Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы геронтологии для слушателей Народного факультета НГТУ. Учебное пособие
.pdf
Глава 10. Запоры у пожилых
101
Пищевые волокна
Водорастворимые
Водонерастворимые
Представители
Пектин
Гемицеллюлоза
Агар
Целлюлоза
Лигнин
Хитин
Источники
Овощи
Фрукты
Водоросли
Оболочки зерен
Отруби
Продукты из цельных
зерен
Свойства
Образование геля
Бактериальное расщепление с выделением
тепла, газов и кислот
Набухание
Водоудержание
Частичное бактериальное расщепление
Эффекты
Адсорбция катионов,
глюкозы, желчных кислот, холестерина, тяжелых металлов, радионуклидов
Чувство насыщения
Увеличение объема кала
Разжижение кала
Снижение внутрикишечного давления
Ускорение пассажа
Содействие дефекации
Основные показания
Профилактика и лечение обменных расстройств (ожирение,
атеросклероз, сахарный диабет, ЖКБ) и
интоксикаций
Лечение и профилактика запоров, дивертикулярной болезни
Продукт
Содержание ПВ в г на 100 г
сырой массы продукта
Отруби отработанные
30,6
Овсяная крупа
7,2
Рис
2,7
Капуста брюссельская
4,2
Капуста белая
2,7
Лук
1,3
Горох стручковый
6,3
Морковь
2,9
Картофель
3,4
Т а бл и ц а 10.2
Пищевые волокна
Содержание ПВ в продуктах питания (Вайнштейн С.Г., 1994)
Т а бл и ц а 10.3
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
102
Продукт
Содержание ПВ в г на 100 г
сырой массы продукта
Яблоки свежие
1,4
Бананы
1,8
Вишня
1,2
Грейпфруты
0,4
Апельсины
1,9
Груша
2,4
Слива
1,5
Клубника
2,1
О к он ч а н ие т а б л . 10.3
По мнению большинства специалистов, в суточном рационе взрослого
человека должно содержаться не менее 30–45 г ПВ. Наибольшим послаб-
ляющим эффектом среди пищевых волокон обладают отруби. Прием в
чистом виде не рекомендуется, лучше добавлять отруби в суп, кашу, кефир,
хлеб, хорошо запивать.
Таким образом, для длительного лечения запоров могут быть рекомендованы лактулоза, макрогол 4000, препараты пищевых волокон.
Ретроградные методы очистки кишечника
Ретроградные методы очистки кишечника (клизмы, кишечные ороше-
ния, кишечные промывания, гидроколонотерапия и т.п.) не являются сред-
ством лечения запоров. Кратковременное освобождение просвета кишки от
содержимого уменьшает поток веществ, в том числе и токсических, поступающих в печень, вследствие чего отмечается эффект дезинтоксикации.
Кишка при этом подвергается мощному нефизиологическому стрессу с непредсказуемым прогнозом.
Возможные неблагоприятные последствия
ретроградных методов очистки кишечника
Возникновение и усиление дисбактериоза.
Усиление воспалительных изменений слизистой оболочки.
Усугубление двигательных расстройств, снижение чувствительности
кишки к физиологическим воздействиям.
Обратный заброс кала из толстой кишки в тонкую и усиление избы-
точного бактериального роста в верхних отделах ЖКТ.
Потеря запирательной функции заслонки между толстой и тонкой
кишкой.
Появление дивертикулов, обострение дивертикулита.
Спаечная кишечная непроходимость
Глава 10. Запоры у пожилых
103
Прободение кишечной стенки.
Рефлекторные воздействия на верхние отделы ЖКТ с усилением об-
ратных забросов, обострением язвенной и желчно-каменной болезни.
Этапы лечения запоров
1 этап (3–5 дней): очищение кишечника с помощью клизм или фортранса.
2 этап – основной курс (3–12 месяцев): базисная терапия (образ жизни,
двигательный режим, диета и др.) + слабительные средства, разрешенные
для длительного применения + редко при крайней необходимости раздражающие слабительные.
