Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 6. Хроническая обструктивная болезнь легких
51
и противовоспалительных препаратов, назначаются также антибиотики,
средства разжижающие мокроту, стимулирующие защитные силы организма, показания к которым определяются врачом. Назначение кислорода и/или
препаратов, улучшающих газообмен в легких, улучшает качество жизни пациентов. Кислородотерапия используется при крайне тяжелой ХОБЛ в случае наличия признаков легочной гипертензии, периферических отеков, сердечной недостаточности.
Альтернативные методы врачевания (траволечение, иглоукалывание, гомеопатия и т.д.) не проходили адекватного исследования на эффективность,
и поэтому в настоящее время не рекомендуются для лечения ХОБЛ.
Для улучшения переносимости физических нагрузок больными ХОБЛ
важно также сохранение оптимальной массы тела. При значительно повышенном весе необходимо пытаться его снижать постепенно, с сохранением в
рационе белковой пищи. В случаях дефицита массы тела необходимо корректировать причины уменьшенного поступления калорий. Например, пациенты, испытывающие одышку при еде, должны принимать пищу часто, малыми порциями.
При тщательном отборе в редких случаях далеко зашедших стадий
ХОБЛ и расширения (эмфиземы) легких в европейских клиниках проводится хирургическое лечение: операция объемного уменьшения легкого или
трансплантация легких. В российских клиниках проводятся операции буллэктомии – удаление или ушивание особенно расширенных участков легких
(так называемых булл, образующихся при неравномерном расширении легких).
52
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
Г л а в а 7
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВ
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Вопросы применения лекарственных препаратов у пациентов пожилого
возраста в последние годы становятся все более актуальными в связи с постепенным увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции. Среди препаратов, применяемых у пациентов пожилого возраста,
наиболее часто встречаются сердечно-сосудистые средства – 55 %, психотропные – 11 %, а также анальгетики и противомикробные препараты (антибиотики). В связи с ростом доли бронхолегочных заболеваний в последнее
десятилетие также растет и частота назначений препаратов, улучшающих
бронхиальную проходимость (бронхолитиков) и отхождение мокроты (муколитиков).
Именно у пожилых больных чаще всего встречается полипрагмазия –
одновременное назначение нескольких групп препаратов, что связано с полиорганной патологией у пациентов. В этих условиях опасность лекарственного взаимодействия возрастает, что увеличивает риск побочных эффектов.
При этом доля аллергических реакций становится меньше, чем у лиц молодого возраста, а преобладают гепато-, ото- нефро- и нейротоксические реакции, т.е. реакции со стороны печени, органов слуха, почек, нервной системы.
Определенное значение в возрастании числа токсических эффектов лекарств у пожилых имеют следующие факторы.
Сниженный вес тела.
Инволютивные процессы в органах выделения (печень, почки).
Нарушение кровообращения в системе органов пищеварения.
Более выраженный ответ на стандартные концентрации некоторых ле-
карственных препаратов.
Недостаточно полное соблюдение больными врачебных рекомендаций
по приему и дозированию препаратов.
Самостоятельный прием лекарственных средств для симптоматическо-
го лечения (купирования боли, улучшения сна и т.д.).
Глава 7. Особенности применения лекарств у пожилых пациентов
53
Самостоятельное применение пищевых добавок и средств с недоказан-
ной эффективностью, взаимодействие которых с назначенными врачом
препаратами не изучено, что увеличивает угрозу побочных эффектов.
При назначении терапии по поводу патологии внутренних органов пациентам пожилого возраста врач соблюдает несколько принципов.
Анализ условий применения лекарства.
Минимизация полипрагмазии (уменьшение количества назначаемых
лекарств).
Назначение только хорошо изученных средств, эффективность и безо-
пасность которых доказана в клинических исследованиях.
Учет индивидуальной функции печени и почек больного.
Индивидуализация доз лекарственных препаратов.
Постепенный поиск оптимальной дозировки .
Упрощение режима дозирования лекарственных препаратов, возмож-
ность контроля его соблюдения.
Между тем успех любого лечения зависит не только от врача, но и от пациента, от степени их взаимопонимания. Самая продуктивная форма взаимодействия доктора и больного – сотрудничество, которое невозможно без
понимания пациентом цели лечения и соблюдения условий достижения этой
цели. Одно из важнейших условий успешного лечения – правильный прием
лекарственных препаратов.
