Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 9. Щитовидная железа
81
Вторичный гипотиреоз. В очень редких случаях страдает функция непосредственно гипофиза, обычно вследствие опухоли. Когда это случается, гипофиз больше не стимулирует работу ЩЖ правильно, и развивается вторичный гипотиреоз. В этом случае T4 и TТГ будут ниже нормы.
Как лечить гипотиреоз?
Основным методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов ЩЖ. Обычно назначаются препараты левотироксина (например, «Эутирокс»). Прием таблеток должен быть ежедневным.
Препарат принимают утром натощак за 0,5–1 час до еды. Необходимо придерживаться принципа постепенного увеличения дозы левотироксина до тех
пор, пока уровни T4 и TТГ крови не будут в нормальном диапазоне. В случаях, когда пациент пожилой или имеет сердечное заболевание, чрезвычайно
важно начинать с очень низкой дозы левотироксина, пока организм не привыкнет к более нормальным уровням гормонов ЩЖ.
Для лечения гипотиреоза обычно не требуется больших доз левотироксина. Очень немногим пациентам требуется больше чем 150 мкг ежедневно.
Но с другой стороны, снижение функции ЩЖ – действующий процесс. В
результате доза, которая является достаточной для пациента в течение одного года, впоследствии может быть недостаточной, поэтому необходимо каждый год определять уровень гормонов ЩЖ в крови для регулирования дозы
левотироксина. Пожилым пациентам требуется меньшее количество левотироксина. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится,
как правило, пожизненно.
В редких случаях, когда причина гипотиреоза – нарушение функции гипофиза, могут также быть необходимы и другие виды медикаментозной терапии. Это связано с тем, что гипофиз регулирует не только функцию ЩЖ,
но и работу многих других желез внутренней секреции, включая половые
железы и надпочечники.
Проблемы подбора необходимой дозы препарата
Если вы получаете лечение по поводу гипотиреоза и не принимаете достаточной дозы гормона ЩЖ, некоторые из признаков гипотиреоза, например, заторможенность, снижение памяти, чувство зябкости, или боли в
мышцах могут сохраняться. Кроме того, у вас может быть повышенный
уровень холестерина, который увеличивает риск развития атеросклероза.
Если вы принимаете слишком большую для вас дозу левотироксина, у
вас могут быть проявления избыточного содержания тиреоидных гормонов
(гипертиреоз), такие как нервозность, сердцебиение, бессонница и дрожь.
Кроме того, избыток гормона ЩЖ может также вызывать чрезмерную потерю кальция из ваших костей, увеличивая риск для переломов в последующие годы.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
82
Дополнение
Прежде всего не забудьте посещать врача-эндокринолога для дополнительного обследования не реже одного раза в год, чтобы могли быть повторно проверены уровни ваших гормонов ЩЖ и TТГ. В случае если вы по
каким-либо причинам обращаетесь к врачу другой специальности, не забудьте сообщить ему, что у вас есть проблемы со щитовидной железой.
Другие члены семьи в опасности!
Так как наиболее частой причиной сниженной функции ЩЖ являются
аутоиммунные заболевания, часто передающиеся по наследству необходимо
обследовать членов вашей семьи для своевременного выявления и лечения у
них заболеваний щитовидной железы.
9.6. Гипертиреоз
Гипертиреоз – состояние, при котором щитовидная железа синтезирует
избыточное количество гормонов.
Каковы симптомы гипертиреоза?
Общая слабость, слабость в ногах, утомляемость
Повышенная раздражительность, плаксивость,
беспокойство
Сердцебиение
Потливость
Дрожание рук, мешающее выполнению точных
движений, иногда дрожание всего тела
Потеря массы тела, несмотря на хороший аппетит
Выпячивание глазных яблок, слезотечение, резь в глазах
По сравнению с обычной картиной тиреотоксикоза у молодых лиц (потеря веса), несмотря на увеличенный аппетит, у пожилых может наблюдаться
потеря удовольствия от пищи и резкое снижение веса тела. Фактически,
многим пациентам более пожилого возраста с гипертиреозом чаще ставится
диагноз депресии или рака неясной локализации, чем правильный диагноз
заболевания щитовидной железы.