3 этап – поддерживающая терапия: базисные мероприятия и постепенное снижение дозы и частоты приема слабительных с целью восстановления
нормальной реактивности кишечника.
4 этап – отказ от слабительных, поведенческие и диетические средства
профилактики запоров.
10.8. Методические рекомендации по диагностике
и лечению запора (П.Я. Григорьев, 2002)
Первичные обязательные исследования
Общий анализ крови и мочи.
Ректороманоскопия.
Ирригография.
По показаниям фиброколоноскопия.
Биохимическое исследование сыворотки крови.
УЗИ брюшной полости и малого таза.
Характеристика лечебных мероприятий
Ежедневное употребление овощей и фруктов любой кулинарной обра-
ботки (0,5 кг зимой, 1 кг летом).
Ежедневно выпивать не менее 1,5–2 л безалкогольной жидкости.
Употреблять в пищу только темные сорта хлеба, богатые ПВ.
Ходьба быстрым шагом в течение 1 часа, плавание, регулярная гимна-
стика, самомассаж живота.
Утренний рацион: 4–10 ягод замоченного чернослива вместе с насто-
ем, стакан овощного сока, салат из свежих овощей и фруктов.
Выработка условного рефлекса на дефекацию.
По показаниям использование слабительных средств:
лактулоза;
форлакс;
ламинарид.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
104
Г л а в а 11
ПРИНЦИПЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Каждая фаза жизни человека характеризуется специфическими и индивидуальными особенностями и требует междисциплинарного подхода и
анализа. Во второй половине прошлого столетия отчетливо проявилась тенденция к увеличению продолжительности жизни населения. Согласно демографическим данным ВОЗ, в XXI веке предполагается драматическое увеличение количества пожилых людей. В России на 100 мужчин в возрасте
60 лет приходится 224 женщины. Именно в климактерии, в периоде перехода от зрелого возраста к старости, на фоне возрастных изменений доминируют клинические проявления эстрогендефицитного состояния, обусловленного возрастным снижением, а затем и прекращением функции
яичников. Познание процессов, происходящих в организме женщин в климактерическом периоде, позволяет рано начать профилактические мероприятия, направленные на предотвращение болезней старости и улучшение
качества жизни стареющих людей, а также снижать инвалидизацию, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеопорозом, деменцией, нарушениями мочеиспускания.
Климактерический период – это физиологический переходный период в
жизни женщины, или своеобразная ступень жизни, занимающая период
времени между репродуктивной фазой и старостью. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается со снижения и
прекращения фертильности, а затем и гормональной функции яичников.
Фазы климактерия:
– менопазуальный переход – период времени от 40–45 лет до менопаузы,
занимает около 10 лет;
– менопауза – 12 месяцев отсутствия самостоятельных менструаций;
– перименопауза – период непосредственно перед менопаузой, длится
около двух лет;
– постменопауза – период после наступления менопаузы.
Глава 11. Принципы заместительной гормональной…
105
Универсальной гормональной характеристикой постменопаузы является
повышение уровня гонадотропинов и дефицит эстрогенов. Эти изменения
возникают в перименопаузе. Эстрогеновые рецепторы находятся в матке,
молочных железах, уретре, мочевом пузыре, клетках влагалища и мышц тазового дна, клетках мозга, сердца, артерий.
Климактерический синдром (КС) – наличие симптомов в климактерическом периоде, характеризующихся вазомоторными, эмоциональновегетативными, обменными нарушениями, частота КС составляет в популяции от 26 % до 48 %.
Клинические проявления климактерического синдрома
1 группа – вазомоторные и эмоционально-психические расстройства
(приливы, чувство жара, повышенная потливость, головная боль, раздражительность, депрессия).
2 группа – урогенитальные нарушения (сухость во влагалище, уретральный синдром).
3 группа – поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечнососудистые заболевания).
По степени тяжести климактерического синдрома выделяют следующее.
Легкая форма – число приливов до 10 в сутки при ненарушенном общем
состоянии, сохраненной работоспособности.