Лекарственное средство может быть введено в организм человека через
кожу, в желудочно-кишечный тракт через рот и прямую кишку, в мышцу, в
вену и т.д. От пути введения лекарственного средства во многом зависит
возможность его попадания в место действия (например, в воспалительный
очаг). Знание преимуществ и недостатков различных путей введения лекарственных препаратов необходимо для наиболее оптимального их применения. Один из самых ярких примеров такой оптимизации – появление и все
более широкое применение ингаляционной терапии в современной пульмонологии, давшей уникальные возможности лечения бронхообструктивных
заболеваний (бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и т.д.).
Энтеральный путь введения – введение через желудочно-кишечный
тракт, т.е. через рот, под язык, нанесение на слизистую полости рта, через
прямую кишку. Достоинства энтерального пути:
• простота применения;
• сравнительная безопасность;
• отсутствие осложнений, связанных с медицинскими манипуляциями.
Прием внутрь через рот (перорально). Назначаются лекарственные препараты в виде растворов, порошков, таблеток, капсул, суспензий и т.д. Некоторые таблетки (капсулы) покрывают пленками, устойчивыми к воздействию содержимого желудка, чтобы предотвратить их раздражающее
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
54
воздействие на слизистую желудка. Созданы также медицинские препараты
с многослойными оболочками, которые обеспечивают постепенное и растянутое во времени высвобождение лекарства, что позволяет продлевать лечебное воздействие на определенный промежуток времени (12, 24 часа). Такие препараты нельзя разламывать, так как будут нарушены режим их
поступления в организм или длительность эффекта. Делить на части можно
только те таблетированные формы, которые имеют специально предназначенную для деления риску (или две). Инкапсулированные препараты делить
нельзя! Недостатками перорального пути введения являются относительно
медленное развитие терапевтического эффекта, возможность индивидуальных различий в процессе поступления в организм, влияние пищи на всасывание и активность лекарственного вещества, невозможность применения
препаратов, оказывающих раздражающее действие. У пожилых и ослабленных пациентов с нарушенной двигательной функцией пищевода некоторые
таблетки и капсулы могут задерживаться в пищеводе, особенно при приеме
в положении лежа, вызывая его изъязвление. Для профилактики такого осложнения таблетки и капсулы следует принимать по возможности в вертикальном положении и запивать их водой. Применение для запивания лекарств каких-либо напитков может привести к изменению активности
лекарств из-за взаимодействия с компонентами пищевых продуктов. Также
важно при назначении нескольких лекарственных препаратов не принимать
их «горстью», а получить рекомендации лечащего врача по последовательности и режиму их применения.
Применение под язык, нанесение на слизистую полости рта. Вещества,
всасывающиеся со слизистой оболочки ротовой полости, быстро попадают в
кровь и начинают действовать быстрее, чем при приеме внутрь. При этом
пути введения лекарственный препарат не подвергается действию желудочного сока и минует печень, что позволяет избежать его трансформации в гепатоцитах (клетках печени). Наиболее часто такой путь введения применяют
для нитроглицерина в форме таблеток или спреев, а также для препаратов,
предназначенных для экстренной помощи при гипертонических кризах и
приступах удушья. Препарат в таблетированной форме следует держать под
языком до полного рассасывания, так как проглатывание части его снижает
преимущества этого пути введения.
Введение в прямую кишку (ректально). Прямая кишка имеет обильное
кровоснабжение, поэтому многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки и также не подвергаются
трансформации в гепатоцитах. Ректальное введение позволяет использовать
умеренно раздражающие вещества или вводить препараты в тех случаях,
когда затруднено их применение перорально – при тошноте, спазме, непроходимости пищевода. Ректально вводят свечи и жидкости, применяя их для
достижения как системного (на весь организм), так и местного эффекта.
Глава 7. Особенности применения лекарств у пожилых пациентов
55
К недостаткам этого пути введения относят индивидуальные колебания в
скорости и полноте всасывания препаратов и психологические затруднения
и неудобства применения.
