Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 3. Остеоартроз
31
Г л а в а 4
ПОДАГРА
Как и много веков назад, подагра выбирает себе жертву среди людей с
высоким уровнем жизни. Вот портрет современного «типичного» подагрика:
активный, любящий удовольствия мужчина средних лет с хорошим достатком, часто занимающий руководящую должность, весьма темпераментный
(обычно холерик). Женщины заболевают подагрой примерно в 10 раз реже.
Подагра (греч. podagra – капкан для ног) – хроническое заболевание,
обусловленное нарушением обмена веществ и характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови и отложением ее солей в суставах, почках и других органах и тканях.
Современная медицина выделяет подагру первичную и вторичную.
Первичная подагра является результатом врожденного нарушения обмена
веществ. При этом в организме отсутствует фермент уриказа для переработки мочевой кислоты, образующейся из пуринов, которые поступают в организм с едой (мясо, бобовые, томаты, алкоголь и др.). В норме мочевая кислота перерабатывается в растворимые соединения. При отсутствии уриказы
концентрация мочевой кислоты увеличивается, и ее соединения (ураты) в
виде кристаллов попадают в суставы, что приводит к воспалению. Кроме
того, почки фильтруют повышенные количества мочевой кислоты, стараясь
удалить из организма ее излишки. Часть мочевой кислоты оседает при этом
в почках, что со временем приводит к образованию почечных камней. Но не
только. Первичной подагре нередко сопутствуют гипертония, повышенный
холестерин, склонность к избыточному весу и сахарному диабету – то, что
получило название «метаболический синдром». Многие пациенты спрашивают: если это врожденное заболевание, то почему я не болею с детства?
Действительно, подагрой заболевают, как правило, в среднем возрасте, в
40–50 лет, до этого организм защищают компенсаторные механизмы. Интересно, что последнее время мы наблюдаем как подагра «молодеет»: сегодня
начало заболевания в 20–30 лет уже не является редкостью. Микеланджело,
Исаак Ньютон, Чарльз Дарвин – самые знаменитые из подагриков. Вспомним еще аристократов, предававшихся излишествам, и пиратов с их ромом.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
32
Вторичная подагра развивается по определенной причине: в связи с
другими заболеваниями или на фоне регулярного приема некоторых лекарств. Наиболее часто это заболевания крови, почек, эндокринной системы,
постоянный прием мочегонных при сердечной недостаточности. Эти причины приводят либо к повышенному образованию мочевой кислоты, либо к
недостаточному выведению ее из организма.
Подагра развивается также вследствие избыточного питания: одно-
образная мясная пища, копчености, употребление алкогольных напитков, в
особенности пива, сухих виноградных вин, большого количества морепродуктов (жирных сортов рыбы, анчоусов, сардин, особенно икры), а также
малоподвижный образ жизни. Избыток белков животного происхождения и
алкоголя, хорошо приправленный стрессами, вызывает повышение в крови
уровня мочевой кислоты и ее солей – уратов. Во всех случаях подагры происходит либо увеличение продукции мочевой кислоты, либо снижение ее
выведения из организма почками.
Эти кристаллы урата натрия, острые, как иглы, механически травмируют
оболочки суставных поверхностей костей (так называемые синовиальные
оболочки), что вызывает воспаление суставов – артрит – основной признак
подагры. При гибели клетки в огромных количествах выделяют простогландины – вещества, «ответственные» за боль. Подагрический артрит носит еще
название «микрокристаллический».