КС средней степени – число приливов от 10 до 20 в сутки, ухудшение
общего состояния, снижение работоспособности.
Тяжелая форма – приливов более 20 в сутки, почти полная утрата трудоспособности.
Урогенитальные расстройства возникают через 2–5 лет постменопаузы у
30–40 % женщин. На фоне дефицита эстрогенов снижается содержание гликогена в клетках влагалищного эпителия, уменьшается количество лактобацилл, присоединяется инфекция, развивается стойкий атрофический кольпит. Атрофические изменения в уретре ведут к развитию уретрального
синдрома.
Поздние обменные нарушения развиваются в основном в виде остеопороза – разряжения и снижения плотности костной ткани, происходит
уменьшение количества костного вещества в единице объема. По данным
ВОЗ, у 30–50 % людей старше 50 лет выявляются остеопоротические изменения.
Справиться с климактерическим синдромом и значительно облегчить состояние помогает заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Она же достаточно эффективно применяется для профилактики и лечения различных
проблем со здоровьем, возникающих в этот период. Но заместительная гормональная терапия – это не панацея. Как и любое другое лечение, она назначается только в случае необходимости с учетом противопоказаний и обязательно после проведенного обследования. Поэтому, если женщину в
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
106
возрасте 40–45 лет что-то беспокоит, появляются ощущения, которых раньше не было, ей нужно обязательно обратиться к гинекологу. Самодеятельность в данном случае нежелательна: только врач может назначить лечение
и подобрать подходящие препараты. Это могут быть негормональные способы лечения: фитопрепараты, гомеопатия, пищевые добавки. Они неплохо
помогают на первом этапе, но малоэффективны при тяжелых климактерических симптомах. В этой ситуации рекомендуется заместительная гормональная терапия.
Современные средства делятся на две большие группы: гормональные
препараты и лекарства растительного происхождения. В состав гормональных средств входят химические вещества, являющиеся аналогами женских
половых гормонов. Они восстанавливают эндокринный дисбаланс, который
постепенно развивается в 45–50 лет. Их используют как для профилактики,
так и при появлении первых вегетативных симптомов (приливы, потливость,
сердцебиения), урогенитальных расстройств, остеопороза, нарушений работы сердца. Фитопрепараты избавляют от таких неприятных симптомов климакса, как приливы, нарушение сна, головные боли, частая смена настроения, повышенная потливость, но не способны защитить от возрастных
изменений в сердечно-сосудистой системе, опорно-двигательном аппарате,
нижних отделах мочевыводящих путей, коже и нервной системе.
Сегодня существует огромное количество гормональных препаратов. Все
они делятся на две большие группы. Первая – это препараты, содержащие
только эстрогены. Их можно рекомендовать лишь женщинам, у которых
удалена матка. В остальных случаях назначаются препараты другой группы,
которые включают в себя два женских половых гормона – эстроген и прогестерон. Прогестерон в составе комбинированных препаратов назначается
только для защиты эндометрия, но не молочной железы.
Все гормональные препараты выпускаются в разных формах: таблетки,
пластыри, гели, растворы для инъекций, вагинальные средства, внутриматочные системы. Это позволяет индивидуально подобрать нужное лечение.
Эффективность всех гормональных препаратов примерно одинакова независимо от их формы выпуска.
Также индивидуально нужно подходить к выбору оптимального режима
заместительной гормональной терапии. В перименопаузе рекомендуется
циклический режим заместительной гормонотерапии. Применяемые в этот
период препараты содержат те же компоненты, которые вырабатывают яичники женщин репродуктивного возраста, имитируя регулярный менструальный цикл, на фоне их приема, как правило, бывают «критические» дни.
Женщинам в постменопаузе, т. е. при отсутствии менструации в течение более одного года, следует придерживаться непрерывного режима приема ЗГТ.
Им рекомендуются препараты, которые содержат в одной таблетке оба женских половых гормона и не вызывают менструаций.
