Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 5. Острые респираторные вирусные инфекции
41
При легком течении заболевания тем-
пература тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38 °С, симптомы интоксикации слабо выражены или
отсутствуют. При среднетяжелом течении
гриппа температура повышается до 38,5–
39,5 °С, отмечаются классические симптомы заболевания. В первый день – это интоксикация, головная боль, суставные и
мышечные боли, обильное потоотделение,
слабость, гиперемия мягкого неба и задней
стенки глотки, гиперемия конъюнктив.
Только к концу первых суток развивается
катаральный синдром. Боли в животе нехарактерны (это либо микст-инфекция, либо энтеровирусная инфекция). На вторыетретьи сутки наступает разгар заболевания: максимально высокая лихорадка, выраженная интоксикация, катаральный синдром (ринит, ринофарингит, трахеит). При
неосложненном течении на четвертый–
седьмой день температура нормализуется
(не позднее четвертых суток), симптомы
интоксикации исчезают к седьмому дню, а
катарального синдрома – к десятому дню с
момента начала заболевания.
■ повышенная
температура
■ головная боль,
общая слабость
■ заложенность носа,
насморк
Грипп начинается остро. Иммунокомпрометированные люди могут заболевать подостро. Инкубационный период, как правило, составляет один-два
дня, но может продлиться и до пяти дней. Затем начинается период клинических проявлений.
Тяжесть болезни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, от того, контактировал ли больной с данным типом вируса ранее. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и гипертоксическую формы гриппа.
При развитии тяжелого течения гриппа температура тела поднимается до
40–40,5 °С. В дополнение к симптомам, характерным для среднетяжелой
формы гриппа, – психотические состояния, судороги, галлюцинации, сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные кровоизлияния на
мягком небе) и рвота.
Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается два–четыре дня, и болезнь заканчивается в течение пяти–десяти дней.
Возможны повторные подъемы температуры тела, однако они обычно обу-
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
42
словлены присоединением бактериальной флоры или другой вирусной респираторной инфекции. После перенесенного гриппа в течение двух-трех недель могут сохраняться явления постинфекционной астении: утомляемость,
слабость, головная боль, раздражительность, бессонница.
Осложнения при ОРВИ, особенно в период эпидемии, регистрируются в
20–30 % случаев. Основными причинами осложнений являются нарушения
иммунной защиты, приводящие к длительной недостаточности в работе иммунной системы. Снижение резистентности организма приводит к затяжным
периодам лихорадки, восстановления в течение длительного времени и обусловливает тип развивающихся осложнений. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении, который
может развиваться у 65 % больных в течение 1 мес от начала заболевания.
Ведущими симптомами СПА являются усталость, эмоциональные нарушения и различные психические расстройства.
Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторных анализов, и определяет выбор терапии.
Помимо непосредственного вреда здоровью человека, ОРВИ способны обострять течение других заболеваний, что представляет особую опасность для
людей с хроническими заболеваниями, ослабленной иммунной системой – пожилых, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и др.
Течение ОРВИ и гриппа по-прежнему плохо поддается контролю. Это
связано не только с полиэтиологичностью данных заболеваний, но и с уникальной изменчивостью вирусов и глобальным характером эпидемий.
5.3. Лечение ОРВИ
Надежно защититься от ОРВИ можно, используя специфические (противогриппозные вакцины) и неспецифические средства защиты. Современные
лекарственные препараты позволяют значительно повысить защитные силы
организма и создать барьер на пути проникновения респираторных вирусов, в
том числе и гриппа. Они могут использоваться как для профилактики, так и
для лечения ОРВИ. Часть из них (альгирем, ремантадин/но-шпа) являются
противовирусными препаратами и рекомендованы для применения по лечебной схеме; другие (анаферон, гриппферон) могут использоваться как для ле-
чения, так и для профилактики.
При появлении признаков ОРВИ необходимо немедленно обратиться за
медицинской помощью.
В лечении ОРВИ применяются противовирусные препараты и симптоматическое лечение.
Круг препаратов, используемых при лечении ОРВИ и гриппа, широк и
разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты противовирусного действия, а также средства, применяющиеся
для иммунокорригирующей и патогенетической терапии.