Итак, основным проявлением подагры является воспаление суставов –
артрит. Как правило, первым поражается сустав большого пальца стопы –
первый плюснефалаговый сустав. Артрит при подагре называется атакой и
протекает настолько ярко и характерно, что его сложно перепутать с чем бы
то ни было. Кстати, данное древними описание картины заболевания за несколько тысяч лет практически не изменилось – уникальный случай для медицинской науки. Классическая атака выглядит так. Накануне организм
подвергается воздействию провоцирующих факторов. Это может быть избыточное поступление в организм пуринов (иными словами – банкет), микротравма (новая неразношенная обувь), воздействие контрастных температур (из парилки – на снег). Ночью или под утро постепенно в области
сустава начинается боль, которая достаточно быстро становится невыносимой. Подагрическая боль является, пожалуй, одной из самых сильных болей,
какую только дано испытать человеку. Больной буквально готов оторвать
себе ногу, лишь бы прекратить страдание. Сустав сильно отекает, кожа над
ним становится красной, дотронуться до больного места или встать на ногу
просто невозможно. В Средневековье считалось, что сустав при этом поражается каплей дьявольской жидкости. В начале заболевания атака проходит
самопроизвольно и бесследно исчезает через 2–3 дня, а бывает, что через
несколько часов. Сегодня для прекращения атаки мы применяем противовоспалительные лекарства. Надо сказать, что при ни с чем несравнимом
ужасе вызываемых страданий подагрический артрит самый послушный:
Глава 4. Подагра
33
нередко он прекращается после 2–3 таблеток лекарства. Ни один другой
артрит не «сдается» так быстро. Если в начале заболевания атаки редки,
промежутки между ними могут достигать нескольких лет, то с течением
времени атаки учащаются, становятся более продолжительными, вовлекаются другие суставы. Скопления уратов образуют так называемые подкожные тофусы. Это видные невооруженным глазом узелковые отложения бе-
лой творожистой массы, которые наиболее часто появляются на ушах и
локтях. Поражение почек мы можем наблюдать в виде мочекаменной болезни, сопровождающейся почечными коликами и отхождением камней. Однако необходимо отметить, что у многих больных подагрой мочекаменная болезнь является самым первым проявлением заболевания, за много лет
предшествующим поражению суставов.
Кроме типичного заболевания суставов довольно часты подагрические
заболевания слизистых оболочек, подагрическая диспепсия, катары кишок,
бронхов, конъюктивы, мочеиспускательного канала и т. п. Затем наблюдаются поражения серозных оболочек (плевриты и пневмонии), кожи (экземы), глаз, печени, почек и органов кровообращения. Развивающиеся у подагриков нервные явления зависят от нарушения питания мозга.
Для диагностики заболевания значение имеет выявление особенностей
артрита и больных с наличием факторов риска, а также повышение содержания в сыворотке мочевой кислоты. Для подтверждения диагноза врачам
требуется рентген больного сустава, хотя рентгенологические признаки подагры появляются спустя несколько лет от начала заболевания.
Принято считать, что подагра – заболевание продолжительное, хроническое и полному излечению почти не поддается. Причины возникновения подагры – переедание, малоподвижный образ жизни и злоупотребление алкоголем. Поэтому, если вы нашли у себя признаки подагры, первое, о чем
следует задуматься – это о питании и физических упражнениях, т. е. о здоровом образе жизни.
Подагра требует соблюдения диеты: снижения содержания углеводов и
жиров при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ, отказа от алкоголя. В основе подагры лежит нарушение обмена пуринов. Ограничение пуринов в диете имеет важное профилактическое и лечебное значение соответственно вне и при обострении болезни. Пуринами
богаты мясо и рыба, особенно мясные субпродукты (мозги, печень, почки,
язык), икра, сельдь, рыбные консервы (сардины, шпроты). В мясе молодых
животных и птиц сравнительно со взрослыми пуринов несколько больше. Из
растительных продуктов пуринов сравнительно много в бобовых, включая
свежие стручки, грибах, цветной капусте, шпинате, щавеле, арахисе, малине,
инжире. Богаты пуринами кофе, чай, какао, шоколад, дрожжи. Бедны пуринами молочные продукты, яйца, хлеб, крупы, большинство овощей, фруктов
и ягод.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
34
При подагре вне обострения показана диета № 6 с небольшим ограничением белков (на 10–15 % сравнительно с физиологическими нормами) за
счет мясных и рыбных продуктов, а также бобовых. Животные белки (в основном молочные) должны составлять до 50 % от общего количества белка.
Резко ограничивают потребление тугоплавких жиров (бараний, говяжий,
свиной, кулинарный), которые замедляют выделение мочевой кислоты почками. Используют сливочное и топленое масло. Не менее 30 % жиров должны составлять растительные масла, жирные кислоты которых положительно
влияют на обмен веществ при подагре, особенно при ее сочетании с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ожирением. При указанных заболеваниях выявлена взаимосвязь между нарушением обмена пуринов и жиров.
