Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности ведения инфекционных больных при развитии критических состояний. Учебное пособие
.pdf
71
ятный прогноз. Гуморальная гипериммунная реакция определяется высокой кон-
центрацией сывороточных иммуноглобулинов классов М и А, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), высокими титрами в крови цитокинов,
нарастают титры аутоантител к структурным компонентам гепатоцитов. У боль-
шинства больных с фульминантным течением инфекции наблюдается раннее,
еще в докоматозном периоде исчезновение из крови HBsAg и HBeAg и появле-
ние НВsАb и HBeAb.
Цепь запущенных патологических реакций у больных с ОПечН при вирус-
ном гепатите можно представить следующим образом (Т.В. Зубик, К.В. Жданов
и соавт., 2010):
цитолиз и/или функциональная недостаточность гепатоцитов;
нарушение детоксицирующей функции печени;
накопление церебротоксичных веществ (печеночная энцефалопатия,
ОНГМ);
нарушение водно-электролитного баланса и КОС (гипокалиемия, мета-
болический алкалоз);
нарушение синтетической функции печени (недостаток альбумина, I, II,
V, VII, IX, X и XII факторов свертывания крови и др.);
коагулопатия дефицита синтеза свертывающих факторов (желудочно-
кишечные кровотечения, геморрагический шок);
полиорганная недостаточность.
Остановимся подробнее на каждом из этих факторов. Универсальным ме-
ханизмом повреждения клеточных мембран при инфекционном процессе явля-
ется усиление перекисного окисления липидов (ПOЛ), что ведет к недостаточно-
сти антиоксидантной защиты. Накопление в печени и всасывание в кровь ток-
сичных продуктов липопероксидации приводит к повреждению мембран
гепатоцитов, нарушению микроциркуляции, гипоксии. Повреждение гепатоци-
тов влечет за собой нарушение детоксицирующей, синтетической и других функций печени. Возникает порочный круг: гипоксия, в свою очередь, еще больше
активирует процессы ПОЛ.
Нарушение окислительных процессов, снижение потребления глюкозы и
кислорода, развитие церебральной гипоксии и гипогликемии отражает развитие
еще одного патологического процесса — угнетения окислительного фосфорили-
рования с резким снижением синтеза макроэргических фосфорных соединений
72
и падением биоэнергетического потенциала клеток астроглии. Эндотоксемия
становится причиной энцефалопатии, а дефицит факторов свертываемости
крови — коагулопатии с тяжелым геморрагическим синдромом.
Развивающаяся дезинтеграция биологических мембран церебральных кле-
ток с резким повышением их проницаемости приводит к изменению соотношения электролитов и переходу воды в клетки головного мозга по осмотическому
градиенту. Нарастающая гипоксия и электролитные сдвиги становятся причиной
ОНГМ. Важным звеном в патогенетическом каскаде развития отека мозга,
наряду с указанными выше электролитными расстройствами, является прогрес-
сирующая дыхательная гипоксия, связанная с интоксикацией ЦНС (угнетение
дыхательного центра). Повышение РаСО
2
и снижение РаО2 приводят к увеличе-
нию объема ЦСЖ и в результате к стойкому повышению внутричерепного давления.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) является одним из наиболее ранних кли-
нических проявлений ОПечН и представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, который характеризуется изменениями сознания в спектре от минимальных проявлений до комы.
Необходимо различать дисфункции ЦНС при ОПечН у больных острыми
и хроническими заболеваниями печени, так как их патогенез различен. При
остром вирусном гепатите энцефалопатия обусловлена массивным некрозом
гепатоцитов и накоплением церебротоксичных веществ в крови, преимуще-
ственно белкового происхождения. При этом типе печеночной комы накопление
аммиака не является ведущим механизмом, прямой корреляции между содержа-
нием аммиака, свободных фенолов в крови и развитием печеночной комы не от-
мечено. В патогенезе ПЭ у больных с хронической печеночной патологией веду-
щим является нарушение нормального кровообращения в печени в результате
фиброза ее ткани, и ПЭ носит преимущественно шунтовой характер. Основным
церебротоксическим компонентом при этом является аммиак, образующийся в
кишечнике в результате ферментации пищевых белков.