Глава 5. Острые респираторные вирусные инфекции
43
Противовирусные препараты для лечения ОРВИ используются лишь в
случаях тяжелого течения или при угрозе развития осложнений (у лиц с иммунодефицитами, тяжелой сопутствующей патологией, в пожилом и старческом возрасте).
Широким спектром антивирусной активности обладает рибавирин.
Препарат применяется ингаляционно через небулайзер в течение 16–18 ч
в сутки. Приоритетным показанием к назначению рибавирина служит РСинфекция с развитием бронхиолита.
Из-за частых побочных эффектов (бронхоспазм, раздражение слизистых
оболочек дыхательных путей и конъюнктивы) применение рибавирина ограничено.
Сравнительно новым средством, активным против рино- и энтеровирусов
является плеконарил. Препарат уменьшает продолжительность респираторных симптомов, однако его эффективность снижается при одновременном
приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и сосудосуживающих назальных капель.
В России разработано несколько лекарственных препаратов с антивирусным действием, связанным с увеличением синтеза эндогенных интерферонов. К ним относятся амиксин, арбидол, неовир. Они применяются для профилактики и лечения гриппа.
Главными средствами для лечения ОРВИ остаются препараты симптоматического действия: назальные сосудосуживающие капли, нестероидные
противовоспалительные и противокашлевые препараты. Их применение не
сокращает сроки заболевания, но уменьшает интенсивность симптомов. Антигистаминные средства (супрастин, диазолин, кларитин, телфаст и др.) целесообразно применять при вирусной инфекции у больных с респираторной
аллергией.
В качестве альтернативы традиционной терапии могут использоваться
комплексные гомеопатические средства (инфлюцид, афлубин и др.).
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
44
Нормальные
легкие
Воздушные пути проводят воздух в легкие.
Эти пути постепенно сужаются и разветвляются, как ветви дерева. На конце каждой маленькой веточки находится множество маленьких
мешочков, похожих на воздушные шарики.
Если человек здоров, его воздушные пути
широко открыты и чисты. Каждый мешочек до
отказа наполняется воздухом, затем этот воздух
быстро выбрасывается – выдыхается.
Вид нормальных
воздушных мешочков
Вид воздушных
мешочков
при ХОБЛ
При хронической обструктивной болезни
легких (ХОБЛ):
1) воздушные пути сужаются. Поступление возду-
ха нарушается, поскольку стенки воздушных путей
становятся плотными и раздутыми; воздушные пути
сжаты мышцами, находящимися вокруг; воздушные
пути выделяют слизь, которая откашливается;
2) маленькие воздушные мешочки не могут пол-
ностью опустошаться и легкие становятся раздутыми.
Г л а в а 6
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Введение
Глава 5. Острые респираторные вирусные инфекции
45
ХОБЛ – это заболевание, характеризующееся не полностью обратимым
ограничением воздушного потока (бронхиальной обструкцией), которое, как
правило, неуклонно прогрессирует и вызвано воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов.
ХОБЛ является широко распространен-
ным заболеванием – им страдает примерно 1 %
населения, а в возрасте старше 40 лет распространенность ХОБЛ может достигать 10 % и более.
Распространенность ХОБЛ неуклонно
увеличивается. На 2002 г. в мире насчитывалось
около 600 млн больных ХОБЛ.
Истинная частота ХОБЛ, вероятно, еще
выше, так как даже в развитых странах Европы и в США диагностируется
лишь 25–30 % случаев заболевания, причем не только у лиц с ранними стадиями заболевания, но и у больных с тяжелой ХОБЛ.
По официальным данным Министерства здравоохранения и социального
развития РФ, распространенность ХОБЛ в России составляет около 1 %, по
другим данным зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ. Однако данные
эпидемиологических исследований позволяют предположить, что на самом
деле число больных ХОБЛ может составлять около 16 млн человек. Растущая распространенность ХОБЛ обусловливает высокие показатели смертности: 200–300 тыс. человек в год в Европе и 2,74 млн человек в мире. Распространенность ХОБЛ и смертность от нее неуклонно увеличиваются. По
прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. ХОБЛ
займет третье место среди причин смерти в мире и обусловит 4,7 млн смертей в год. Особенно быстрый рост смертности от ХОБЛ отмечается у женщин. В 2000 г. смертность от ХОБЛ среди женщин впервые была выше, чем
среди мужчин.