Парентеральный путь – способ введения, минующий желудочнокишечный тракт:
• инъекции (внутривенные, внутриартериальные, внутримышечные,
подкожные);
• ингаляции;
• интратекальное введение (т.е., например, введение внутрибрюшинно,
внутриплеврально, в полость абсцесса и т.д.);
• местное нанесение препаратов (на кожу и слизистые оболочки – суб-
конъюнктивально, интраназально и т.д.);
• имплантируемые дозаторы и помпы;
• электрофорез.
Внутривенное введение обеспечивает быстрое поступление вещества в
организм, что позволяет получить ускоренный эффект и точную дозировку
препарата, а также возможность немедленного прекращения введения вещества при появлении нежелательного эффекта. Недостатками внутривенного
введения являются:
• возможность попадания вещества в околовенозное пространство;
• риск возникновения венозного тромбоза при многократных манипуля-
циях;
• необходимость контроля скорости введения;
• возможное инфицирование.
При внутримышечном введении растворимые лекарственные вещества
всасываются в течение 10–30 минут. Это правило не относится к специально
созданным депо-препаратам, которые обеспечивают постепенное высвобождение лекарственного вещества на протяжении длительного промежутка
времени – нескольких суток или недель. Недостатками внутримышечного
введения являются:
• появление местной болезненности;
• возможность применения умеренно раздражающих веществ;
• объем вводимого вещества не более 10 мл;
• возможность абсцессов, повреждения нервных стволов (вплоть до па-
резов) и случайного попадания препарата в кровеносный сосуд.
При подкожном введении эффект лекарственного препарата проявляется
медленнее и длится дольше, чем при внутривенном и внутримышечном введениях (эффект депо-препарата). При недостаточно развитой периферической сосудистой сети или периферическом сосудистом спазме (например,
при шоке) препараты, введенные подкожно, всасываются плохо.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
56
Интратекальное введение и введение дозаторов и помп проводится только медицинским персоналом, а электрофорез – в условиях физиотерапевтических отделений (кабинетов).
Электрофорез основан на использовании гальванического тока для переноса лекарственных веществ с поверхности кожи в ткани, расположенные
глубже.
Местное применение. Используется для получения локального эффекта,
но при частом (систематическом) нанесении мазей, гелей на кожу, а особенно – на слизистую оболочку носа или глаз вещества всасываются в дозах,
достаточных для проявления системного действия, поэтому важно знать оптимальную длительность применения таких препаратов.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ – ЭТО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ФОРМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, КОТОРЫЕ С
ПОМОЩЬЮ ВДОХА ДОСТАВЛЯЮТСЯ В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ЗОНЫ
РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ. Ингаляционная терапия применяется для
лечения и контроля таких распространенных заболеваний, как бронхиальная
астма и ХОБЛ, позволяя использовать для этих целей небольшие действующие дозировки, что особенно актуально для пациентов пожилого и старческого возраста. С помощью ингаляций лекарственные вещества вводят в виде аэрозолей, порошковых взвесей и газов.
В настоящее время разработано большое количество устройств для ингаляционной терапии.
Преимущества ингаляционной доставки лекарственных средств
• Прямое поступление лекарственного вещества в респираторную сис-
тему, в результате чего лечебный эффект наступает быстрее.
• Отсутствие биотрансформации до поступления в респираторную сис-
тему.
• Сведение к минимуму числа и выраженности побочных эффектов, свя-
занных с системным действием препарата, что особенно важно для
больных старших возрастных групп.
На ингаляционную доставку лекарственного средства в респираторную
систему (т.е. в дыхательные пути) влияют многие факторы:
• состояние воздухоносных путей – отек слизистой, наличие вязкой
мокроты, бронхоспазм (сужение бронхов) и изменение структуры
бронхиального дерева – существенно ограничивают проникновение
аэрозолей в глубокие отделы;
• тип прибора, используемого для генерации аэрозоля (определяет раз-
меры частиц аэрозоля, их электрический заряд, скорость подачи аэрозоля в воздухоносные пути, синхронизацию с дыханием);
• аэрозоли оседают в ротоглотке, трахее и крупных бронхах в основном
за счет инерции, а в самых мелких воздухоносных путях – под действием тяжести.
