Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности ведения инфекционных больных при развитии критических состояний. Учебное пособие
.pdf
81
периоде наблюдаются вирусемия с вазопатией (повышение проницаемости со-
судистой стенки, плазморрея в ткани, сгущение крови, периваскулярный отек).
Нарушается микроциркуляция в результате изменения состояния свертывающей
системы в сторону гиперкоагуляции, происходит тканевая деструкция (нефрон-
екроз) с образованием аутоантигенов и, соответственно, аутоанител. В следую-
щем олигурическом периоде включается иммунопатологический фактор: проти-
вопочечные антитела образуют иммунные комплексы, фиксирующиеся на ба-
зальной мембране клубочков, нарушая процессы фильтрации, отек стромы почек
вызывает сдавление канальцев и собирательных трубок, нарушается микроцир-
куляция: замедляется почечный кровоток, возникают микротромбозы. Возни-
кает нарушение гемокоагуляции: изменение свертывающей системы по типу
тромбогеморрагического, вплоть до ДВС-синдрома. Наблюдаются эндокринные
нарушения: поражение гипофиза и коры надпочечников, что, в свою очередь,
влияет на электролитный обмен. В результате олигурии/анурии, развивается по-
чечная недостаточность: нарушение азотистого обмена (гиперазотемия), водно-
электролитные сдвиги (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, ги-
пермагниемия). По мере восстановления клубочковой фильтрации на фоне нару-
шенной реабсорбции первичной мочи наступает стадия полиурии.
5.2. ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ
С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая
вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.
Осложнения, наблюдаемые при ГЛПС:
азотемическая уремия;
отек легких;
отек мозга;
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
надрыв почечной капсулы с образованием гематомы в околопочечной
клетчатке;
82
разрыв почки;
инфекционно-токсический шок;
пневмония;
почечная эклампсия;
желудочно-кишечное кровотечение;
инфекционный миокардит;
кровоизлияние в гипофиз, надпочечники, головной мозг, миокард;
ДВС-синдром.
Одним из критических состояний при ГЛПС, требующим интенсивной те-
рапии, является азотемическая уремия. Остановимся подробнее на клинической
классификации и принципах лечения.
Диагностика
По мере накопления азотистых шлаков развивается уремический синдром,
для которого характерны:
симптомы поражения ЦНС (головные боли, чувство усталости, подерги-
вание отдельных групп мышц, тремор, легкость возникновения судорог), воз-
можно нарушение сознания вплоть до развития уремической комы;
симптомы раздражения продуктами азотистого обмена слизистых обо-
лочек ЖКТ (икота, тошнота, анорексия, рвота, диарея, вплоть до образования
острых язв желудка и кишечника) и серозных оболочек (полисерозиты — перикардит, плеврит и др.);
нарушения процессов свертывания крови на фоне токсического повре-
ждения сосудистой стенки (геморрагии, кровоточивость, кровотечения, кровоиз-
лияния); прогрессирующая анемия.
Общими принципами наблюдения (мониторинга) за больным являются: контроль гидробаланса (измерение диуреза каждые 6 ч с учетом потерь
воды с перспирацией, рвотой, стулом); контроль витальных функций (АД, ЧСС,
РаО2); определение уровня азотистых шлаков (креатинина, мочевины) и электро-
литов (натрия и калия); динамическое исследование гемостаза (включая тромбо-
циты крови).
83
Лечение
Режим постельный.
Диета № 7 по Певзнеру.
Этиотропная терапия не разработана.
Патогенетическая терапия тяжелой формы ГЛПС. Интенсивная терапия
больных с ОПН состоит из комплекса взаимодополняемых мероприятий, к кото-
рым относятся: стабилизация водного баланса, коррекция метаболизма, борьба с
азотемией вплоть до ЗПТ; профилактика инфекционных осложнений (антибиотики, с учетом их нефротоксичности и фармакокинетики), предупреждение и
ликвидация органных расстройств. Вводят в/в хлорид натрия 0,9 %-го раствор
250 мл в/в, глюкозы 5 %-й раствор 250 мл с 10 мл 5 %-й аскорбиновой кислоты
в/в, аминофиллин (эуфиллин) 2,4 %-й 10 мл в/в. Гипергидратацию предупреждают прежде всего строгим соблюдением объема приема жидкости. До 5 дня
болезни при температуре тела выше N (нормы) объем вводимой жидкости не
должен превышать диурез на 750 мл, на высоте почечной недостаточности — на
500 мл. В случаях развившейся на фоне анурии гипергидратации возможно уда-
ление воды внепочечными путями с помощью диареи (сорбитол), при неэффек-
тивности — гемодиализ.
