Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 12. Анемии у лиц пожилого возраста
111
анемии как заболевание крови (апластическая, приобретенные и наследственные гемолитические, В12- и фолиеводефицитные) составляют всего 6 %
[1, 2, 8]. Анемии в позднем возрасте характеризуются целым рядом особенностей, которые имеют важное значение для своевременной диагностики и
адекватного лечения:
1) часто возникает в результате многих патогенетических и этиологиче-
ских факторов (сочетанный дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты и др.), что следует учитывать при диагностическом поиске и ведении
больных;
2) неспецифические проявления анемии у пожилых могут маскировать-
ся симптоматикой основного заболевания, часто встречающегося в позднем
возрасте (одышка при сердечной и дыхательной недостаточности, головокружения у больных с сосудистой патологией головного мозга и т.д.);
3) развитие анемии усугубляет симптоматику часто встречающихся в
пожилом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой (стенокардия, сердечная недостаточность) и центральной нервной систем (дисциркуляторная энцефалопатия);
4) заболевание у пожилых чаще, чем у молодых, является одним из про-
явлений хронических воспалительных процессов (инфекционных и неинфекционных), злокачественных опухолей, алиментарного дефицита;
5) анемия может нарушать качество жизни пожилых в значительно
большей степени, чем у лиц более молодого возраста, не отягощенных множественной сопутствующей патологией;
6) терапия анемии у лиц пожилого возраста требует комплексного под-
хода с использованием методов лечения основного заболевания, патогенетической (заместительной) и симптоматической терапии.
Механизм развития анемии у пожилых различен. Анемии, вызываемые
хроническими заболеваниями почек, развиваются постепенно, по мере снижения выработки эритропоэтина – гормона, синтезируемого в почках и отвечающего за эритропоэз – синтез эритроцитов, и при отсутствии адекватной заместительной терапии отличаются упорным прогрессированием даже
на фоне переливания эритроцитарной массы. Помимо дефицита эритропоэтина, могут иметь значение нарушение утилизации запасов железа при длительном хроническом воспалении, усиленный его расход (что приводит к
недостаточности железа), увеличенная кровопотеря при гемодиализе.
В практических целях целесообразно выделить следующие патогенетические варианты анемии: железодефицитная, железоперераспределительная,
В12-дефицитная и фолиеводефицитная, гемолитическая, анемия при костномозговой недостаточности, анемия с сочетанным патогенетическим механизмом. У больных пожилого и старческого возраста преобладающими являются железодефицитная, В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии,
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
112
в то время как гемолитическая анемия, в частности ее наследственные формы, встречается значительно реже.
Железодефицитная анемия (ЖДА) на фоне длительных хронических
кровопотерь составляет почти половину случаев анемии у пациентов старшего возраста. Развитие ЖДА у пожилых связано главным образом со следующими причинами.
1. Хронические кровопотери различной локализации: желудочно-
кишечные (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные
поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, неспецифический
язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.); носовые
(геморрагические диатезы); почечные (нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек); ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом).
2. Нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром
недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки; резекция желудка с
выключением функции двенадцатиперстной кишки.
3. Нарушение транспорта железа (снижение синтеза белка – переносчика
железа различного генеза).
4. Алиментарная недостаточность (вегетарианство).
Хронические кровопотери являются самой частой причиной развития
ЖДА у лиц пожилого возраста. Основной локализацией хронических кровопотерь у пожилых является желудочно-кишечный тракт. Следует иметь в
виду часто встречающиеся в этом возрасте и редко диагностируемые такие
заболевания, как гастроэзофагальная рефлюксная болезнь и дивертикулез
кишечника. Частое применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных пожилого возраста, страдающих остеоартритом, ревматоидным артритом и другими ревматическими заболеваниями, ведет к возникновению эрозивно-язвенных поражений желудка. Клинические признаки
поражения слизистой у пожилых не всегда клинически выражены и единственным проявлением заболевания может быть ЖДА. Наибольшие трудности
вызывает диагностика опухолей толстого кишечника как причины ЖДА в
связи с отсутствием клинической симптоматики на определенном этапе заболевания и недостаточным обследованием кишечника у данной категории
пациентов.
Нарушение всасывания может быть причиной ЖДА у пожилых при различных энтеритах, опухолевом поражении тонкого кишечника.