Вторым по значимости патогенетическим звеном ОПечН является коагу-
лопатия вследствие нарушения синтетической функции печени, в частности аль-
бумина и в особенности факторов свертывания крови (I, II, V, VII, IX, X, XII).
Наряду с этим из-за активации клеток РЭС (диспленизм) часто развивается тром-
боцитопения и дисфункция тромбоцитов. В результате наступает коагулопатия
дефицита, характеризующаяся исходной гипокоагуляцией с кровоточивостью,
73
крупными внутренними кровоизлияниями, а в терминальной стадии — массивными кровотечениями в ЖКТ. Показателями коагулограммы, характеризую-
щими несостоятельность синтетической функции печени и геморрагический
синдром, являются снижение протромбинового индекса ниже 50 % на фоне низ-
ких показателей содержания фибриногена и антитромбина III, увеличения
АЧТВ. Снижение уровня нескольких факторов свертывания из-за неспособности
печени синтезировать протеины приводит к изменению скрининговых тестов,
используемых для изучения коагуляции — протромбинового и частичного тром-
бопластинового времени. Гиперфибринолиз объясняется повышением в плазме
крови тканевого активатора плазминогена и снижением естественного ингиби-
тора — плазмина.
Кроме проявлений полиорганной недостаточности в виде энцефалопатии
у больных с ОПечН может развиться гепаторенальный синдром (ГРС), чаще он
возникает при хронической печеночной недостаточности. Причиной его разви-
тия предполагается повышение активности вазоконстрикторных факторов и сни-
жение влияния вазодилатирующих факторов на почечную гемодинамику. На
снижение объема циркулирующей крови (низкая скорость системного крово-
тока, гипоальбуминемия) реагирует симпатическая нервная система. Отмечается
повышение уровня норадреналина в крови, наблюдается активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение концентрации вазоактивных ве-
ществ, таких как антидиуретический гормон, простагландин Е
2
, эндотелин-1,
тромбоксан А2, лейкотриен D
4
и др., в итоге ухудшается почечный кровоток и
развивается ГРС.
4.2. ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ
Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа антропонозных заболева-
ний с фекально-оральным или парентеральным механизмами заражения, харак-
теризующихся явлениями общей интоксикации, преимущественным пораже-
нием печени, нарушением обменных процессов.
74
Осложнения:
ОПечН;
функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей.
Критическим состоянием при вирусном гепатите, требующим интенсив-
ной терапии, является ОПечН, в которой выделяют 4 стадии (I, II, III и IV). Остановимся подробнее на клинической классификации и принципах лечения.
I стадия печеночной недостаточности, уровень нарушения сознания —
прекома I (сомноленция, оглушение) характеризуется:
1) со стороны центральной и вегетативной нервной системы жалобами на:
замедленность, вязкость мышления, чувство тревоги, инверсию сна;
угнетенное настроение, страх смерти, плаксивость, капризность, реже
эйфорию, головные боли, головокружение;
вегетативные нарушения: обмороки, сердцебиение, зевоту, чрезмерную
потливость; ощущение чувства нехватки воздуха, глубокие вздохи;
2) со стороны других органов и систем жалобами на:
анорексию (вплоть до отвращения к пище), тошноту, рвоту, икоту;
болевые ощущения в правом подреберье;
наличие признаков геморрагического синдрома в виде кровяных коро-
чек в носовых ходах, постинъекционных гематом, носовых, маточных кровотечений;
3) данными объективного осмотра:
субфебрильной лихорадкой;
тремором пальцев рук;
брадикардией, которая сменяет тахикардию;
появлением болезненности при пальпации печени;
4) данными лабораторного обследования:
в общеклиническом анализе крови лейкоцитоз сменяет лейкопению, по-
вышается СОЭ;
в биохимическом анализе крови присутствуют признаки печеночно-кле-
точной недостаточности: резкое снижение протромбинового индекса (до 50 % и
ниже); рост удельного веса свободной фракции билирубина в общем (более 20–
30 %); снижение β-липопротеидов (β-ЛП), аналогом которых в настоящее время
являются липопротеиды низкой (ЛПНП) и особенно липопротеиды высокой
(ЛПВП) плотности; при наличии результатов β-ЛП можно рассчитать прогностический коэффициент: отношение β-ЛП к общему билирубину × 100, который
снижается до 2 и ниже;
75
5) данными инструментального обследования: на электроэнцефало-
грамме в этой стадии ОПечН изменения отсутствуют.