Основные симптомы тиреотоксикоза у пожилых:
слабость;
потеря веса, наряду со сниженным аппетитом и запорами;
депрессия, угнетенное состояние, возбуждение, деменция, сонливость
и заторможенность;
симптомы сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение и мер-
цание предсердий.
Глава 9. Щитовидная железа
83
Каковы причины гипертиреоза?
Это состояние наиболее часто наблюдается при увеличении размеров
ЩЖ и повышенной активности всей ЩЖ, состояние, известное как диффузный токсический зоб. Заболевание имеет много названий. По фамилии описавших его авторов: Базедова болезнь (в Германии), болезнь Грейвса (в Англии), болезнь Флаяни (в Италии).
Гипертиреоз может наблюдаться при токсическом узловом или многоузловом зобе, когда часть ЩЖ увеличивается и производит слишком много
гормонов. В некоторых случаях гипертиреоз может также быть вызван тиреоидитом (воспалением ЩЖ), которое часто исчезает через несколько недель и может быть вызвано инфекцией. Слишком много йода в диете или
прием избыточной дозы левотироксина для лечения сниженной функции
ЩЖ может вызвать развитие гипертиреоза.
Дифузный токсический зоб, определяемый у 70–80 % пациентов с гипертиреозом, вызван антителами в крови, которые стимулируют работу ЩЖ.
Значительную роль в развитии заболевания придают наследственным генетическим факторам. Предрасположенность чаще всего передается по женской линии. Развитию болезни предшествуют простудные, инфекционные
заболевания, хронические интоксикации, психические и физические травмы.
Большое значение придают обострениям хронического тонзиллита. Нередко
диффузный токсический зоб развивается в период климакса.
Как диагностировать гипертиреоз?
При выраженной клинике заболевания постановка диагноза затруднений не вызывает. Правильной и своевременной диагностике помогают
лабораторные исследования. Характерно повышение уровня тиреоид-
ных гормонов (Т3 и Т4) и снижение ТТГ. Если эти исследования подтверждают гипертиреоз, врач может назначить проведение радиоизотопного сканирования. Это исследование поможет выяснить, обладает ли
повышенной активностью вся ЩЖ, имеется ли узловой токсический зоб
или тиреоидит (воспаление ЩЖ).
Какова тактика лечения при гипертиреозе?
Нет такого лечения, которое является самым лучшим для всех пациентов с гипертиреозом. Много факторов будет влиять на выбор лечения
врачом, включая возраст, тяжесть гипертиреоза, наличие аллергии к
медикаментозной терапии и другие условия, которые могут влиять на
ваше здоровье.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
84
9.7. Виды лечения щитовидной железы
Лекарственная (медикаментозная) терапия
Хирургическое лечение
Терапия радиоактивным йодом
Лекарственное лечение
При медикаментозной терапии используются лекарства, блокирующие
образование избытка гормонов ЩЖ. Эти препараты называют тиреоста-
тиками (мерказолил, тирозол, пропицил). Лечение проводят в течение
18 месяцев с целью достижения нормального функционирования ЩЖ. При
этом методе лечения у 40 % пациентов возникают рецидивы заболевания,
поэтому очень важно регулярно посещать эндокринолога и после завершения приема лекарственных препаратов.
Хирургическое лечение
Для некоторых пациентов с гипертиреозом врач рекомендует оперативное лечение. У пациентов с узловым токсическим зобом хирург удаляет
часть ЩЖ, остальная часть железы обычно возвращается к нормальной
функции. У пациентов, в ЩЖ которых есть много узелков, клетки которых
вырабатывают избыток гормонов, или повышена активность всей ЩЖ, хирург должен удалить большую часть железы, чтобы восстановить здоровье.
Если такая операция выполнена, возможно развитие гипотиреоза и пациент
должен принимать гормоны щитовидной железы в течение оставшейся жизни. Когда врач рекомендует эту форму лечения, должно происходить тщательное обсуждение относительно объема запланированной операции и выбора хирурга. Если пациент сомневается в необходимости хирургического
лечения заболевания ЩЖ, выслушать мнение других врачей – хорошая
идея!