В диете резко ограничивают богатые пуринами и щавелевой кислотой продукты и блюда. Мясо и рыбу употребляют до 2–3 раз в неделю в отварном
виде, так как при варке 50–60 % пуринов переходит в бульон. В этой связи
противопоказаны мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы. Желательно
обильное питье (до 2 л жидкости в день), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Рекомендуются соки плодов
(особенно цитрусовых) и овощей, некрепкий чай, молоко и кисломолочные напитки, щелочные минеральные воды. Поваренную соль огра-
ничивают (6–7 г в день) за счет богатых ею продуктов (консервы, колбасы,
соленая рыба, соленые овощи и др.). Полезны разгрузочные дни (1 раз в неделю независимо от массы тела) за счет молочных продуктов, овощей,
фруктов, ягод, их соков. При проведении разгрузочных дней количество
свободной жидкости должно быть не менее 1,5 л в сутки.
Для того чтобы организм освобождался от излишков мочевой кислоты,
при подагре нужно пить настои и отвары.
* Настой листьев брусники: 20 г заварить в стакане кипятка, настоять
полчаса и пить по столовой ложке несколько раз в день.
* Сок крапивы двудомной: принимать по чайной ложке 3 раза в день.
* Отвар листьев березы повислой: 2 столовых ложки измельченных листьев залить 2 стаканами кипятка и кипятить 10 минут, настоять 30 минут,
процедить, пить по 1 /4 стакана 3 раза в день во время еды.
Лечение голодом при подагре противопоказано, так как при голодании в
результате распада белка в организме возрастает уровень мочевой кислоты в
крови. Для больных подагрой запрещены даже однократные обильные
приемы богатой пуринами мясной и рыбной пищи, а также потребление алкогольных напитков. Все это оказывает провоцирующее влияние на течение
болезни и способствует ее обострению. В целом питание при подагре должно иметь преимущественно вегетарианский характер: разрешенные растительные продукты, молочные продукты, яйца.
Глава 4. Подагра
35
При обострении подагры из диеты № 6 полностью исключают мясные
и рыбные продукты. Диета состоит из жидкой и полужидкой пищи: молоко,
кисломолочные напитки, соки овощей и фруктов, особенно соки лимона и
грейпфрута, разбавленные водой, кисели, компоты, овощные супы, жидкие
каши, щелочные минеральные воды. Больной должен выпивать не менее
2–3 л жидкости в сутки.
Лечение подагры
К сожалению, от подагры вылечиться полностью нельзя, но ее можно
контролировать. Лечение подагры лекарственное: противовоспалительными
средствами и средствами, тормозящими образование мочевой кислоты.
Кроме того, врач может выписать кортикостероидные гормоны, изменяющие кислотность мочи и снижающие вероятность образования камней в
почках.
Лечение острого приступа в домашних условиях
Постельный режим, полный покой, придать возвышенное положение пораженной конечности, положив под нее подушечку. Помочь снять боль может лед, который прикладывают на 5–6 минут несколько раз в день, завернув его в ткань. Иногда лед, напротив, усиливает боль (поскольку может
повысить кристаллизацию мочевой кислоты). В этом случае помогает сухое
тепло. Предотвращение контакта пораженного сустава с одеждой или постельным бельем также может помочь справиться с болью. При отсутствии
заболеваний сердца не навредит обильное питье щелочных напитков, чая из
трав, настоя шиповника или брусничного морса – не менее 2–2,5 л в сутки.
Избегайте аспирина и препаратов, его включающих, так как он может усугубить боль, замедлив выделение мочевой кислоты.
Медикаментозное лечение острого подагрического артрита и хронической
подагры различно. При остром приступе артрита применяют следующее.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Ясно, что НПВП являются препаратами выбора в терапии острого приступа подагры. Ибупрофен, индометацин или диклофенак – обычно применяемые препараты
2. Колхицин.
Назначене колхицина – один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита. Эффект колхицина является столь ярким, что его
ранее считали диагностическим признаком подагры. Необходимо помнить,
что лечение колхицином бывает более успешным в случае назначения его в
первые сутки и даже часы после развития приступа.