II стадия печеночной недостаточности, уровень нарушения сознания —
прекома II (сопор) характеризуется клиническим усугублением всех имевшихся
проявлений:
дезориентация во времени и пространстве, изменяется почерк;
провалы памяти, ощущение физических провалов;
астериксис (хлопающий тремор пальцев рук);
начинается длительное возбуждение;
реакция на болевые раздражители сохранена;
тахикардия;
сокращаются размеры печени, определяется болезненность при ее паль-
пации;
печеночный запах изо рта;
возможны кровотечения (носовые, желудочные, маточные).
Инструментально: на электроэнцефалограмме видно периодическое за-
медление дельта-волн.
III стадия печеночной недостаточности, уровень нарушения сознания —
неглубокая кома (кома I):
сознание отсутствует при сохранении адекватной реакции на боль;
зрачки широкие, лицо маскообразное;
симптомы прекомы I–II стадий достигают максимума;
нижняя граница печени определяется выше края реберной дуги;
отмечаются метеоризм, задержка мочи при переполненном мочевом
пузыре.
Инструментально: на электроэнцефалограмме регистрируются дельта-
волны. Основной ритм исчезает.
IV стадия печеночной недостаточности, уровень нарушения сознания —
глубокая кома (кома II), наряду с признаками недостаточности III стадии
наблюдаются:
полная арефлексия, утрата реакции на любые раздражители;
появляется дыхание Куссмауля или Чейна — Стокса;
Диагностический ежедневный мониторинг: билирубин и его фракции,
протромбиновый индекс, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, Na+, К
+
,
щелочной резерв.
76
Лечение
Режим строгий постельный.
Диета № 5а по Певзнеру.
Этиотропная терапия. При фульминантных гепатитах вирусной этиоло-
гии попытки применения этиотропных средств, как правило, оказываются неэф-
фективными. Более того, использование препаратов α-интерферона в этих случаях противопоказано из-за возможного усиления иммунного цитолиза. Оправ-
дано применение противовирусных средств, блокирующих репликацию вируса
при ВГВ. Основанием назначения могут быть имеющиеся, хотя и немногочис-
ленные данные по эффективному применению аналогов нуклеозидов при ОГВ и
реактивации ХВГ на фоне иммуносупрессии, имеющей сходную клинико-лабораторную картину с ОГВ.
Патогенетическая терапия основана на трех основных направлениях:
I. Иммуносупрессивная терапия.
Некробиоз гепатоцитов обусловлен преимущественно аутоиммунным ци-
толизом вследствие неконтролируемой активации собственных цитокинов, в
этом случае необходимо введение парентеральных (системных) ГКС: преднизо-
лон, дексаметазон и другие аналогичные препараты. Например, преднизолон в
суточной дозе 240–480 мг с равномерным введением препарата (по 60 мг) каж-
дые 3–4 ч, курс лечения 10–14 дней.
II. Дезинтоксикационная, метаболическая терапия (парентеральная и
энтеральная) — второе направление лечения больных с ОПечН.
Посредством проведения инфузионной терапии достигается корригирующее воздействие на гемо- и гомеостаз. Объем вводимой жидкости определяется
данными водного баланса (в среднем 35–40 мл/кг), примерный расчет для взрослого весом 75 кг: 3 000 мл (соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов 3:1) с форсированным диурезом (2,0–4,0 в сутки). При необходимости — экстракорпоральная детоксикация.