Алиментарный фактор в развитии анемии у пожилых приобретает значительно большую роль, чем у больных других возрастных групп. Основными
причинами алиментарного дефицита в старости могут быть следующие:
1) тяжелая соматическая патология, резко ограничивающая физическую активность больных, возможность приобретения и приготовления пищи;
2) психические расстройства (депрессии, сенильные деменции), сопровож-
Глава 12. Анемии у лиц пожилого возраста
113
дающиеся недостаточным приемом пищи или отказом от нее; 3) социальноэкономический статус (одиноко проживающие, отсутствие материальных
средств); 4) недостаточное употребление продуктов, содержащих железо,
наряду с предпочтительным потреблением злаковых, хлеба или молочных
продуктов (содержат фосфаты, угнетающие всасывание железа).
Диагностическими критериями ЖДА являются превалирование снижения уровня Нb над эритроцитопенией, низкий цветовой показатель, снижение уровня сывороточного железа и ферритина. Клинические проявления
(извращение вкуса, ломкость ногтей, трофические изменения волос и кожи и
пр.) стерты и затушеваны общевозрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями.
Железоперераспределительные анемии – анемии при различных вос-
палительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Частота данного варианта анемий в пожилом и старческом возрасте составляет 35–50 %. Одним из основных патогенетических
механизмов при этой анемии является перераспределение железа в клетки
макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных
(инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где накапливается в макрофагальных
клетках в виде железосодержащего белка ферритина. Включение железа в
эритроидные клетки костного мозга при этом снижено. Истинного дефицита
железа при этих анемиях не наблюдается. Наиболее частыми инфекционновоспалительными заболеваниями, при которых возникают железоперераспределительные анемии, являются активный туберкулез различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные заболевания (абсцессы
брюшной полости, легких, почек, эмпиема и др.), инфекции мочевыводящих
путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный вариант
АН может развиваться при ревматоидном артрите с высокой активностью,
хронических гепатитах, опухолях различной локализации при отсутствии
хронических и острых кровопотерь.
Гиперхромные В12- и фолиеводефицитные анемии, как правило, диагностируются в возрасте старше 50–60 лет, проявляются поражениями кроветворной, желудочно-кишечной и нервной системы. Имеется отчетливая
связь между развитием B12-дефицитной анемией и возрастом. Среди населения стран Северной Европы (Швеция, Норвегия, Великобритания) частота
данной анемии составляет в целом 0,1 %, а среди больных пожилого возраста достигает 1 %. В то же время по данным не только морфологического исследования крови, но и определения уровня кобаламина (витамина В12) в
крови, частота недиагностированной B12-дефицитной анемии у лиц старше
60 лет в США составляет 1,9 %. При экстраполяции эпидемиологических исследований на население США старше 60 лет, составляющее 41,5 млн чел.,
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
114
оказывается, что приблизительно у 800 тыс. пожилых американцев B12дефицитная АН остается нераспознанной [1, 11, 14]. Указанные анемии развиваются в результате недостаточного поступления в организм витамина В12
или фолиевой кислоты, что связано с нарушением содержания гастромукопротеина (внутреннего фактора, вырабатываемого в фундальном отделе желудка), который соединяется с пищевым витамином В12 и обеспечивает его
всасывание.
Клинически анемия проявляется мучнистой бледностью кожи с желтушным оттенком, глосситом со сглаживанием сосочков, жжением в конце языка. Желудочная секреция угнетена, возможно небольшое увеличение печени
и (или) селезенки. Походка больного может быть изменена: хлопающая, неуверенная, нарушены сухожильные рефлексы конечностей (клиника фуникулярного миелоза).
Весьма характерна картина крови. Большие и яркие (гиперхромные)
эритроциты-макроциты соседствуют с разнообразными по форме и размерам дегенеративно измененными эритроцитами. Число лейкоцитов и
тромбоцитов может быть понижено, отмечается гиперсегментация нейтрофильных гранулоцитов, иногда – гигантские формы нейтрофилов.
Окончательным подтверждением диагноза служит резкое снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови – до 117 ± 22 пг/мл (норма 300–
900 пг/мл) и в эритроцитах 13,9 ± 3,3 пг (норма 80–300 пг).
При затруднениях в определении уровня витамина В12 применяют традиционный морфологический и достоверный критерий диагностики – исследование костно-мозгового кроветворения (проводят стернальную пункцию).
Исследование необходимо проводить до лечения, так как даже одна инъекция витамина В12 затрудняет диагностику. Другим дополнительным диагностическим критерием служит определение ретикулоцитарного криза: возрастание количества ретикулоцитов после 5–10 дней лечения витамином В12
(в среднем на 7-й день) с нормального или пониженного уровня величин
(2–10 дней) до 40–50 дней и даже до 80 дней за счет возрождения нормобластического кроветворения и выхода в кровь молодых эритроцитов.