Кто подвержен ХОБЛ?
Заразиться ХОБЛ от другого человека невозможно. ХОБЛ болеют взрос-
лые, у детей ХОБЛ не возникает.
Факторы риска развития ХОБЛ подразделяются на «внутренние» и
«внешние», что отражает современное представление о ХОБЛ как о результате взаимодействия особенностей организма (предрасположенности) и
внешних воздействий. Наиболее подтвержденным внутренним фактором
риска развития ХОБЛ является тяжелый генетически обусловленный дефицит альфа1-антитрипсина. Нарушение роста легких может быть обусловлено
воздействиями на плод во время беременности, низким весом при рождении,
а также действием внешних факторов в детстве. Сниженная функция легких
во взрослом возрасте – фактор риска ХОБЛ.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
46
Основными внешними факторами являются курение, промышленная пыль и химические воздействия на
рабочем месте (испарения, раздражающие вещества,
дым), а также загрязнение окружающей среды и бытовые вредности (особенности очагов, плит в разных
районах мира). Большинство людей, болеющих ХОБЛ, –
курильщики или курили в прошлом. Курение в любой
форме может вызвать ХОБЛ.
Некоторые люди с ХОБЛ живут в домах с воздухом, загрязненным запахами от кухонных плит или
комнатных обогревателей. Часть людей, болеющих
ХОБЛ, много лет работали в задымленных или запыленных местах.
Для больных с ХОБЛ характерно снижение функции легких. В течение
жизни человека функция легких постоянно и плавно снижается, и скорость
снижения незначительно увеличивается с возрастом. У некурящих и курильщиков, не предрасположенных к ХОБЛ, функция легких снижается
медленно, клинически значимое нарушение проходимости бронхов почти
никогда не развивается. Напротив, у регулярно курящих или пассивных курильщиков развивается нарушение проходимости дыхательных путей различной степени тяжести, которая в конце концов приводит к инвалидизации
или смерти. Прекращение курения у этих пациентов никогда не приведет к
нормализации функции легких, но последующая скорость его снижения может вернуться к нормальной.
Что такое ХОБЛ?
Важным отличием ХОБЛ от других заболеваний легких является обратимость нарушений проходимости бронхов (бронхиальной обструкции): при
ХОБЛ развивается преимущественно необратимая обструкция.
Бронхиальная обструкция при ХОБЛ является следствием взаимодействия множества факторов.
ХОБЛ является многокомпонентным заболеванием, основные клинические проявления которого связаны с нарушением проходимости бронхов, но
в основе болезни лежат воспаление, структурные изменения дыхательных
путей, нарушение транспорта слизистого секрета в бронхах и др.
У здоровых лиц нормальная эластичная паренхима
«растягивает» стенки бронхиол в разные стороны, тем
самым поддерживая максимальный возможный просвет
бронхиол. В результате потери межальвеолярных перегородок при ХОБЛ эластическая сила растяжения бронхиальной стенки уменьшается, и стенки бронхиол могут
Глава 6. Хроническая обструктивная болезнь легких
47
спадаться (особенно на выдохе, при падении давления в дыхательных путях), тем самым способствуя бронхиальной обструкции. Хронический воспалительный процесс при ХОБЛ приводит к разнообразным структурным
изменениям дыхательных путей.
В норме легочная ткань состоит из огромного числа
мелких альвеол, в которых происходит газообмен. При эмфиземе значительная часть межальвеолярных перегородок
разрушается, в результате размеры воздушных полостей
становятся больше, а площадь поверхности уменьшается.
Следствием этого является ухудшение газообмена.
Результатом нарушения выведения
секрета, образующегося в бронхах, становится увеличение
количества слизи в дыхательных путях (создание условий
для роста и размножения патогенных бактерий). При
ХОБЛ часто развиваются инфекции дыхательных путей.
Бактериальное повреждение ткани бронхов приводит к потере клеток реснитчатого эпителия, что способствует
дальнейшему ухудшению транспорта из бронхов бронхиальной слизи.