В качестве кристаллоидных растворов используют физиологический раствор, раствор глюкозы, солевые растворы, сбалансированные растворы с сукцинатом (инозин, реамберин, ремаксол). Задачи, решаемые введением кристаллоидных инфузионных растворов: коррекция метаболизма, электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния. Задачи, решаемые введением
77
коллоидных инфузионных растворов: дезинтоксикация (альбумин, рео-растворы), коррекция гипоальбуминемии (альбумин), коррекция гемостаза с профилактикой и лечением кровотечений (СЗП, желатин). По показаниям применяются препараты фибриногена, протромбина, при необходимости — тромбо-
взвесь. Развитие геморрагической анемии требует переливания эритромассы,
парентерально вводится витамин К.
Метаболическая терапия включает применение ингибиторов протеолиза
(апротинина) (например, контрикал) или его аналогов от 50 до 100 тыс. ед. в вену
ежедневно, солкосерила по 4–10 мл в/в в 5 %-м растворе глюкозы; витаминов
группы В парентерально, в/в 5 %-го раствора аскорбиновой кислоты; менадиона
натрия бисульфита (например, викасол).
Снижению аутоинтоксикации способствует назначение синтетического
дисахарида — лактулозы (от 30 мл через 4–6 ч в фазу прекомы и до 200 мл с
удвоенным количеством воды при коматозном состоянии) до появления 2–
3-кратной полужидкой дефекации. Возможно использование энтеросорбентов
(например, полисорба в виде водной суспензии), а также ферментов, пробиотиков.
Борьба с энцефалопатией достигается в том числе особой нутриционной
поддержкой: нестандартный набор аминокислот в используемом белке, приме-
нение декстрозы и жирных кислот в качестве основных макронутриентов. Пре-
обладание аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) и
уменьшение ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан)
способствуют снижению синтеза ложных нейротрансмиттеров, уровня аммиака,
стимулирующих развитие печеночной комы. В качестве энтеральных смесей
применяют Нутрикомп Гепа Ликвид, Нутриеэн Гепа, парентерально: раствор
декстрозы в сочетании с липофундином и специальными аминокислотными смесями (Аминоплазмаль Гепа).
III. Профилактика и лечение осложнений.
Антибактериальная терапия. Задача профилактики активации вторичной
бактериальной флоры и присоединения госпитальных инфекций. Резко снижен-
ная иммунная резистентность отражается на сопротивляемости экзогенным и эн-
догенным инфекциям. Частота бактериемии при ОПечН может достигать 20–
40 %. Особенностью течения инфекций у больных с ОПечН является отсутствие
лихорадки и высокого лейкоцитоза у каждого третьего больного. У больного
необходимо микробиологическое исследование крови, а также мочи, кала, мок-
роты. Эмпирическая терапия, как правило, включает антибиотики широкого
78
спектра в средней терапевтической дозировке без гепатотоксического компо-
нента (пенициллиновая группа и др.) и основывается на характере и наиболее
вероятном для данного стационара возбудителе.
Для профилактики стероидных язв и желудочно-кишечных кровотечений
назначаются блокаторы Н
2
-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной
помпы, а также возможно использование антацидов.
Для купирования психомоторного возбуждения применяют оксибутират
натрия, дифенгидрамин (димедрол), диазепам (реланиум); предпочтительнее использование бензодиазепинов, которые кроме противосудорожного эффекта обладают антигипоксическими свойствами (опасность апноэ!).
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ К ГЛАВЕ 4
1. Дайте определение острой печеночной недостаточности (ОПечН).
2. Назовите причины ОПечН.
3. Перечислите стадии ОПечН при вирусном гепатите, дайте их характери-
стику.
4. Назовите лабораторные критерии ОПечН.
5. Опишите тактику интенсивной терапии больных с ОПечН.
79
ГЛАВА 5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность (ОПН) — критическое состояние, при
котором происходит накопление в крови продуктов азотистого обмена, удаляе-
мых в норме с мочой, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.