Помимо типичной В12-дефицитной анемии Аддисона–Бирмера, в пожилом возрасте может наблюдаться агастральная В12-дефицитная анемия, которая развивается в среднем через 7–8 лет после гастрэктомии (удаления
желудка), по мере использования запасов витамина В12. Как причинный
фактор не исключается функциональная агастрия при поражении фундального отдела желудка, где вырабатывается гастромукопротеин, обусловленная тяжелой рецидивирующей язвой желудка или раковой опухолью, или
хроническим алкогольным отравлением при многолетнем злоупотреблении
алкоголем. Эти процессы способствуют развитию В12-дефицитной анемии,
клинико-морфологические симптомы которой несколько размыты по срав-
Глава 12. Анемии у лиц пожилого возраста
115
нению с классической формой заболевания, но необходимость неотложной
терапии остается.
Причинами В12-дефицитной анемии у лиц пожилого и старческого возраста являются: атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора, обеспечивающего всасывание витамина B12; рак фундального
отдела желудка; операции на желудке (гастрэктомия), кишечнике (резекция
тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой
петли»); энтериты с нарушением всасывания; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; дивертикулез толстой кишки; инвазия широким
лентецом; дисбактериоз кишечника; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы); неправильное использование некоторых медикаментов
(ПACK, неомицин, метформин); алиментарная недостаточность (редкая
причина). Трудности диагностики B12-дефицитной анемии могут возни-
кать из-за широкого, часто необоснованного назначения пожилым витамина B12 по поводу неясных анемий, а также различной неврологической симптоматики.
Фолиеводефицитная анемия характеризуется сходными клиникоморфологическими признаками, хотя и выраженными в меньшей степени, а
также отсутствием неврологических поражений – фуникулярного миелоза.
Причиной дефицита фолиевой кислоты обычно является воспалительное и
(или) инфекционное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, в том
числе при ее удалении, а также при длительном злоупотреблении алкоголем.
Диагноз подтверждает снижение уровня фолатов в сыворотке крови и в
эритроцитах [10].
Гемолитические анемии. Основным механизмом развития гемолитической анемии (ГАН) являются укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100–120 дней) и их преждевременный распад. Основным
лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ГАН, является повышение в крови количества ретикулоцитов – молодых клеток эритроидного
ряда, в связи с чем данный анализ следует считать обязательным при всех
неясных анемиях. Кроме того, определяется наличие гипербилирубинемии
(повышения содержания непрямого билирубина в крови) и желтушность
кожных покровов. Увеличение селезенки является непостоянным клиническим признаком приобретенных ГАН у пожилых. Кроме того, спленомегалия может быть одним из проявлений основного заболевания, на фоне которого развивается гемолиз (хронические гепатиты и циррозы печени,
лимфопролиферативные заболевания, некоторые инфекции и др.). Наличие
ГАН, как и других анемий у пожилых, нередко приводит к декомпенсации
сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
В пожилом и старческом возрасте главным образом встречаются приобретенные ГАН, среди которых основное место занимают аутоиммунные.
Основными причинами ГАН у больных пожилого и старческого возраста
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
116
являются следующие: лимфопролиферативные заболевания (хронический
лимфолейкоз, лимфома, миеломная болезнь); злокачественные опухоли различной локализации; системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системные васкулиты); хронические гепатиты и циррозы
печени; инфекционно-воспалительные заболевания (инфекционный эндокардит, сепсис, пневмонии, вирусные инфекции); хроническая почечная недостаточность; клапанные поражения сердца (атеросклеротические, реже ревматические, протезирование клапанов), протезированные сосуды (механический
гемолиз); диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСсиндром) на фоне различных заболеваний; наличие холодовых агглютининов,
относящихся к классу lgM (гемолиз провоцируется переохлаждением); лекарственные ГАН при применении сердечно-сосудистых препаратов, антипаркинсонических (леводопа), антимикробных (пенициллины, цефалоспорины,
сульфаниламиды, рифампицин, изониазид), нестероидных противовоспалительных препаратов, антидиабетических и некоторых других медикаментов.
