Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 10. Запоры у пожилых
91
Органические (структурные):
выпадение прямой кишки;
опущение матки;
сужение анального канала;
хронический геморрой;
хроническая анальная трещина.
Функциональные (без видимых структурных изменений кишечной
стенки):
снижение чувствительности прямой кишки на растяжение
(инертная прямая кишка);
рассогласование работы мышц прямой кишки и сфинктеров
(отсутствие расслабления или спазм сфинктеров при сокращении
кишки).
У пожилых людей, как правило, имеется сочетание нескольких неблагоприятных факторов. Наиболее частые и значимые причины запоров у лиц
старшего возраста: неправильное питание, низкая двигательная активность,
применение лекарств, в том числе длительное применение слабительных и
клизм, депрессия, ишемия, неврологические и гормональные нарушения.
Двигательные расстройства при запорах
Для характеристики двигательных процессов в кишечнике используются
два термина: тонус и моторика (кинез). Тонус – это степень напряжения
мышц в покое, характеризуется шириной органа и давлением в его просвете.
При повышении тонуса давление в кишечнике повышено, просвет сужен.
При снижении тонуса кишка расширена, давление в ней снижено. Оба типа
нарушений препятствуют нормальному продвижению содержимого и могут
приводить к запорам, а лечения требуют диаметрально противоположного.
Моторика – это способ движения. В кишке существуют разные типы
движений. Перистальтика – это движение вниз, по направлению к выходу,
осуществляется координированным последовательным сокращением мышц
кишечной стенки. Непропульсивные движения (антиперистальтика, т. е.
движение вверх, а также сегментирующие и маятникообразные сокращения)
способствуют перемешиванию содержимого и контакту с кишечной стенкой
для всасывания. Все типы движения осуществляют одни и те же мышцы,
согласованная работа которых зависит от множества регулирующих нервных и гормональных влияний.
Наиболее частым типом двигательных расстройств при запорах с замедлением транзита является сочетание спазмов в левых отделах толстой кишки
и усиления антиперистальтики и непропульсивных сегментарных и маятни-
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
92
кообразных сокращений, что делает оправданным применение спазмолитиков. При атонических, гипомоторных запорах необходима стимуляция двигательной активности кишечника. Таким образом, выбрать правильный
способ лечения запоров можно только при условии расшифровки их
механизма (типа двигательных нарушений).
10.5. Диагностика запоров
Цели диагностики при запорах
Анатомический фон (строение и положение кишки);
сроки транзита по кишке;
уровень остановки содержимого;
характер двигательных нарушений;
причина.
Методы диагностики при запорах
Анализ жалоб, история заболевания, пальпация живота, пальцевое ис-
следование прямой кишки, осмотр кала;
лабораторные анализы;
осмотр кишки изнутри с помощью специальных аппаратов (эндоскопия);
рентгенологическое исследование кишечника;
исследование продвижения специальных меток, окрашивающих кал
или содержащих изотопы;
исследование работы прямой кишки:
раздувание баллона в просвете прямой кишки (баллонный тест);
определение порога чувствительности прямой кишки к растя-
жению;
сохранность позыва на дефекацию;
измерение давления в прямой кишке и анальном канале в покое и
при натуживании;
рентгенологическое исследование эвакуации из прямой кишки ба-
риевой взвеси.
Эндоскопические методы и ирригоскопия (рентгеновские снимки после
введения в кишку контрастной бариевой взвеси с помощью клизмы) в основном используются для исключения органических причин запора. При
функциональных запорах более информативны методы исследования пассажа по кишке. Во время проведения исследований нельзя принимать ле-
карства и использовать другие способы лечения, изменяющие функции
кишечника.
Глава 10. Запоры у пожилых
93
Этапы диагностики при запоре
Выявление признаков запора
Выявление «симптомов тревоги» (т. е. признаков опухоли или другого
угрожающего заболевания) – сильные боли, кровь в кале, похудание,
изменения в анализах и др.