С 2004 г. термин «острая почечная недостаточность» стал оспариваться
представителями трех нефрологических ассоциаций (ASN, ISN и NKF) и Евро-
пейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care
Medicine). На встрече в Виченце (Италия) была предложена концепция острого
повреждения почек (ОПП, acute kidney injury — AKI), как более широкого поня-
тия, чем собственно ОПН (R.L. Mehta и соавт., 2007). Дальнейшее развитие кон-
цепции ОПП связано с деятельностью международной группы экспертов Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), которыми были подготовлены подробные Клинические Рекомендации (KDIGO Clinical Practice Guideline, 2012).
При этом необходимо отметить, что определение ОПП как быстрое развитие
дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или
экстраренальных повреждающих факторов (NG), полностью соответствующее
принципам действующих на сегодняшний день международных рекомендаций,
является скорее «функциональным». При этом и определение, и классификационные системы KDIGO, RIFLE и AKIN по сути ориентированы на больных с острыми вторичными повреждениями почек, но не охватывают случаи ОПП на фоне
их первичных паренхиматозных заболеваний, что как раз наблюдается при
остром инфекционном процессе и противоречит самой концепции ОПП. Отсюда
следует то, что замена привычного в инфектологии термина «острая почечная
недостаточность» на «острое повреждение почек» может не иметь существен-
ного смысла, поскольку диагностические критерии AKIN или KDIGO построены
сугубо на функциональных параметрах» (S.S. Waikar и соавт., 2008). Кроме того,
необходимо принимать во внимание нозологический принцип классификации
инфекционных заболеваний. В этом случае такое заболевание, как геморрагиче-
ская лихорадка с почечным синдромом, в своем патогенезе имеет черты ОПП, но
критическим состоянием, требующим интенсивной терапии, является ОПН.
В зависимости от причины развития ОПН выделяют преренальную, ре-
нальную и постренальную формы.
80
Преренальная форма ОПН является следствием острого расстройства си-
стемного кровообращения: обезвоживание (ОКИ), инфекционно-токсический шок
(ИТШ) при тяжелых и гипертоксических формах инфекционных заболеваний, пре-
имущественно бактериальной природы (менингококковая инфекция, дизентерия,
лептоспироз, чума, сепсис и др.), массивные кровопотери (брюшной тиф).
Ренальная форма ОПН является следствием прямого или опосредованного
поражения нефронов. Причины: поражение эндотелия клубочков (геморрагиче-
ская лихорадка с почечным синдромом, желтая лихорадка и др.); преимуще-
ственное поражение мочевых канальцев (лептоспироз); рабдомиолиз (грипп,
столбняк); нефротоксическое действие лекарств, применяемых при лечении ин-
фекционных заболеваний (аминогликозиды и некоторые другие).
Постренальная форма ОПН является следствием обструкции мочеточника
или уретры.
Для диагностики степени ОПН используют шкалу RIFLE:
Стадия 1. Увеличение креатинина в 1,5–2 раза от исходного, снижение
скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более чем на 25 % при почасовом диурезе менее 0,5 мл/кг/ч за более чем 6 ч.
Стадия 2. Увеличение креатинина более чем в 2, но менее чем в 3 раза от
исходного; снижение СКФ более чем на 50 % при почасовом диурезе менее
0,5 мл/кг/ч за более чем 12 ч. В данной стадии ставится вопрос о проведении
заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Стадия 3. Увеличение креатинина более чем в 3 раза (≥ 354 мкмоль/л) с
его быстрым нарастанием; почасовой диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч или анурия
в течение 12 ч; абсолютная потребность в ЗПТ.
5.1. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА
ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ
С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
При ГЛПС развивается смешанная (преренальная и ренальная) форма ОПН
как следствие острого расстройства системного кровообращения и прямого по-
ражения нефронов (поражение эндотелия клубочков).
Проникнув через слизистые оболочки дыхательных путей и/или пищева-
рительного тракта и/или через поврежденные кожные покровы, вирус репроду-
цируется в ретикуло-гистиоцитарной системе. Далее в начальном клиническом
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]