далеко зашедшем процессе масса почки уменьшается, корковое ве-
щество неравномерно сужается, в связи с чем на поверхности органа образуются платообразные западения. Микроскопически при сморщивании почки, наряду с обширными полями фиброза с полной деструкцией канальцев и гиалинозом клубочков, а также с массивной диффузно-очаговой лимфогастиоцитарной
инфильтрацией с примесью плазмоцитов, выявляются значительные участки
относительно сохранной паренхимы. При рецидиве воспаления среди клеточного инфильтрата всегда обнаруживается примесь полиморфно-ядерных лейкоцитов.
Наблюдается прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной
ткани с образованием беспорядочно расположенных крупных рубцовых полей,
отличающихся от равномерного фиброза при артериолонефросклерозе и гломерулонефрите. Разрастание соединительной ткани и массивная воспалительная
инфильтрация сопровождаются обструкцией дистальных канальцев и расширением проксимальных отделов нефрона — нефрогидрозом. Эпителий таких канальцев атрофируется, в их просвете накапливаются эозинофильные коллоидоподобные массы, что придает почечной паренхиме микроскопически вид щитовидной железы (так называемая тиреоидизация канальцев).
33
В междольковых и дуговых артериях, а также в артериолах нередко
наблюдается утолщение и склероз стенок с гиперплазией внутренней оболочки.
Почти всегда отмечаются очаговое утолщение базальной мембраны капилляров
клубочков, расширение мезангия, синехии отдельных капиллярных петель,
белковый выпот в просвете капсул, что рассматривается как реактивный или
вторичный гломерулит. Изменения артерий и клубочков бывают особенно распространенными при пиелонефрите, сопровождающемся артериальной гипертензией. В целом размеры и глубина поражения почек при хроническом пиелонефрите могут быть разными.
Каждое новое обострение хронического пиелонефрита вовлекает в воспалительный процесс все новые участки ткани почек. С течением времени после
затухания воспалительного процесса на этом месте нормальная ткань почки погибает и образуется рубец. В результате длительного течения хронического пиелонефрита происходит постепенное уменьшение рабочей ткани почки, в конце
концов, почка сморщивается и прекращает функционировать. В случае двухстороннего поражения почек это приводит к возникновению хронической почечной недостаточности.
2.2. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Хронический пиелонефрит может протекать в течение многих лет, иногда
незаметно для больного и врача.
В активной фазе заболевание проявляется общей слабостью, быстрой
утомляемостью, головными болями, слабыми тупыми болями в поясничной области с одной или двух сторон, легким познабливанием, бледностью кожных
покровов, лейкоцитурией.
В латентной фазе, возможно и фазе ремиссии, могут присутствовать вышеописанные симптомы активной фазы, но иногда больных больше беспокоят
проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запоры,
метеоризм). С течением времени при снижении работы почек появляются жажда, сухость во рту — симптомы ХПН, различные нарушения мочеиспускания,
качественные и количественные изменения мочи. Повышается артериальное
давление, причем эта почечная артериальная гипертензия плохо поддается лечению. На ранних стадиях заболевания артериальная гипертензия наблюдается
у 10–15 % больных, в поздних — у 40–50 %.
34
2.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Диагностика хронического пиелонефрита начинается со сбора анамнеза и
его оценки, выявления факторов, способствующих возникновению пиелонефрита (аномалии почек и мочевых путей, МКБ, нефроптоз, сахарный диабет, ДГПЖ
и др.). Далее диагностику осуществляют при помощи лабораторных, рентгенологических методов, УЗИ, КТ, артериографии, радиоизотопных методов.
Лабораторная диагностика:
ОАМ — изменения наблюдаются в активной фазе заболевания, а в латентной лейкоцитурия в ОАМ не выявляется и показаны методы: Каковского —
Аддиса — измеряют общее количество мочи и для анализа берут такое количество, которое выделил больной за 1/5 часа, т. е. за 12 мин. (в норме за сутки выделяется не > 2–4 млн (2,0–4.0 * 106/сут.) лейкоцитов, 1–2 млн (1,0–2,0 *
106/сут.) эритроцитов и до 20 000 (2,0 * 104/сут.) цилиндров, Нечипоренко (кол-
во лейкоцитов в 1 мл мочи);
При подозрении на наличие у больного латентной фазы пиелонефрита
применяют провокационные тесты (преднизолоновый, с пирогеналом), что
провоцирует выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление их в моче говорит о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест более убедителен
при появлении активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера — Мальбина.
Клиренс эндогенного креатинина снижается (ниже 80 мл/мин). В ОАК наблюдаются изменения, характерные для активной фазы заболевания.
В диагностике пиелонефрита важное значение имеют иммунологические
методы оценки реактивности, особенностей протеинурии и определение титров
антибактериальных антител. Иммунологическую реактивность оценивают методами, которыми определяются клеточные и гуморальные факторы иммунитета. Определяют бласттрансформацию лимфоцитов периферической крови.
Рентгенологические методы исследования:
На обзорной урограмме при хроническом пиелонефрите почки могут
иметь небольшие размеры, плотность почечной ткани повышена, ось пораженной почки расположена вертикально.