Установление причины запора
При функциональном запоре – определение топографии запора и ха-
рактера двигательных нарушений
10.6. Лечение запоров
Лечение может быть направлено:
на устранение причины запора;
на исправление механизма запора, т. е. нарушений моторики;
на то, чтобы добиться опорожнения кишечника любой ценой (слаби-
тельные препараты, клизмы).
Лучшим способом лечения запора является устранение причин
(обычно у пациента имеется их сочетание). При невозможности коррекции
причинных факторов проводится лечение нарушений моторики. Самым несовершенным способом лечения запоров является применение слабительных средств и клизм, так как при этом кишка опорожняется, а двигательные
нарушения усугубляются. При постоянном сильном химическом или не-
редко механическом раздражении кишечника чувствительность к нормальному содержимому снижается и исчезает. Базисная терапия запоров
рекомендуется всем пациентам.
Базисная терапия запоров
Здоровый образ жизни, соблюдение режима дня и питания.
Диета: пищевые волокна более физиологической нормы (около 50 г в
сутки), 2–2,5 л свободной жидкости в сутки.
Активный двигательный режим, лечебная физкультура, специальные
системы физических упражнений, массаж и самомассаж кишечника.
Выработка условного рефлекса на дефекацию.
Курсовое применение минеральных вод средней и высокой минерали-
зации (Ессентуки 17, Доволенская) при отсутствии противопоказаний
со стороны верхних отделов пищеварительной системы.
Физиолечение при отсутствии противопоказаний и в зависимости от
типа двигательных нарушений: электростимуляция, ректальные магни-
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
94
то-терапевтические стержни, автономный электростимулятор (ритмо-
водитель) ЖКТ («кремлевская таблетка»).
Рефлексотерапия.
Психотерапия.
Устранение дисбактериоза.
Диета при запорах
Рекомендуются продукты и блюда, способствующие опорожнению кишечника:
продукты, богатые пищевыми волокнами (овощи, фрукты, ягоды, от-
руби, отрубной, ржаной, зерновой хлеб, рассыпчатые гречневая и перловая каша, каши и хлебцы из цельных зерен);
продукты, богатые соединительной тканью (жилистое мясо, хрящи,
кожа рыбы);
сахаристые продукты (сахар, мед, молочный сахар, варенье, сладкие
блюда, фрукты, соки) – с учетом риска сахарного диабета.
продукты, содержащие или способствующие образованию органиче-
ских кислот (газированная вода, минеральные воды, кисло-молочные
продукты);
соки: черносливовый, свекольный, морковный, абрикосовый, карто-
фельный.
Не рекомендуются: крепкий чай, какао, шоколад, кизил, гранат, брусника, черника, груша, слизистые супы, каши (кроме гречновой), макаронные
изделия из белой муки, кисели, нежные сыры, белый хлеб, горячие жидкости и блюда, натуральное красное вино.
Суточный рацион при запорах должен включать до 1 кг овощей и фруктов в любой кулинарной обработке, не менее 3 столовых ложек отрубей,
темные сорта хлеба, хлеб из муки грубого помола, зерновой, отрубной,
хлебцы из цельных зерен или отрубные. При этом необходимо выпивать до
1,5–2,0 л жидкости. Увеличение содержания клетчатки в диете должно быть
постепенным, чтобы не вызывать вздутие и боли в животе.
Пример диеты при запоре (М.Х. Левитан, С.М. Болотин, 1982)
Утром натощак – стакан холодной воды.
Завтрак: кофе, хлеб грубого помола или отрубной, мед, варенье, стакан
фруктового сока.
2-й завтрак: полстакана фруктового сока или кисломолочного продук-
та.
Обед: салат из редьки, зеленые щи или мясной борщ, мясо или рыба
отварные или тушеные, картофельное пюре, отвар шиповника, свежие
фрукты или компот.
Глава 10. Запоры у пожилых
95
Полдник: кофе, хлеб, масло, варенье.