Глава 11. Принципы заместительной гормональной…
107
Заместительная гормональная терапия, действительно, самый простой
способ легко пережить климакс. Назначаются препараты, которые нормализуют гормональный фон и устраняют все неприятные возрастные ощущения. Сейчас таких лекарств очень много, и каждой женщине реально подобрать то, что нужно. Это относится и к курильщицам. Но здесь есть один
нюанс. Курящим женщинам, при нарушении функций печени, при желчнокаменной болезни, анемии и патологии свертывающей системы крови предпочтительно назначать эстрогены не в таблетках, а трансдермально (через
кожу), когда гормоны сразу попадают в кровь и далее в органы, минуя процессы метаболизации в печени. Женщинам, страдающим мигренями, тоже
нужно избегать приема таблеток. В этой ситуации также нужно отдать
предпочтение раздельному введению гормональных компонентов (например, пластырь или гель в сочетании с гестагенами).
За последние 2–3 года кардинально пересмотрены подходы в отношении
гормональной терапии. В большей степени это связано с американским исследованием «Инициатива во имя здоровья женщины» (WHI), проведенным
несколько лет назад, в результате которого выявлено негативное влияние
гормонов на молочные железы и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Но
Всемирная Ассоциация по Менопаузе утверждает: нельзя данные американского исследования напрямую переносить на европейских женщин. Есть ряд
нюансов, которые подтверждают этот факт. Например, американки принимали препараты, включающие гормоны животного происхождения (в частности, коньюгированные эстрогены). В европейских препаратах содержатся
исключительно натуральные эстрогены, которые аналогичны женским эстрогенам. Эти две составляющие значительно отличаются друг от друга, поэтому они имеют свои различия. Это только один из пунктов, опровергающих безусловность исследования.
На сегодняшний день абсолютно доказана безопасность приема ЗГТ,
препаратов, содержащих натуральные половые гормоны, в течение
5–7 лет, если ЗГТ впервые назначается женщине не старше 60 лет, у которой длительность менопаузы не превышает 10 лет.
Противопоказания к проведению ЗГТ
Опухоли матки, яичников, молочных желез
Маточные кровотечения неясного генеза
Острый тромбофлебит
Почечная и печеночная недостаточность
Тяжелые формы сахарного диабета
При имеющихся показаниях (сохранении патологическиой симптоматики) для продолжения лечения свыше этого срока обязательно должны быть
постоянный контроль и регулярное обследование.
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
108
Перед назначением ЗГТ необходимо пройти обследование, которое
включает следующее.
УЗИ органов малого таза влагалищным датчиком
УЗИ щитовидной железы и органов брюшной полости (при наличии
показаний)
Маммография
Цитологические мазки с шейки матки
Биохимия крови + липидный профиль
Гемостазиограмма или коагулограмма
Денситометрия (по показаниям)
Гормональный профиль
Измерение артериального давления
Консультация терапевта (по показаниям)
Обязательно учитываются сопутствующие и перенесенные заболевания
Благодаря тому, что каждой пациентке терапия назначается строго индивидуально, список противопоказаний оказывается не таким уж большим. Что
касается побочных эффектов, то они возможны, но не обязательны.
Вегетативные нарушения в виде приливов, потливости, смены настроения, сердцебиения и нарушения сна заметно снижаются уже в первую неделю начала лечения любым из препаратов заместительной гормонотерапии.
Но для того, чтобы кости, сердце, мозг и сосуды оставались здоровыми как
можно дольше, требуется более длительное время. Так что, если вы решились на заместительную терапию гормонами, наберитесь терпения, при этом
посещение гинеколога-эндокринолога для контроля и возможной коррекции лечения – не реже 1 раза в год.
Как и перед любой другой терапией, есть несколько подготовительных
моментов. Например, избыточный вес, а именно выраженное ожирение, является противопоказанием к терапии. Поэтому предварительно нужно провести корригирующую диетотерапию, снизить вес до приемлемого уровня, а
затем начать основное лечение. Повышенное артериальное давление тоже
является относительным противопоказанием, в таких случаях сначала проводится курс гипотензивной терапии.