При недостаточности перфузионного давления для коррекции гиповоле-
мии и восстановления преднагрузки можно использовать ß1-адреномиметики
(дофамин, допамин), которые в минимальных дозах (от 3 до 10 мкг/кг/мин) об-
ладают эффектом как кардиотоника, так и нефропротектора. В качестве препа-
ратов с нефропротективным эффектом используются также антагонисты кальция
(верапамил), блокаторы фосфодиэстеразы (аминофиллин). При наличии боле-
вого синдрома возможно применение платифиллина, спазмалитиков, анальгети-
ков — метамизол натрия (анальгин).
Для профилактики гиперкалиемии необходимо исключить К-содержащие
продукты питания. При повышенных показателях К
+
в крови (5–5,5 ммоль/л)
проводят в/в инфузии 500 мл 10 %-го раствора глюкозы с 24 ед. инсулина с добавлением 20 мл 10 %-го раствора кальция глюконата. При имеющейся гиперка-
лиемии целесообразно избегать использования сердечных гликозидов, особенно
дигиталисной терапии. Для купирования судорог рекомендуется применение ок-
сибутирата натрия, диазепама или их сочетания (иметь в виду риск апноэ).
Необходимо избегать использования препаратов из группы барбитуратов. Для
84
смягчения раздражающего действия азотистых шлаков на слизистую ЖКТ показаны обволакивающие средства (безмагниевые алюмосиликаты). При уремических состояниях показаны энтеросорбенты (например, полисорб в виде водной
суспензии).
При сильных болях в пояснице — метамизол натрия (анальгин) 50 %-й
2 мл 2–3 раза в сутки, димедрол 1 %-й 1 мл; тримеперидин (промедол) 1 %-й
1 мл в/м 2–3 раза в сутки; дроперидол 1 мл в/м.
Из-за угрозы кровотечения у больных ГЛПС ограничены такие простые
методы удаления азотистых шлаков, как промывание желудка и толстого кишеч-
ника 2 %-м раствором натрия гидрокарбоната.
Категорически противопоказано введение препаратов калия, коллоидных
растворов, петлевых диуретиков (во-первых, вследствие их неэффективности,
во-вторых, из возможности провокации разрыва почек).
ГЛПС — заболевание с резко выраженной интоксикацией и вазопатией, в
тяжелых случаях целесообразно использование ГКС (дексаметазон 8–16 мг в
сутки в/м, в/в или преднизолон 60–120 мг в сутки в/м, в/в). Они оказывают мощный противовоспалительный эффект, способны нейтрализовать действие про-
воспалительных цитокинов, изменение свободных радикалов (антиоксидантный
эффект), участвуют в коррекции микроциркуляции (пермиссивное действие в от-
ношении катехоламинов). ГКС, благодаря подавлению антидиуретического гор-
мона, угнетению выработки альдостерона, способствуют повышению диуреза.
Показания к назначению ГКС при ГЛПС:
тяжелое течение ГЛПС (выраженная интоксикация, температура выше
39,5 °С, выраженный геморрагический синдром, диурез менее 300 мл мочи в
сутки, мочевина выше 19 ммоль/л, креатинин выше 300 мкмоль/л. Лейкоцитоз
выше 14,0 × 109/л);
затянувшийся олигурический период (более 11 дней);
развитие ИТШ;
ГЛПС с выраженными менингоэнцефалитическими проявлениями.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) — гемодиализ, позволяет пре-
одолеть период несовместимых с жизнью проявлений уремии, необходим для
регенерации клубочкового и канальцевого аппарата почек, снижая гипергидра-
тацию и нормализуя КЩС. Этот период у инфекционных больных может про-
должаться от нескольких дней до 2–3 недель. Методы ЗПТ осуществляются в
85
отделениях диализа, у тяжелых пациентов — в ОРИТ. Применение методов ЗПТ
с необходимостью гепаринизации требует известной осторожности при ГЛПС в
связи с выраженным геморрагическим синдромом. Решение о начале ЗПТ
должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креати-
нина плазмы крови, но в большей мере на оценке динамики лабораторных дан-
ных и на основании всестороннего анализа клинической ситуации в целом (нет
степени).