Ужин: отрубной хлеб, винегрет с растительным маслом, настой ши-
повника.
Некоторые специалисты считают запор следствием прямохождения человека. Действительно, вертикальное положение тела препятствует самомассажу кишечника, который осуществляется у животных при каждом шаге.
Положение еще больше усугубляется малоподвижным образом жизни современного человека.
Для активизации кишечной моторики необходимо двигаться как можно
больше: ходить не менее часа в день, плавать, бегать, танцевать, заниматься
дыхательной гимнастикой с глубокими движениями диафрагмы, ходить
пешком по лестницам, приседать, напрягать мышцы передней брюшной
стенки и тазового дна. Разработаны специальные гимнастические программы с учетом возраста, индивидуальных возможностей, состояния позвоночника, суставов, сердечно-сосудистой системы. Даже в самых проблемных
ситуациях у обездвиженных пациентов есть возможность заниматься дыхательной гимнастикой, упражнениями на укрепление брюшного пресса, тазового дна, массажем и самомассажем кишечника. Поглаживающий массаж
делается утром в постели по ходу часовой стрелки в течение 10 мин. Чрезвычайно полезны для предупреждения запоров занятия восточными танцами
(например «танец живота») и гимнастиками (методы йоги, ушу, цигун и тому подобные).
Комбинация диеты, массажа и физических упражнений является эффективным и самым физиологичным методом лечения запоров.
Специальные упражнения для стимуляции кишечника
Рекомендуется выполнять натощак несколько раз в день, в том числе утром и вечером, каждое движение 8–10 раз.
1. Диафрагмальное дыхание: выпячивать живот на вдохе, втягивать жи-
вот на выдохе.
2. Вращение туловища в разные стороны из положения стоя и сидя, ру-
ки свободно опущены, вращаются вместе с туловищем.
3. Наклоны туловища вперед и в стороны из положения стоя и сидя. Ру-
ки касаются пола при наклоне.
4. Из положения стоя и сидя сгибать поочередно ноги в коленях, притя-
гивая их руками к животу.
5. Стоя, поочередно сгибать ноги в коленях, стараясь достать выстав-
ленный вперед локоть противоположной руки.
6. Сидя на краю стула, ступни широко расставлены, кулаки на животе
ниже пупка, глубоко вдохнуть, выдохнуть, наклониться как можно ниже,
при этом сильно давить на живот кулаками. Задержать дыхание как можно
дольше, на вдохе вернуться в исходное положение.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
96
7. В положении лежа на спине поочередно сгибать ноги в коленях, при-
тягивая их руками к животу.
8. Лежа на спине, ноги согнуть в коленях, ступни поставить на пол, втя-
нуть брюшную стенку, коротко задержать, затем резко выпятить живот.
9. Лежа на спине, поочередно и вместе поднимать выпрямленные ноги
вертикально вверх.
10. Лежа на спине, медленно, не сгибая коленей, поднимать обе вытяну-
тые прямые ноги под углом 45º и держать 1–2 минуты.
11. Из положения лежа на спине медленно садиться, не отрывая ног от
пола, и снова ложиться.
В дополнение к диете и физической активности для борьбы с запорами
могут применяться психотерапевтические методы. При запорах, связанных с
нарушением координации прямой кишки и анальных сфинктеров, психотерапия является одним из основных методов. Существуют специальные словесные формулы («заговоры», «молитвы»), направленные на нормализацию
функции кишечника, например, такая:
«Мне нравится моя толстая кишка.
Я – канал, открытый для входа и свободного, щедрого и радостного движения во мне всего хорошего. Я охотно расстаюсь с мыслями и вещами, которые создают пробки и мешают движению. Все в моей жизни нормально,
гармонично, совершенно. Я живу сиюминутным настоящим. Я выбираю
мысли, с помощью которых сохраняю открытость и восприимчивость к
движению жизни. Поглощение, усвоение и выброс проходят у меня абсолютно без проблем.