3. Глюкокортикоиды.
Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром приступе известен давно, метод считается безопасным и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из-за непереносимости препаратов,
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
36
Рис. 4.1. Типичный вид стопы
во время подагрической атаки:
артрит I плюснефалангового сустава
Рис. 4.2. Подагрические тофусы
наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК применялись различными способами: наиболее популярно – внутрисуставное введение их, однако частота применения их парентерально также неуклонно
увеличивается.
Профилактика острых приступов
Профилактику острого приступа при подагре осуществляют назначением
малых доз колхицина или НПВП. Такая терапия может использоваться перед назначением гипоурикемических препаратов в целях уменьшения опасности острой атаки до нормализации уровня мочевой кислоты в крови.
После купирования острого приступа показано длительное применение
препаратов, снижающих синтез мочевой кислоты (аллопуринол) или повышающих выведение уратов почками (пробенецид, сульфинпиразон).
Лечением подагры занимается ревматолог. К этому специалисту следует
обратиться если:
вы перенесли подагрическую атаку или артрит, похожий на нее по
описанию;
вы длительно страдаете артритами различных суставов и не имеете ди-
агноза;
вы страдаете мочекаменной болезнью, особенно с образованием урат-
ных камней;
Глава 4. Подагра
37
вы здоровы, но при биохимическом исследовании крови у вас обнару-
жена повышенная концентрация мочевой кислоты или при анализе мочи обнаружены соли мочевой кислоты;
вы ведете представительский образ жизни, связанный с частыми нару-
шениями диеты;
вы по тем или иным причинам регулярно принимаете мочегонные, цик-
лоспорин, малые дозы аспирина, этамбутол, пиразинамид, теофиллин;
вы страдаете заболеванием крови, диабетической нефропатией, гипо-
тиреозом, гиперпаратиреозом, перенесли отравление свинцом, получаете гемодиализ.
Новыми методами лечения подагры являются процедуры очищения крови с помощью специальных аппаратов – плазмофорезогемосорбция. Значительно облегчает самочувствие физиотерапия. Применяются и хирургические методы удаления отложений мочевой кислоты в мягких тканях. Все
методы лечения включают коррекцию массы тела и лечение всех обменных
заболеваний (атеросклероза, диабета), являющихся спутниками подагры.
Подагра требует нормализации обмена веществ, достигаемого разгрузочной
диетотерапией, миостимуляцией, термотерапией, фитотерапией, иглорефлексотерапией.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
38
Причиной ОРВИ могут быть более
200 различных вирусов: респираторносинцитиальные вирусы, микоплазмы,
хламидии, бактериальные агенты, а также
легкость передачи возбудителя и высокая
изменчивость вирусов.
Г л а в а 5
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
5.1. Введение
В настоящее время во многих странах мира, независимо от уровня экономического развития, отмечается рост заболеваемости различными инфекциями. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными среди всех инфекционных заболеваний. На долю
ОРВИ, а также гриппа приходится не менее 70 % инфекционных заболеваний.
Поэтому ОРВИ являются одной из наиболее актуальных проблем современного общества.
По данным ВОЗ ежегодно ГРИППОМ и ОРВИ болеет КАЖДЫЙ ТРЕТИЙ житель
планеты.
год регистрируется около 1,5 млрд случаев острых респираторных заболеваний. Почти 90 % населения как минимум один раз в году переносят одну из
респираторных инфекций вирусной этиологии, что в целом предопределяет
высокую заболеваемость и даже влияет на показатель смертности.
ваний, среди которых первое место принадлежит респираторным инфекциям. По данным Федерального Центра государственного санитарноэпидемиологического надзора, в 2004 г. было зарегистрировано более 20 млн
инфекционных заболеваний, подавляющее большинство из которых (94,2 %)
составляли вирусные инфекции – грипп и ОРВИ.
многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы).