Решение о длительности приема ЗГТ принимается сугубо индивидуально,
после консультации с врачом. Но если лечение было назначено в пременопаузе
(при сохраненном ритме менструаций), то лучше принимать препараты вплоть
до наступления менопаузы. Определить ее достаточно сложно, ведь на фоне
приема таблеток сохраняется нормальный менструальный цикл, месячные приходят регулярно. Поэтому нужно ориентироваться на возраст женщины. Среднестатистический показатель возраста менопаузы в России составляет 50–
52 года. Поэтому заместительную гормональную терапию рекомендуется получать хотя бы до этого возраста.
Глава 11. Принципы заместительной гормональной…
109
Когда индивидуально подобраны режим, препарат и дозировка, риск побочных явлений практически отсутствует. В любом случае последнее слово
остается за женщиной, окончательное решение всегда за ней.
Отсутствие эффекта от ЗГТ может быть обусловлено несколькими причинами. Может быть, было назначено лекарство, не подходящее именно
вам. Может быть, дело в другом, например, в лишнем весе.
При выраженном ожирении врачи рекомендуют своим пациенткам сначала похудеть и только потом назначают ЗГТ. В противном случае дозы
препаратов должны быть не обычными, а удвоенными или даже утроенными. Это небезопасно для организма, специалисты всегда стараются обойтись
минимальными дозировками. Поэтому нормализация веса – это одно из
главных условий эффективности ЗГТ.
Главное в лечении – это систематическое наблюдение у врача и периодические обследования. Нужно убедиться, что организм хорошо воспринимает
терапию и нет побочных эффектов. И, конечно, очень важно, чтобы терапию
назначал специалист гинеколог-эндокринолог.
110
ОСНОВЫ ГЕРОНТОЛОГИИ
Г л а в а 12
АНЕМИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Интегральным показателем эффективного развития медицинской помощи населению планеты является прогрессирующее увеличение продолжительности жизни, которая в настоящее время в мире составляет в среднем
64 года с колебаниями от 56 (в отдельных странах Африки и Азии) до 80 лет
(в Японии). Если этот показатель в середине ХХ века не достигал 50 лет, то
к 2025 году он, согласно научно-статистическому прогнозу, увеличится до
73 лет [3, 5]. Одной из основных задач ВОЗ считает сохранение здоровья и
повышение качества жизни пожилых людей (старше 60 лет), а также изучение у них наиболее распространенных заболеваний с целью своевременного
лечения и профилактики.
Заболеваемость в пожилом и старческом возрасте характеризуется полиморбидностью, т.е. накоплением заболеваний, среди которых весьма значимое место занимает анемия. Среди лиц пожилого и старческого возраста
анемия (АН) является наиболее распространенным гематологическим синдромом и встречается, по данным различных авторов, у 10–25 % больных
этой возрастной группы. Часто анемия у пожилых является не самостоятельной нозологической формой, а следствием хронических заболеваний
воспалительного, опухолевого, эндокринного характера, т.е. анемией при
хронических заболеваниях (АХЗ). Распространенность анемии в пожилом и
старческом возрасте варьирует от 2,9 до 61 % у мужчин и от 3,3 до 41 % у
женщин [1, 8, 11], в то время как в молодом и зрелом возрасте она чаще выявляется у женщин. У госпитализированных пожилых больных ее частота
достигает 36–80 % (у амбулаторных больных – 5–14 %). С возрастом этот
показатель достоверно возрастает: от 25 % у 65–74-летних, до 43 % – в старческом возрасте [11, 13]. Конкурирующими заболеваниями, вызывающими
развитие анемии, являются [8] хронические заболевания почек и печени
(22 % из всей группы анемий), легочные процессы и поражение желудочнокишечного тракта (ЖКТ; по 19–18 %), эндокринные заболевания (16 %),
злокачественные новообразования, геморрой и ревматоидный артрит
(по 6–5 %). У половины больных имеется сочетание болезней. Собственно
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]