Лечение радиоактивным йодом
Другой способ лечения гипертиреоза состоит в том, чтобы повредить
клетки ЩЖ, которые вырабатывают избыток гормонов ЩЖ. Так как клеткам ЩЖ для производства гормонов нужен йод, они легко захватывают любую форму йода из потока крови. В 1930-х годах врачи узнали, что ЩЖ захватывает радиоактивный йод тем же самым способом как нормальный,
нерадиоактивный йод. Это наблюдение привело к терапии радиоактивным
йодом. При этой форме лечения пациент принимает капсулу или спиртовый
раствор, содержащие радиоактивный йод, который является безвкусным и
не пахнущим. Радиоактивный йод входит в поток крови и быстро захватывается активно работающими клетками ЩЖ. В течение нескольких недель
Глава 9. Щитовидная железа
85
радиоактивный йод повреждает клетки ЩЖ. Результат – уменьшение ЩЖ в
размере, снижение продукции гормонов.
Хотя врачи прилагают все усилия, чтобы вычислить оптимальное количество радиоактивного йода, необходимого, чтобы устранить повышенную
работу ЩЖ, не у каждого пациента ЩЖ будет нормально функционировать.
У некоторых пациентов после этого лечения возникает снижение функции
ЩЖ – гипотиреоз. Гипотиреоз лечится приемом левотироксина один раз в
день, чтобы восполнить гормон, который ЩЖ больше не способна произвести. Эта медикаментозная терапия должна применяться на протяжении оставшейся жизни пациента.
Другие виды лечения
Класс лекарств, известных как бета-блокаторы, блокируют действие гормонов ЩЖ в организме и обычно приводят к улучшению самочувствия, даже если они не изменяют высокие уровни гормонов ЩЖ в крови. В настоящее время созданы и применяются врачами длительно действующие бетаблокаторы: Конкор (Бисопролол), Атенолол (Тенормин), Метопролол (Лопрессор) и Надолол (Коргард). У этих препаратов более удобный прием:
один раз или два раза в день. Кроме гипертиреоза, вызванного тиреоидитом,
эти лекарства – не единственая форма терапии, они используются в комбинации с другими препаратами, которые специально направлены на подавление работы ЩЖ.
Выводы
Очевидно, что заболевания щитовидной железы не имеют возрастных
границ (могут наблюдаться в любом возрасте). Но некоторые тиреоидные
заболевания чаще встречаются у пожилых. Поражения щитовидной железы
у пожилых лиц труднее диагностировать, они требуют специального внимания – постепенного и осторожного лечения и амбулаторного наблюдения в
течение всей жизни. Просвещение пациентов и ухаживающих за ними лиц
позволит выявить тиреоидные проблемы раньше, а лечение сделает более
безопасным и успешным.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
86
Г л а в а 10
ЗАПОРЫ У ПОЖИЛЫХ
10.1. Введение
Проблема запора беспокоит человечество с древнейших времен. Вопросы кишечных дисфункций, естественной очистки организма и применения
слабительных средств обсуждали Гиппократ и Авиценна, Пушкин и Фрейд.
Обустройство и чистота туалетов – показатель цивилизованности общества,
благополучия предприятия и культуры личности. Разруха и упадок начинаются в головах, а проявляются прежде всего вокруг унитаза.
Отношение к отправлению естественных надобностей колеблется от
полного игнорирования и замалчивания до попыток объяснить задержкой
стула все человеческие бедствия.
Растущая распространенность кишечных дисфункций связана с резким
изменением образа жизни и питания в ХХ веке. Запоры бывают и у детей, и
у молодежи, но в наибольшей степени это проблема людей старшего возраста. Хроническими запорами страдает около 3 % населения молодого возраста, 8 % – среднего и около 20 % пожилых людей. Запоры в 3 раза чаще
встречаются у женщин, чем у мужчин, причем увеличение их частоты наблюдается после 65 лет.