Анемия при костномозговой недостаточности. В основе данного варианта анемий лежит нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в
костном мозге. При этом часто одновременно с угнетением эритропоэза
имеет место нарушение продукции клеток гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков, что отражается на составе периферической крови (панцитопения) и служит ориентиром в распознавании возможного механизма развития анемии. Критерии анемии при костномозговой недостаточности:
нормохромная (реже гиперхромная) анемия; ретикулоцитопения (вплоть до
полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах); лейкопения за
счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения различной степени выраженности; лихорадка, инфекционные осложнения, язвенно-некротические поражения слизистых; геморрагический синдром; изменение картины костно-мозгового кроветворения в
соответствии с характером основного патологического процесса (замещение
жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).
Ключевой особенностью данного патогенетического варианта АН, позволяющей его заподозрить, является нарушение со стороны других ростков
костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения), что может проявляться соответствующей клинической симптоматикой в виде инфекционных
осложнений (часто отмечается только лихорадка) или геморрагического
синдрома (зависит от выраженности тромбоцитопении). Уместно напомнить, что при B12-дефицитной анемии также может наблюдаться лейко- и
тромбоцитопения, однако цитопении при этом выражены умеренно и обычно не сопровождаются вышеуказанной симптоматикой.
Анемии при костномозговой недостаточности могут возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хронические
лейкозы; метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокар-
Глава 12. Анемии у лиц пожилого возраста
117
циноз); замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин; замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин; изолированное угнетение
продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы
(парциальная красноклеточная анемия); миелодиспластический синдром
(гетерогенная группа гематологических нарушений, одним из которых являются так называемые рефракторные анемии).
Анемии с сочетанными патогенетическими механизмами. В гериатрической практике нередко встречаются анемии, в развитии которых могут
иметь значение два или более патогенетических механизма. Сочетанный патогенетический вариант может встречаться при следующих заболеваниях:
гипотиреоз (нарушение синтеза эритроидных клеток вследствие пониженной потребности тканей в кислороде, дефицит железа из-за нарушения его
всасывания при недостатке тиреоидных гормонов, регулирующих всасывание железа; хронические заболевания печени (гемолиз, перераспределение
железа в депо, дефицит витамина B12); хроническая почечная недостаточность (снижение продукции эритроидных клеток из-за наличия ингибитора
эритропоэза, дефицит железа при частых кровопотерях); заболевания кишечника с нарушением всасывания (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты); хронические воспалительные заболевания (перераспределение
железа, гемолиз, угнетение эритропоэза); злокачественные опухоли (перераспределение железа, дефицит железа вследствие хронических кровопотерь, гемолиз, костномозговая недостаточность при метастазировании);
алиментарная недостаточность (дефицит железа, фолиевой кислоты).
Развитие анемии у пожилых сопровождается значительным ухудшением
качества жизни (снижение умственной и физической активности, быстрая
утомляемость, подавленное настроение), отягощает течение имеющейся патологии и создает угрозу преждевременной смерти.
Развитие анемии в пожилом возрасте сопряжено с нарушением когнитивных функций – снижением интеллекта, памяти, концентрации внимания.
Греческие ученые [12] сообщают о снижении когнитивной функции у
55,6 % мужчин старшего возраста с анемией и у 34,4 % – без нее, у пожилых
женщин соответствующий показатель составил 47,5 и 40,1 %.
Установлено, что В12-дефицитная анемия в стадии обострения является
одним из определяющих факторов риска развития переломов вследствие остеопороза.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости своевременной
и точной диагностики анемии с установлением ее формы и происхождения и
проведения адекватной терапии у гериатрических пациентов.
Терапия анемии у пожилых имеет ряд особенностей: лечение должно
быть достаточно интенсивным, в то же время, поскольку у многих больных
имеется несколько хронических заболеваний и они хуже переносят лекарст-
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
118
венные препараты, нередко применяется постепенное достижение лечебной
дозы с целью получения толерантности к препарату. Многоплановость причин анемий диктует необходимость комбинированной терапии с учетом основных факторов патогенеза данной формы анемии, во всех случаях лечение
анемии так же, как и выяснение ее причин, должно проводиться под контролем врача.
Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь или парентерально. В подавляющем
большинстве случаев при отсутствии специальных показаний препараты
железа следует назначать внутрь. Для восстановления уровня гемоглобина у
больных ЖДА необходимо, чтобы суточная доза железа составляла 100–
300 мг. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во
время еды. Необходимо учитывать, что под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, соли кальция, фитин, танин), а
также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклиновые антибиотики, препараты кальция, альмагель и др.) всасывание железа
может снижаться. Показаниями к парентеральному введению препара-
тов железа являются наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (энтериты, резекция тонкой кишки, синдром «слепой» петли),
непереносимость препаратов железа при приеме внутрь, необходимость
более быстрого насыщения организма железом, например, перед плани-
руемыми оперативными вмешательствами. Побочные явления на фоне
применения препаратов железа внутрь включают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту), запоры, реже поносы. При парентеральном введении препаратов железа могут возникать флебиты, потемнение кожи в местах инъекций, загрудинные боли, гипотония,
аллергические реакции (лихорадка, крапивница, анафилактический шок).