В дополнение к локальным изменениям ткани легких и
бронхов существует также системный компонент патогенеза ХОБЛ, влияющий на клинические проявления заболевания. Он включает:
снижение массы тела;
нарушение питания и/или снижение ИМТ;
нарушение функции скелетных мышц (мышечную
слабость), гипотрофию мышц.
Таким образом, ХОБЛ представляет собой многокомпонентное заболевание, в развитии которого участвуют разнообразные локальные, легочные,
и системные факторы.
Каковы проявления ХОБЛ?
Характерные особенности симптомов при ХОБЛ: длительный кашель
может возникать эпизодически или беспокоить в течение всего дня (ночи).
Хроническое отделение мокроты служит нередким симптомом ХОБЛ. Для
одышки при ХОБЛ характерен постоянный, неуклонно прогрессирующий
характер; пациенты жалуются на то, что им требуются усилия для того, чтобы дышать, одышка усиливается при нагрузке.
Эти симптомы при ХОБЛ обычно дополняются длительным стажем курения и/или продолжительным контактом с пылью или вредными химическими веществами (особенно различными видами топлива).
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
48
При определении степени тяжести ХОБЛ необходимо учитывать выраженность симптомов и нарушений функции легких, а также наличие осложнений, в частности дыхательной или сердечной недостаточности.
Если ХОБЛ в начальной стадии, то это легкое течение.
Если состояние ухудшается, то это среднетяжелое
течение.
Если ХОБЛ протекает очень тяжело, то вы больны
ХОБЛ тяжелого течения.
ХОБЛ диагностируется с помощью простого дыхательного теста, который называется спирометрия. Этот
тест прост и безболезненен. Он заключается в том, что
вас попросят интенсивно дышать в трубку, соединенную с аппаратом, который называется спирометр.
Легкое течение ХОБЛ
Возможен продолжительный кашель. Иногда откашливается мокрота.
Появляется легкая одышка при тяжелой работе или быстрой ходьбе.
Среднетяжелое течение ХОБЛ
Кашель беспокоит чаще, откашливается мокрота.
Часто отмечается одышка при работе и при быстрой ходьбе.
Быстро развивается усталость при тяжелой или рутинной работе.
Необходимо несколько недель, чтобы восстановиться после вирусной
инфекции.
Тяжелое течение ХОБЛ
Беспокоит непрекращающийся кашель и очень много мокроты.
Затруднено дыхание как днем, так и ночью.
Необходимо несколько недель, чтобы поправиться после вирусной
инфекции.
Невозможно подолгу работать и выполнять домашние обязанности.
Тяжело подниматься по лестнице или передвигаться по дому.
Развивается очень быстрая усталость.
Лечение и профилактика ХОБЛ
ХОБЛ сопровождается необратимыми изменениями легких, современные
методы лечения не позволяют достигнуть регресса уже сформировавшихся
нарушений. Поэтому лечение ХОБЛ направлено, прежде всего, на то, чтобы
уменьшить тяжесть симптомов заболевания, по возможности обеспечить
приемлемое качество жизни, а также на то, чтобы замедлить или даже приостановить дальнейшее ухудшение функции легких, предотвратить обострения и снизить смертность.
Отказ от курения – единственный наиболее эффективный путь для большинства больных остановить или затормозить прогрессирование болезни.
Прекращение курения на ранних стадиях ХОБЛ является самым эффектив-
Глава 6. Хроническая обструктивная болезнь легких
49
ным мероприятием, позволяющим снизить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Известно, что прекращение курения приводит к тому, что скорость снижения функции легких замедляется и становится такой же, как у
никогда не куривших лиц. Существуют и фармакологические препараты для
лечения табачной зависимости, так как для большинства людей табачная зависимость – это зависимость, сравнимая с наркотической. В экономически
развитых странах принимаются социальные программы, поощряющие отказ
от курения.
Важную роль в борьбе с ХОБЛ играет информированность больных.
Существуют специально разработанные обучающие программы, направленные на повышение взаимопонимания больного и лечащего врача. Обучение
пациентов способствует более правильному выполнению рекомендаций
врача, изменению позиции по отношению к заболеванию, улучшению состояния здоровья (качества жизни), а также прекращению курения.