10.2. Нормальный стул
У большинства здоровых людей стул ежедневный, без сильного напряжения, чаще в утренние часы. Однако примерно каждый пятый человек имеет стул 2 раза в сутки, а около 5 % всего населения – не более двух дефекаций в неделю, не испытывая при этом неприятных ощущений.
Физиологической нормой считается ритмичное опорожнение кишечника с частотой от трех раз в день до трех раз в неделю с чувством полного
опорожнения кишечника и удовлетворения после стула. Время продви-
жения содержимого по желудочно-кишечному тракту у здоровых людей от 1
до 5 дней (в среднем 24–48 часов), при этом большую часть времени занимает продвижение по левым отделам толстой кишки.
Глава 10. Запоры у пожилых
87
При обычном питании европейского типа суточная масса оформленного
или кашицеобразного кала составляет от 35 до 300 г с содержанием воды
около 70 %.
Прямая кишка свободна от содержимого только в первые часы после
очередной дефекации. Затем каловые массы под влиянием перистальтики
постепенно заполняют ампулу прямой кишки. Позыв на дефекацию появляется при раздражении рецепторов прямой кишки, когда давление в ее просвете становится выше индивидуальной пороговой величины. У большинства здоровых людей позыв возникает после вставания с постели как
условный рефлекс на время суток. Позыв на стул после приема пищи является следствием желудочно-кишечного рефлекса – гормонального и нервного сигнала из верхних отделов пищеварительного тракта, стимулирующего
двигательную активность толстой кишки. Способность до известных пределов контролировать тазовые функции формируется у ребенка в возрасте
2–4 года.
Механизм дефекации:
сокращение гладких мышц прямой и сигмовидной кишки;
расслабление анальных сфинктеров и лобково-прямокишечной мыш-
цы, закрывающих выход из прямой кишки;
опущение диафрагмы при глубоком вдохе;
сокращение мышц брюшного пресса при натуживании.
Различают три типа дефекаций:
одномоментная – быстрая полная эвакуация в один прием. Человек с
одномоментной дефекацией проводит в туалете 1–2 минуты;
двухмоментная – после опорожнения прямой кишки остается чувство
незаконченной дефекации, через 5–10 и более минут следующая порция кала перемещается из сигмовидной кишки в прямую и выбрасывается через
задний проход при очередном напряжении брюшного пресса;
многомоментная – эвакуация кишечного содержимого в 3–4 порции в
течение 10–15–30 и более минут. Люди с многомоментной дефекацией проводят в туалете десятки минут, читая там книги и газеты.
Повторные напряженные натуживания при пустой прямой кишке и открытом сфинктере заднего прохода у лиц с многомоментной дефекацией
способствуют застою крови в геморроидальных венах, опущению прямой
кишки и, следовательно, целому ряду проктологических заболеваний (геморрою, анальным трещинам и др.). 70 % здоровых людей имеют одномоментную дефекацию. У 70–90 % проктологических больных дефекация многомоментная. С профилактической целью людям, имеющим не
одномоментную дефекацию, советуют между эпизодами опорожнения кишки избегать бесплодных натуживаний или покидать туалет, возвращаясь в
него при возникновении повторного позыва.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
88
Тип
Форма кала
1
Отдельные твердые комочки,
напоминающие орехи
(выходят с трудом)
2
Колбаска, состоящая из комочков
Ошибка!
3
Колбаска с потрескавшейся поверхностью
Ошибка!
4
Напоминает колбаску или змею
(кал гладкий и мягкий)
Ошибка!
10.3. Определение и критерии запора
Термин «запор» часто используется врачами и пациентами в различном
понимании. Критерием запора является не только и не столько урежение
стула, но целый перечень неприятностей, сопровождающих дефекацию.
Диагноз «хронический запор» может быть поставлен, если в течение последнего полугода по крайней мере 3 месяца (не обязательно подряд) без
применения слабительных имелись хотя бы два из следующих признаков.
1. Сильное и длительное натуживание при дефекации.
2. Сухой, твердый или фрагментированный («овечий») кал.