Экскреторная урография — ее данные зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов. Выделительная функция пораженной почки снижается или отсутствует на поздних минутах
(через 40, 60, 90 мин.).
35
В 1-й стадии хронического пиелонефрита, когда преобладает процесс инфильтрации, на в/в урограмме обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их
шеек и лоханки. Cпазмы продолжаются 20–30 с, их чаще выявляют по данным
урокинематографии, чем экскреторной урографии.
Во 2-й стадии развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы (соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы, наблюдается ровное уплощение их контура). Появляется деформация чашечек: они
приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом устанавливают симптом Ходсона.
3-я стадия — сморщивание почки. Почка уменьшена в размерах, паренхима ее полностью замещена склеротической тканью, функция почки на экскреторной урограмме отсутствует.
Ретроградную пиелографию применяют редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.
УЗИ почек является достоверным методом для определения наличия хронического пиелонефрита. Определяет размеры почек, изменение паренхимы,
деформацию чашечек и лоханок, наличие камня или опухоли и т. д. (А. З. Шарафеев, 2005). Проводится доплерографическая оценка почечного кровотока с
помощью резистивного индекса (RI): в норме он равен 0,54–0,62, при хроническом пиелонефрите составляет 0,62–0,64 ± 0,02.
Компьютерная томография — метод выбора для оценки степени поражения ткани почки и выявления осложнения (например, распространение воспаления на соседние органы). Мультиспиральная КТ (3D) дает возможность моделировать мочевые пути, а их контрастирование помогает дифференцировать
серозную и деструктивные формы заболевания, обструктивный и необструктивный характер пиелонефрита.
Ренально-кортикальный индекс (РКИ) точно определяет уменьшение паренхимы почки, это показатель соотношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. РКИ определяется отношением длины чашечнолоханочной системы к ее ширине. В норме этот индекс равен 0,37–0,4. Увеличение РКИ выше 0,4 характерно для хронического пиелонефрита.
Артериография дает сведения об архитектонике почки при хроническом
пиелонефрите.
36
При хроническом пиелонефрите наблюдается три стадии сосудистых
изменений в почке:
I ст. — уменьшение мелких сегментарных артерий или их отсутствие.
Крупные сегментарные артерии короткие, сужены и не имеют ветвей симптом
«обгоревшего дерева».
II ст. — при выраженных изменениях в паренхиме почки выявляют сужение всего сосудистого артериального дерева почки. На нефрограмме отмечают
уменьшение размеров и деформацию контуров почки.
III ст. — резкая деформация, сужение и уменьшение количества сосудов
почки характерны при сморщивании почки.
Радиоизотопные методы исследования:
При хроническом пиелонефрите применяют ренографию — метод раздельного определения функции почек, который позволяет осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.
Динамическая сцинтиграфия определяет количество и качество функционирующей паренхимы. При сегментарном поражении почки сцинтиграфия выявляет
задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.
Дифференциальная диагностика:
Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего
с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.
Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне
концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены).
Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно-воспалительных.
Диабетический гломерулосклероз развивается у больных сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.
37
В клинической картине больных хроническим пиелонефритом, как правило, присутствует такой симптом, как повышение артериального давления
(АД). Особенно это наблюдается при латентном течении заболевания. Поэтому
дифференциальная диагностика гипертонической болезни с симптоматической
гипертензией представляет определенные трудности, поскольку в данной ситуации сложно определить, что является первичным. Если в анамнезе пациента
имеются указания на наличие урологических заболеваний и изменения в анализах мочи до появления гипертензии, то диагноз симптоматическая гипертензия,
в данном случае, правомерен.
При хроническом пиелонефрите с гипертензией характерным является
высокое диастолическое давление, и прием гипотензивных препаратов не дает
желаемого стойкого снижения АД. Однако следует отметить, что совместный
прием противовоспалительных препаратов с гипотензивными, повышает эффективность последних. В некоторых случаях в начале развития гипертензии
назначенное противовоспалительное лечение может приводить к стойкой нормализации показателей АД. Иногда для подтверждения диагноза хронического
пиелонефрита и симптоматической гипертензии назначаются лабораторные исследования крови, мочи, провокационные пробы. Отклонение от нормы полученных результатов исследований свидетельствуют о наличии заболевания.
2.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Лечение хронического пиелонефрита должно решить три задачи:
− устранение причин, которые привели к возникновению заболевания
(нарушения оттока мочи и нарушения почечного кровообращения);
− обязательное назначение антибиотиков или других антибактериальных
препаратов с учетом чувствительности микроорганизма к антибактериальным
препаратам, вызвавшего заболевание;
− повышение защитных сил организма.
Принципы терапии хронического пиелонефрита:
1. Увеличить потребление жидкости в целях дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если
есть:
− обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недоста-
точность;
− нефротический синдром;
− неконтролируемая артериальная гипертензия;
− хроническая сердечная недостаточность, начиная со IIА стадии;
− гестоз второй половины беременности.