Диета больных ЖДА, с учетом роли алиментарного фактора, у пожилых
должна включать продукты, богатые железом, однако важно учитывать не
столько содержание железа в том или ином пищевом продукте, сколько степень всасывания железа. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. При этом важно учитывать, что содержащееся в них железо
всасывается на 25–30 %. Всасывание железа, имеющегося в других животных продуктах (рыба, яйца), ниже (10–15 %), а из растительных продуктов
(зелень, бобовые и др.) всасывается всего 3–5 % содержащегося в них железа. Коррекция дефицита железа при ЖДА только с помощью пищевого железа не достигается.
При анемии, развившейся на фоне хронических заболеваний почек, проводится заместительная терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином. Принципы заместительной терапии эритропоэтином следующие:
достаточность дозы, парентеральное введение, раннее начало терапии.
Глава 12. Анемии у лиц пожилого возраста
119
Добавление препаратов железа целесообразно в период активизации эритрона от эритропоэтина и увеличения числа эритроцитов, когда может возникнуть дефицит железа.
При недостаточном эффекте возможно осторожное использование
трансфузий эритроцитной массы при уровне Нb < 80,0 г/л, показания определяются врачом.
Лечение В12- и фолиеводефицитных анемий – заместительное, начинается тотчас после установления диагноза. Витамин В12 по 200–500–1000 мкг
ежедневно подкожно или внутримышечно вводится всем больным до полной нормализации показателей периферической крови, включая изменения
морфологии эритроцитов и нейтрофилов. В острой фазе лечение обычно
продолжается 3–4 нед., затем постепенно переходят к режиму поддерживающей терапии. Соблюдение режима поддерживающей терапии обязательно, особенно в преклонном возрасте, так как рецидив дефицита витамина В12
наступает всегда (через 1–2 года), в том числе при неблагоприятных обстоятельствах (инфекционных болезнях, стрессах, хирургических вмешательствах, травмах и т.д.). Применение фолиевой кислоты больным B12-
дефицитной анемии не показано, так как может ухудшить имеющуюся
неврологическую симптоматику. Назначение препаратов железа может
быть целесообразным при сочетанном дефиците железа, что у пожилых
встречается не столь редко. Кроме того, на фоне лечения витамином B12 и
активизации нормобластического кроветворения может возникать повышенная потребность в железе, в связи с чем также целесообразно назначение
препаратов железа внутрь.
Дефицит фолиевой кислоты восполняется ее приемом внутрь. С целью
профилактики рецидива подобные курсы проводятся дважды в год. При неустранимых причинах (опухоль, гемолиз) показано длительное применение
фолиевой кислоты. Необходима осторожность при назначении фолиевой кислоты при эпилепсии, распространенном опухолевом процессе, а также при
высокой вероятности дефицита витамина B12 (возможное усиление неврологических и психических нарушений). Пищевой рацион должен обязательно
содержать продукты, богатые фолиевой кислотой (мука грубого помола,
гречневая и овсяная крупа, цветная капуста, зелень, фасоль, печень).
При гемолитических анемиях в первую очередь необходимо лечение основного заболевания (химиотерапия или хирургическое удаление опухоли,
антибактериальная терапия инфекций, отмена лекарственных препаратов
могут привести к развитию ГАН и т.д.). При идиопатических аутоиммунных
ГАН, подтвержденных наличием на эритроцитах антител (положительная прямая проба Кумбса), показано назначение глюкокортикоидных гормонов –
преднизолона или его аналогов. При неэффективности глюкокортикоидов и
отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность) решается вопрос о спленэктомии (удалении селезенки). Если по-
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
120
следняя невозможна, назначают иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан). Трансфузии эритроцитов следует проводить лишь при выраженной
сердечной недостаточности, признаках мозговой гипоксии. Часто необходим
индивидуальный подбор эритроцитов.
Терапия анемии у пожилых требует диспансерного наблюдения с систематическим (не реже одного раза в 2–3 мес.) контролем гематологических
показателей.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]