3. Ощущение неполного опорожнения, отсутствие удовлетворения по-
сле стула.
4. Ощущение препятствия для выхода кала из прямой кишки.
5. Использование пальцевой помощи для опорожнения прямой кишки.
6. Стул реже 3 раз в неделю.
При определении запора большее значение придают не урежению дефекаций, а физическому дискомфорту, сопровождающему задержку стула или
процесс опорожнения кишечника. От запора следует также отличать чувство
тревоги и беспокойства по поводу отсутствия ежедневной дефекации.
Консистенция и форма кала зависят от содержания в нем жидкости (в
норме 70 %). При запоре содержание воды в кале уменьшается. Для описания формы и консистенции каловых масс используется Бристольская шкала.
Для запоров характерен кал 1–3 типов по Бристольской шкале (табл. 10.1).
Бристольская шкала формы кала
Т а бл и ц а 10.1
Глава 10. Запоры у пожилых
89
Тип
Форма кала
5
Мягкие шарики с четкими границами
(выходят легко)
Ошибка!
6
Мягкие комочки с неровными границами
(кашицеобразный кал)
Ошибка!
7
Водянистые испражнения
без каких-либо твердых комочков
Совершенно жидкий
стул
О к он ч а н ие т а б л. 10.1
Запор может сопровождаться вздутием, переполнением, тупыми болями
в животе. Некоторые пациенты при длительной задержке стула чувствуют
интоксикацию, у них снижается работоспособность, настроение, аппетит,
могут появиться головные боли, неприятный запах изо рта. Хронические запоры способствуют возникновению ряда проктологических заболеваний, в
частности геморроя. Убедительных доказательств связи запора с риском рака толстой кишки не получено.
10.4. Классификация запоров
По длительности
Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток с на-
растающими схваткообразными болями и резями в животе (в первую очередь необходимо исключить кишечную непроходимость,
т. е. немедленно вызвать врача).
Впервые возникший запор с постепенным развитием – до
3 месяцев (в первую очередь исключить опухоль кишки, т. е. об-
ратиться в поликлинику и пройти подробное обследование).
Хронический запор – не менее трех месяцев в течение предшест-
вующего полугода. Ситуация менее тревожная, но также требующая внимательного анализа и лечения.
По топографии
Запор вследствие замедленного продвижения содержимого по
всей толстой кишке.
Запор вследствие нарушения акта дефекации, т. е. дисфункция
прямой кишки. При этом транзит до прямой может быть даже ускорен.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
90
Смешанный: замедление транзита + нарушение акта дефекации.
По механизму (типу двигательных нарушений)
Спастический
Атонический
Смешанный
По причине
С установленной причиной
С неясной причиной (функциональный запор)
Причины запоров
Диетические факторы:
дефицит пищевых волокон в питании;
недостаточное количество жидкости (менее 1,5 л в сутки).
Образ жизни:
волевое подавление позыва на стул (отсутствие теплого туалета,
неудобное расположение туалета, плохие гигиенические условия,
неурочное время появления позыва, работа с фиксированными перерывами);
нарушения режима (утренняя спешка, отсутствие полноценного
завтрака и гимнастики, посменная работа, командировки, путешествия);
низкая двигательная активность, постельный режим.
Анатомические особенности кишечника – врожденные или приобре-
тенные (например, удлинение, опущение).
Механическая закупорка (сдавление снаружи, утолщения в стенке
препятствия в просвете).
Обменные нарушения и эндокринные болезни (снижение функции
щитовидной железы, опущение, поражение нервов при сахарном диабете).
Патология нервной системы (инсульт, черепно-мозговая травма, по-
вреждение нервных структур кишечника и спинного мозга).
Психогенные запоры (депрессия, психоэмоциональный стресс, осо-
бенности личности, ошибки воспитания).
Интоксикации (тяжелые металлы).
Побочные эффекты многих лекарств.
Нарушение кровоснабжения (ишемия) кишечника.
Дисбактериоз.
Миопатия (патология мышц кишечной стенки).
Нарушения в области прямой кишки и заднего прохода
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]