В мире по данным Всемирной организации здравоохранения каждый
В России ежегодно регистрируется около 50 млн инфекционных заболе-
Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется
Глава 5. Острые респираторные вирусные инфекции
39
Первое упоминание о гриппоподобном заболевании было сделано
еще до нашей эры Гиппократом. Эпидемии гриппа многократно описывались в средние века. Предпринимались и попытки определить, в чем
причина возникновения этих эпидемий. Например, в Средневековой Европе немцы считали, что эпидемии гриппа возникают зимой потому, что
в это время они едят много моченых яблок и соленой рыбы. Итальянцы
же полагали, что здесь важнее всего влияние планет и луны (поитальянски «инфлюэнс» – влияние).
Первая официально зарегистрированная пандемия гриппа разразилась
в 1580 г. В 1918–1920 гг. «испанка» унесла миллионы жизней. Особенностью «испанки» было то, что она поражала молодых людей.
В 1933 г. во время эпидемии гриппа в Англии в лаборатории доктора
Эндельса в Лондоне был открыт человеческий вирус гриппа.
Главными возбудителями ОРВИ у взрослых являются риновирусы (около
50 % случаев), вирусы парагриппа (10 –30 %), коронавирусы (20–30 %), на долю
респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса) и аденовирусов приходится
около 10 % случаев.
ОРВИ – группа острых инфекционных заболеваний вирусной этиологии,
которые сопровождаются поражением верхних дыхательных путей. Они снижают защитные силы организма, вследствие чего могут становиться причиной различных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей,
центральной нервной системы, сердца, почек и других органов.
Объединение заболеваний, вызываемых различными вирусами, в одну группу ОРВИ связано со сходностью путей передачи, течения и клинических проявлений.
5.2. Клиническая картина
Источником гриппозной инфекции является больной человек. Наибольшая контагиозность наблюдается с первых часов болезни до трех–
пяти дней. Массовому распространению инфекции способствуют больные
с легкими и стертыми формами. С частицами слизи из дыхательных путей при кашле, чихании, разговоре вирус может рассеиваться на несколько метров от больного. Таким образом инфекция передается воздушнокапельным путем.
Вирусы ОРВИ и гриппа, проникая в эпителий дыхательных путей, начинают интенсивно размножаться, вызывая гибель и слущивание эпителия. Токсические вещества, выделяемые вирусами, продукты распада клеток, устремляются в кровеносное русло. Возникают полнокровие, застой,
кровоизлияния. Слизистые оболочки дыхательных путей становятся местом для интенсивного размножения и накопления условно патогенных
бактерий, что приводит к развитию бактериальных осложнений.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
40
Возбудитель
Особенности клинической картины
Риновирус
Ринофарингит: заложенность носа, через 1–3 дня серозно-слизистое отделяемое, в дальнейшем оно может
приобрести слизисто-гнойный характер. Синдром затекания по задней стенке глотки отделяемого из носа.
Общие симптомы слабо выражены
Коронавирус
Ринофарингит: профузные выделения из носа, першение в глотке. Общие симптомы минимальны
Вирус парагриппа
Ларинготрахеит: осиплость голоса, непродуктивный
кашель, общие симптомы выражены слабо или умеренно
Респираторносинцитиальный
вирус
У взрослых – ринофарингит без общих симптомов
Аденовирус
Фарингит, часто в сочетании с конъюнктивитом, увеличением регионарных лимфоузлов, лихорадочными
реакциями
Энтеровирусы
Фарингит, часто в сочетании с болями в животе, жидким стулом
Клиника острых респираторных заболеваний и гриппа, вызываемых
различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и
поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт и определяется
тремя основными синдромами:
синдромом поражения верхних дыхательных путей (насморк – от зало-
женности носа до выделений из носа, ощущение дискомфорта в горле –
першение, щекотание, боли, осиплость голоса);
синдромом поражения нижних дыхательных путей (кашель, образова-
ние мокроты, хрипы при аускультации легких);
лихорадочно-интоксикационным синдромом (лихорадка, головные и
мышечные боли, слабость и т.д.).
При всей сходности клинической картины различные возбудители имеют
разный тропизм к отделам воздухоносных путей, что определяет особенности
симптоматики (табл. 5.1).
Т а бл и ц а 5.1
Особенности клинической картины
респираторных вирусных инфекций
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]