Всем пациентам с ХОБЛ показана лечебная физкультура, которая высоко
эффективна при любой степени тяжести ХОБЛ. Регулярные индивидуально
подобранные программы тренировок:
повышают переносимость физических нагрузок;
уменьшают ощущение нехватки воздуха;
могут улучшать качество жизни, связанное с дыханием;
уменьшают число и продолжительность госпитализаций;
уменьшают выраженность депрессии и тревожности, связанных с
ХОБЛ;
все эти улучшения отмечаются не только в период тренировок, но и
впоследствии. Улучшают выживаемость.
О выборе методики тренирующих упражнений следует обязательно советоваться с лечащим врачом, не ориентируясь на различные рекламные
кампании или советы окружающих, так как некоторые из широко рекламируемых методик могут оказать негативное влияние на течение болезни.
Лечение ХОБЛ зависит от тяжести заболевания: при прогрессировании
заболевания объем терапии постепенно увеличивается. К факторам, влияющим на тяжесть заболевания, относятся: выраженность симптомов, степень
нарушения проходимости бронхов и дыхательной недостаточности, частота
обострений, наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, доступность лекарственных средств. К сожалению, на сегодняшний день ни одно
из созданных лекарственных средств не предупреждает ухудшение функции
легких. Наиболее актуальными являются своевременное проведение лечения
и отказ от курения, которые позволят хотя бы затормозить процесс и увеличить срок физически и социально активной жизни пациента.
Очень важно, что в настоящее время не доказано, что какие-либо из существующих лекарственных препаратов при длительном применении могут
замедлять прогрессирующее снижение функции легких при ХОБЛ. Поэтому
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
50
целью лекарственного лечения ХОБЛ является уменьшение выраженности
симптомов и осложнений.
«Ступенчатый подход к терапии ХОБЛ» подразумевает увеличение объема мероприятий по мере нарастания степени тяжести заболевания. Сниже-
ние объема терапии в случае эффективного лечения не применимо к
ХОБЛ (!), в связи с неуклонно прогрессирующим течением.
Центральное место в лечении ХОБЛ принадлежит препаратам, улучшающим проходимость бронхов. Они называются бронхорасширяющими и
применяются по потребности (т.е. при выраженном кашле, значительной
одышке) или постоянно.
Бронхорасширяюшие препараты делятся на три основные группы: холинолитические, адреностимулирующие и теофиллины (обладают не только
бронхорасширяющим действием, но и повышают эффективность работы
дыхательной мускулатуры). Они увеличивают показатели функции легких,
влияя на тонус гладкой мускулатуры бронхов, улучшают выдох, уменьшают гиперинфляцию легких в покое и при нагрузке и повышают переносимость физических нагрузок. Как правило, бронхорасширяющие препараты
не влияют на скорость снижения функции легких и, следовательно, не
влияют на прогноз заболевания.
Каждая из групп имеет свои достоинства, недостатки, показания и противопоказания, выбор конкретного лекарства может быть сделан только
после обследования у врача. Также используются комбинации этих препаратов, которые обеспечивают более длительное, чем при терапии отдельными компонентами, увеличение функции легких.
В случаях тяжелого течения заболевания и/или очень частых обострений
назначаются противовоспалительные препараты, к которым относятся гормональные ингаляторы, не вызывающие таких осложнений, как гормональные препараты, назначаемые на длительный срок в таблетированной форме.
Противовоспалительные препараты уменьшают частоту обострений и
улучшают состояние здоровья (качество жизни), причем этот эффект более
выражен у пациентов с более выраженными нарушениями функции легких и
частыми обострениями. Также известно, что отмена ингаляционных гормональных препаратов может приводить к обострению ХОБЛ у части больных.
Обострения заболевания не только ухудшают качество жизни, но и утяжеляют его течение. Каждое перенесенное обострение увеличивает вероятность последующих обострений, при этом выздоровление может быть замедленным или неполным. До 70 % пациентов, госпитализированных по
причине обострения, повторно госпитализируются в течение года.
Наиболее частыми причинами обострения ХОБЛ являются инфекции органов дыхания. При обострениях заболевания увеличивают дозы бронхорасширяющих препаратов, присоединяют ингаляционные или таблетированные
гормональные противовоспалительные средства. Кроме бронхорасширяющих
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]