Я люблю и ценю мою прекрасную толстую кишку» (Луиза Хей).
10.7. Слабительные средства
Слабительные – это лекарства, вызывающие стул. Основная разница между группами слабительных препаратов – в их возможности давать побочные эффекты и вызывать привыкание.
Классификация слабительных средств по механизму действия
1. Раздражающие рецепторы кишечника
(стимулирующие слабительные средства)
Растительные, содержащие антрагликозиды (препараты сенны, круши-
ны, ревеня, алоэ).
Синтетические (фенолфталеин, бисакодил, натрия пикосульфат).
Касторовое масло.
Глава 10. Запоры у пожилых
97
Механизм действия стимулирующих слабительных
Торможение всасывания воды и солей.
Увеличение секреции воды и солей.
Стимуляция перистальтики.
Рекомендуемая длительность лечения 8–10 дней при временных эпизодах задержки стула. Систематическое применение нежелательно из-за развития побочных эффектов и привыкания, требующего повышения дозировки. Препараты этой группы противопоказаны для длительного лечения
хронического запора. Показание для кратковременного применения стимулирующих слабительных препаратов – кратковременные ситуационные
запоры, связанные с командировками, психо-эмоциональным стрессом, пе-
ременой питания или другими преходящими обстоятельствами.
Противопоказания к назначению раздражающих слабительных
даже на короткий срок:
воспаление кишечной слизистой;
кишечная непроходимость;
боли в животе неясного происхождения;
обезвоживание;
электролитные нарушения;
внезапные нарушения сердечного ритма.
Нежелательные эффекты длительного применения раздражающих
слабительных средств
Зависимость:
психическая – тревога по поводу возможной задержки стула без
приема слабительного;
физическая – действительная невозможность стула без слабитель-
ного.
Толерантность – необходимость увеличения дозы слабительного средства (возможно из-за прогрессирования патофизиологических механизмов запора).
Около 80 % больных с хроническими запорами, обращающихся к врачу,
уже имеют опыт применения слабительных. Их эффективность снижается
через 3 года регулярного приема до 73 %, спустя 5 лет – до 50 %, а через
10 лет реагируют на слабительные только 11 % (Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А.). Раздражающие слабительные стул вызывают, но запор не
лечат, а нередко усиливают. Систематический прием этих средств крайне
нежелателен и допустим только у лиц с короткой прогнозируемой длительностью жизни.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
98
2. Масла
Растительные – оказывают желчегонный эффект и вызывают выброс
гормонов-стимуляторов моторики, назначаются с учетом массы тела,
состояния желчевыводящих путей, поджелудочной железы и функции нижнего пищеводного сфинктера. Не рекомендуются при ожирении, желчно-каменной и рефлюксной болезни, панкреатите.
Вазелиновое – смазывает слизистую оболочку, облегчает скольже-
ние. Относительно безвредно.
3. Желчегонные средства и желчные кислоты
Урсодезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота, лиобил, аллохол, ксилит, сорбит и др. – эффект желчегонный, легкий осмотический, стимуляция моторики. Препараты выбора при сочетании запора и патологии
желчевыводящих путей. С осторожностью назначаются при хроническом
панкреатите, рефлюксной и язвенной болезни.
4. Слабительные соли
Натрия сульфат, магния сульфат, магния гидроокись, карловарская,
моршанская – препараты быстрого однократного осмотического действия,
при систематическом применении вызывают и усиливают воспаление, нарушения моторики и дисбактериоз.
5. Невсасывающиеся осмотические препараты
Лактулоза (Дюфалак, Нормазе, Лактусан) – синтетический дисахарид,
расщепляющийся бактериями толстой кишки до органических кислот и оказывающий детоксицирующий и послабляющий эффект. Препарат выбора
при сочетании запоров, дисбактериоза и патологии печени. Возможен длительный прием.