Показания к гемодиализу: отсутствие эффекта от указанной комплексной терапии в течение 2–4 дней и быстрое нарастание азотемии (мочевины бо-
лее 10 ммоль/л в сутки) или зарегистрированный высокий уровень азотемии (мо-
чевина > 30 ммоль/л, креатинин > 800 мкмоль/л) и гиперкалиемии (более 5,5 мгэкв/л), а также развитие декомпенсированного метаболического ацидоза.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ К ГЛАВЕ 5
1. Дайте определение острой почечной недостаточности (ОПН).
2. Назовите формы ОПН, дайте их характеристику.
3. Опишите патогенез ОПН при геморрагической лихорадке с почечным
синдромом.
4. Дайте характеристику уремического синдрома.
5. Опишите тактику интенсивной терапии больных с ОПН.
6. Назовите показания к назначению ГКС при ГЛПС.
7. Назовите показания к заместительной почечной терапии (гемодиализу)
при ГЛПС.
86
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и
лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) / разработчики : С.Н. Авдеев, Л.В. Адамян [и др.]. — Версия 10. — 2021.
2. Диагностика и неотложная терапия критических состояний в инфектоло-
гии: учебное пособие для студентов / Л.Л. Попова, И.Г. Труханова, Ю.Л. Кецко
[и др.]. — Самара : Вектор, 2017. — 88 с.
3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных / под редакцией
член.-корр. РАМН, проф. Ю.В. Лобзина. — Санкт-Петербург : Фолиант, 2005. —
910 с.
4. Интенсивная терапия инфекционных больных/ Т.М. Зубик, К.В. Жданов,
А.Ю. Ковеленов, А.И. Левшанова. — Санкт-Петербург : ЭЛБИ-СПб, 2010. — 301 с.
5. Инфекционные болезни : национальное руководство / под редакцией
Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАРМедиа, 2021. — 1096 с.
6. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицин-
ской помощи при острой дыхательной недостаточности / авторы : сотрудники
НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава Рос-
сии. — 2014.
7. Менингококковая инфекция: ранняя клиническая диагностика и неот-
ложная помощь / К.В. Жданов [и др.] // Военно-медицинский журнал. — 2015. —
№ 1. — С. 29–35.
8. Национальные рекомендации острое повреждение почек: основные
принципы диагностики, профилактики и терапии / разработчик : Ассоциация
Нефрологов России, Научное общество нефрологов России. — 2015.
9. Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях в общеврачеб-
ной практике : учебное пособие для студентов / Д.Ю. Константинов, Л.Л. Попова,
Т.В. Коннова [и др.]. — Самара : ИП Зуев Сергей Анатольевич, 2020. — 50 с.
10. Острые кишечные инфекции : Руководство / Н.Д. Ющук, Ю.В. Марты-
нов, Н.Г. Кулагина [и др.]. — 2-е изд. перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 400 с.
87
11. Покровский, В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник /
В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико. — 3-е изд., испр. и доп. — Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1007 с.
12. Терапия неотложных состояний при инфекционных болезнях: учебное
пособие / составители : Д.А. Валишин, Р.Т. Мурзабаева, А.П. Мамон [и др.]. —
Уфа : Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2016. — 96 с.
13. Шувалова, Е.П. Инфекционные болезни : учебная литература для сту-
дентов медицинских вузов / Е.П. Шувалова. — Москва : Медицина, 2016.
14. Ющук, Н.Д. Инфекционные болезни : учебник / Н.Д. Ющук, Г.Н. Ка-
реткина, Л.И. Мельникова. — 5-е изд., испр. — Москва : ГЭОТАР-Медиа,
2019. — 512 с.
15. Ющук, Н.Д. Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук,
Ю.Я. Венгеров. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — 652 с. ; Т. 2. — 591 с.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]