Глава 7. Особенности применения лекарств у пожилых пациентов
57
Частота ошибок, допускаемых пациентами при использовании
жидкостных аэрозолей, % невыполнения:
Снять колпачок
7
Встряхнуть ингалятор
43
Выдохнуть перед использованием устройства
29
Разместить мундштук между плотно сжатыми губами
29
Медленный вдох
64
Впрыскивание лекарства в начале вдоха
57
Продолжение вдоха
46
Задержка дыхания в конце вдоха
43
Медленный выдох
5
После оседания лекарственного вещества в разных отделах респираторной системы оно:
• частично удаляется с мокротой;
• частично всасывается и проникает в легочный кровоток;
• частично поглощается активными клетками слизистой бронхов с со-
ответствующей биотрансформацией.
Дозирующие жидкостные аэрозоли до сегодняшнего времени являются
самыми часто назначаемыми в мире ингаляционными устройствами.
К достоинствам дозирующих жидкостных аэрозолей относят:
• удобство;
• портативность;
• быстроту применения;
• низкую стоимость.
Недостатками этих устройств являются:
• сложность маневра ингаляции, особенно для пожилых;
• сложность использования высоких доз.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
58
Для облегчения использования дозирующего ингалятора применяют оптимизирующую камеру (спейсер, оптимайзер).
При применении спейсера:
• теряется начальная скорость струи препарата, повышается ее темпера-
тура;
• за счет испарения стабилизаторов (газа-носителя) происходит умень-
шение частиц аэрозоля до оптимальных размеров, увеличивается та
часть аэрозоля, которая попадает в мельчайшие воздухоносные пути;
• уменьшается оседание вещества в полости рта и ротоглотке;
• на некоторое время стабилизируется облачко аэрозоля, что частично
решает проблему координации.
Еще один путь решения проблемы координации нажатия на баллончик с
препаратом и начала вдоха – изобретение ингаляторов, активируемых вдохом. К таким устройствам относятся жидкостные ингаляторы с системой
«легкое дыхание» и порошковые ингаляторы.
Достоинства порошковых ингаляторов:
• активация вдохом, хорошая координация;
• не требуется задержка вдоха;
• нет газа-носителя;
• счетчик доз.
В последние годы широко внедряются в практику ингаляторы последнего поколения – небулайзеры. Подача лекарственных препаратов через небулайзер занимает одно из основных мест в современном ингаляционном ле-
Глава 7. Особенности применения лекарств у пожилых пациентов
59
чении бронхолегочных заболеваний, особенно у пациентов пожилого и
старческого возраста. Слово «небулайзер» произошло от латинского
«nebula» – туман, облачко и обозначает инструмент, превращающий жидкое
вещество в аэрозоль для медицинских целей.
Достоинства небулайзеров
Простая техника ингаляции (спокойное дыхание)
Отсутствие необходимости координации «вдох-нажатие»
Возможность использования более высоких доз лекарственных препа-
ратов
Отсутствие газов-носителей
Непревзойденно быстрое уменьшение удушья
Возможность включения в кислородный контур и в контур аппарата
искусственного дыхания
Недостатки небулайзерной терапии
• Размеры и небольшая мобильность устройства, привязанность к источ-
нику питания
• Шум при работе
• Длительное время подготовки к ингаляции
• Риск «загрязнения» маски или мундштука, необходимость системати-
ческих обработок
• Относительно высокая стоимость
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
60
Необходимо помнить, что для проведения небулайзерной терапии можно
использовать только специально предназначенные для этого растворы!
Требования к специальным растворам для небулайзерной терапии
Имеется разрешение Фармакологического Комитета Российской Феде-
рации
• Маленькая частица раствора сохраняет все лекарственные свойства
• Раствор не должен вызывать повреждения слизистой бронхов и альве-
ол
• Возможность удобного дозирования препарата в амбулаторных и гос-
питальных условиях
Запрещены к небулизации:
• масляные растворы;
• чистая вода, дистиллированная вода;
• продукты с потенциально опасными добавками.
Правильное применение лекарственных препаратов в соответствии с указаниями лечащего врача, выполнение рекомендаций по способам приема лечебных средств крайне важно, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, так как позволяет снизить риск развития побочных и
нежелательных эффектов и достичь максимального успеха в терапии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]