Механизм действия лактулозы при запоре
1. Бактериальное расщепление в толстой кишке, подкисление содержи-
мого толстой кишки, стимуляция перистальтики.
2. Повышение осмотического давления в просвете кишки, увеличение
объема и разжижение содержимого, ускорение транзита.
3. Увеличение биомассы полезных бактерий, увеличение объема кишеч-
ного содержимого.
Показания к применению лактулозы при запорах
Дети младшего и среднего возраста.
Подростки.
Взрослые пожилого и старческого возраста.
Глава 10. Запоры у пожилых
99
Беременные женщины.
Матери, кормящие грудью.
Недавно прооперированные больные.
Больные с почечной недостаточностью.
Больные сахарным диабетом.
Больные, получающие опиаты и другие медикаменты, вызывающие
запор.
Для облегчения дефекации при:
геморрое;
дивертикулах;
трещинах заднего прохода;
тромбозе геморроидальных узлов.
Сироп лактулозы как слабительное средство принимают 1 раз в день, утром во время еды всю дозу, эффект обычно наступает через два дня. Начальная доза лактулозы для взрослых 15–45 мл в сутки, поддерживающая
доза – 10–25 мл.
Основные побочные эффекты препаратов лактулозы – вздутие живота
(чаще всего), понос, боль в животе, тошнота, снижение аппетита встречаются у 2–15 % пациентов.
Макрогол 4000 (Форлакс)
Регулятор стула. Высокомолекулярный оксид этилена, с помощью водородных связей удерживает молекулы воды, разжижая содержимое и облегчая дефекацию. Обеспечивает физиологическую дефекацию калом желаемой консистенции (мягким, кашицеобразным). Не всасывается и не
подвергается бактериальной ферментации. Возможно применение при сахарном диабете, беременности, кормлении грудью. Не вызывает метеоризм,
побочные эффекты крайне редки.
Способ применения и дозы
Порошок по 10 г в пакетиках, 1 пакетик разводится в 200 мл воды, принимается строго во время еды по 2 пакетика 1–2 раза в день. Суточная доза –
2–4 пакетика. Немедленного слабительного действия, как правило, не оказывает. Начало эффекта – на 3–5 день систематического приема. Лечение
курсами по 10–14 дней, возможен длительный прием.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
100
6. Препараты с сочетанным механизмом действия:
кафиол, регулакс, депурафлукс, мусинум, калифиг и др.
Если в состав препарата входят раздражающие слабительные, систематический прием не рекомендуется.
7. Средства ректального опорожнения
Слабительные свечи (глицериновые, содовые, бисакодиловые, кальци-
лакс, ферилакс и др.).
Средства для микроклизм (Норгалакс – гель в тубе по 10 г, содержит
докузат натрия, карбоксиметилцеллюлозу, глицерин, Энимакс – гипертонический раствор фосфата натрия, по 120 мл в одноразовой пластмассовой клизме).
Применяются для подготовки кишки к диагностическим процедурам и
хирургическим вмешательствам. Систематический прием не рекомендуется
из-за снижения чувствительности рецепторов прямой кишки.
8. Препараты на основе пищевых волокон
Природные или измененные сложные углеводы (отруби, метилцеллюлоза, агар, ламинарид, натуролакс, нутрикон, мукофальк, файберлакс и др.).
Эффективны только при приеме с большим количеством жидкости.
Возможно длительное применение. Нормализуют микробное население в
толстой кишке. Предупреждают и устраняют обменные нарушения. Базисные препараты для лечения запоров.
Пищевые волокна – сложные углеводы преимущественно растительного
происхождения, которые не перевариваются ферментами пищеварительных
желез человека (табл. 10.2 и 10.3).
Основные типы ПВ
Крахмал
Лигнин
Хитин
Некрахмальные полисахариды
Целлюлоза
Нецеллюлозные полисахариды
Гемицеллюлоза
Пектины
Камеди
Слизи
Инулин
Гуар
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]