38
2. Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Лечение
хронического пиелонефрита длительное, первый курс антибактериальной терапии назначается не менее чем на 6 недель. Затем проводятся повторные курсы
антибактериальной терапии, их частота определяется индивидуально течением
воспалительного процесса у пациента. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков. Антимикробное лечение
активной фазы хронического пиелонефрита продолжается в течение 14 дней.
Если бактерии в моче оказались чувствительны к назначенному антибиотику,
то снижение температуры и стерильность мочи наступают через 1–3 дня после
начала лечения, лейкоцитурия исчезает через 5–10 дней, ускорение СОЭ может
сохраняться до 2–3 недель.
3. Далее на 2–4-й неделе целесообразно назначить отвары уросептических
трав (толокнянка, полевой хвощ, лист брусники, клюква, ягоды можжевельника, плоды шиповника и др.). Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год
как профилактический курс (весна, осень) длительностью не менее 1 месяца.
Затем лечение прекращается до следующего обострения.
4. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками,
антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).
5. Санаторно-курортное и физиотерапевтическое лечение пиелонефрита
способствуют улучшению качества жизни. Данное лечение пиелонефрита применяют в фазе ремиссии. Назначается санаторно-курортное лечение, прием
слабоминерализованных минеральных вод. Используется спазмолитический
эффект тепловых процедур. Назначаются индуктотермия, ДМВ- или СМВтерапия, парафино-озокеритовые аппликации.
Для повышения иммунной защиты назначаются метилурацил или пен-
токсил.
Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное
состояние почек.
2.5. ПРОФИЛАКТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА
Профилактика пиелонефрита — это в первую очередь обеспечение
нормализации оттока мочи. Для этого рекомендуется увеличить объем потребляемой некалорийной жидкости до 2 л/сут. при отсутствии противопоказаний.
Как считают физиологи, норма потребляемой жидкости для здорового человека
составляет 25 мл на 1 кг массы тела. При этом необходимо своевременно и регулярно опорожнять мочевой пузырь — не реже чем раз в 3–4 часа.
39
Специалисты рекомендуют в качестве профилактики пиелонефрита, а
также цистита и уретрита тщательно соблюдать правила личной гигиены.
Следующее направление профилактики пиелонефрита — общее укрепление иммунитета. Закаливание, потребление свежих сезонных плодов, занятия
спортом — эти несложные правила помогут пациентам чувствовать себя
намного более здоровыми.
Также для профилактики пиелонефрита рекомендовано своевременно лечить хронические заболевания, избегать переохлаждений, инфицирования, исключить частый прием нестероидных анальгетиков.
При хроническом пиелонефрите необходима профилактика его обострений. Как правило, рецидивы случаются дважды в год: весной и осенью. Это
бывает связано с ослаблением иммунитета и ухудшением состояния почек. В
качестве профилактики пиелонефрита рекомендуется прием растительных препаратов курсами по 3–4 недели, желательно в периоды сезонных обострений,
если таковые имеются. Такая терапия оказывает мочегонное, противовоспалительное и антисептическое действие. ИМП следует проводить всем больным с
использованием препаратов с доказанной клинической эффективностью (Канефрон, Монурель, Уро-Ваксом).
При пиелонефрите трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики, можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением доплерографии, экскреторную урографию. Поэтому вопросы, касающиеся терапии заболевания, следует рассматривать в сочетании с алгоритмом его диагностики и методами восстановления
уродинамики.
40
ГЛАВА 3.
КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Ксантогранулематозный пиелонефрит является редкой, агрессивной
формой интерстициального нефрита. Отечественные и зарубежные авторы описывают в своих наблюдениях единичные случаи.
Частота его составляет 6 на 1 000 случаев хронического пиелонефрита.
В 66 % случаев заболевание сочетается с нефролитиазом, в 18 % — с сахарным
диабетом.
Наблюдается он у больных с частым обострением хронического пиелонефрита. Но ксантогранулематозный пиелонефрит может быть и самостоятельным заболеванием. Процесс в большинстве случаев односторонний.
Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается в любом возрасте, однако в 70 % случаев поражает женщин среднего возраста. Соотношение мужчин и женщин при данном заболевании составляет 1:3, взрослых и детей — 9:1.
3.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время этиология и патогенез заболевания точно неизвестны.
Известно, что первичным является нарушение метаболизма липидов с развитием ксантоматоза и воспалительной реакцией или воспаление с вторичным появлением ксантомных клеток. Предположительно также, что ксантогранулематозный пиелонефрит имеет общие этиологические и патогенетические факторы
с пиелонефритом. Об этом свидетельствует выделение из мочи и грануляционной ткани кишечной палочки, протея, синегнойной палочки и других микроорганизмов в сочетании с обструкцией мочевых путей или на фоне сахарного
диабета. Отмечены некоторые факторы, способствующие развитию ксанто-
гранулематозного пиелонефрита:
− нарушение оттока мочи из почки;
− воспалительный процесс;
− нарушение лимфо- и кровообращения в почке;
− иммунные нарушения;
− сахарный диабет;
− длительная неадекватная терапия пиелонефрита антибиотиками и дру-
гими лекарственными средствами.
Однако известно, что ксантогранулематозный пиелонефрит не является
прямым следствием бактериальной инфекции и для его развития необходимы
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]